病案質(zhì)控流程管理制度

病案質(zhì)控流程管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，保障患者合法權(quán)益，特制定本病案質(zhì)控流程管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及與病案管理相關(guān)的所有部門和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范，確保病案質(zhì)量符合要求。2.全員參與原則：病案質(zhì)量涉及醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參與病案質(zhì)量管理工作。3.全程監(jiān)控原則：對病案形成的全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以解決。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化病案質(zhì)控流程和方法，提高病案質(zhì)量。二、病案質(zhì)控組織架構(gòu)及職責(zé)（一）病案質(zhì)量管理委員會1.組成由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、護(hù)理部主任、病案室負(fù)責(zé)人等組成。2.職責(zé)制定和修訂病案質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。定期召開會議，研究解決病案質(zhì)量管理中的重大問題。對醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行全面評估和指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見和建議。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保病案質(zhì)量管理工作順利開展。（二）醫(yī)務(wù)部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施病案質(zhì)量管理工作，制定具體的工作計劃和措施。定期對各臨床科室的病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。協(xié)調(diào)解決病案質(zhì)量管理過程中涉及的醫(yī)療糾紛和投訴，組織相關(guān)專家進(jìn)行病案分析和鑒定。負(fù)責(zé)與上級衛(wèi)生行政部門和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行溝通與交流。（三）臨床科室1.科室主任職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量管理工作的組織和領(lǐng)導(dǎo)，確保本科室醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照病案書寫規(guī)范和要求書寫病案。定期對本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加病案質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高病案書寫質(zhì)量。2.管床醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)所管患者病案的書寫、整理和歸檔工作，確保病案內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。嚴(yán)格按照病案書寫規(guī)范和要求記錄患者的病情變化、診療過程、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，不得隨意涂改、偽造病案。及時將完成的病案提交給科室病案質(zhì)控員進(jìn)行初步審核。3.科室病案質(zhì)控員職責(zé)負(fù)責(zé)本科室病案的收集、整理和初步審核工作，對每份病案進(jìn)行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給管床醫(yī)師進(jìn)行修改。定期對本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計分析，向科室主任匯報本科室病案質(zhì)量情況。協(xié)助科室主任組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加病案質(zhì)量管理相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。（四）病案室1.職責(zé)負(fù)責(zé)全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、借閱等工作。制定病案室工作制度和流程，確保病案管理工作規(guī)范、有序進(jìn)行。對歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對存在的問題及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計分析工作，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。做好病案的安全保密工作，防止病案信息泄露。三、病案書寫規(guī)范（一）基本要求1.病案應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。2.病案內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和診療規(guī)范。3.病案首頁應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和要求填寫，項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確。4.病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化、診療過程和醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等。（二）住院病案書寫內(nèi)容及要求1.入院記錄患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、民族、籍貫、出生地、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者等。主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等?；橛?、家族史：婚姻狀況、生育情況、家族中有關(guān)疾病的病史等。體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，包括生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r：根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。初步診斷：包括疾病的名稱、部位、分型、分期等。書寫醫(yī)師簽名及日期。2.病程記錄首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫頻率根據(jù)病情和診療需要確定，一般每天至少記錄1次，病情變化隨時記錄。上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。會診記錄：申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。普通會診應(yīng)在會診發(fā)出后48小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入注意事項(xiàng)等。出院記錄：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（三）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。3.術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。四、病案質(zhì)控流程（一）運(yùn)行病歷質(zhì)控1.科室病案質(zhì)控員每日對本科室在院患者的運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷的書寫格式、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時性等方面。2.檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給管床醫(yī)師，管床醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行修改，并將修改情況反饋給科室病案質(zhì)控員。3.科室主任每周至少對本科室的運(yùn)行病歷進(jìn)行一次抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，并對整改情況進(jìn)行跟蹤檢查。（二）出院病歷質(zhì)控1.管床醫(yī)師在患者出院后7個工作日內(nèi)將完成的出院病歷提交給科室病案質(zhì)控員進(jìn)行初步審核。2.科室病案質(zhì)控員對出院病歷進(jìn)行全面審核，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、邏輯性等方面。審核合格后，在病歷首頁加蓋“科室病案質(zhì)控合格章”，并提交給病案室。3.病案室收到科室提交的出院病歷后，對病歷進(jìn)行再次審核。審核內(nèi)容包括病歷的裝訂順序、頁碼編號、病案首頁填寫等方面。審核合格后，將病歷歸檔保存。4.對審核不合格的出院病歷，病案室應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，科室應(yīng)在接到反饋后3個工作日內(nèi)進(jìn)行修改，修改合格后重新提交給病案室審核。（三）終末病歷質(zhì)控1.醫(yī)務(wù)部門定期組織對已歸檔的終末病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查比例不低于歸檔病歷總數(shù)的10%。2.終末病歷質(zhì)控采用隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行，檢查內(nèi)容包括病歷的書寫質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技檢查報告等方面。3.對終末病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，并下達(dá)《病案質(zhì)量整改通知書》，要求科室在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行整改。4.科室應(yīng)針對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高病案書寫質(zhì)量。（四）病歷缺陷追蹤與整改1.建立病歷缺陷追蹤臺賬，對病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題所在科室、病歷號、問題內(nèi)容、整改責(zé)任人、整改期限等。2.醫(yī)務(wù)部門定期對病歷缺陷追蹤臺賬進(jìn)行檢查，跟蹤整改落實(shí)情況。對未按時完成整改的科室和個人進(jìn)行督促和提醒。3.科室應(yīng)將病歷質(zhì)量整改情況納入科室績效考核內(nèi)容，對病歷質(zhì)量高、整改落實(shí)到位的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵；對病歷質(zhì)量差、整改不力的科室和個人進(jìn)行批評和處罰。五、病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（一）甲級病案標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時，無錯別字、無涂改、無缺項(xiàng)。2.病案首頁填寫規(guī)范、準(zhǔn)確，各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整、真實(shí)。3.病程記錄及時、準(zhǔn)確，能夠反映患者的病情變化、診療過程和醫(yī)囑執(zhí)行情況。4.手術(shù)相關(guān)記錄完整、規(guī)范，手術(shù)同意書簽署率100%。5.輔助檢查報告齊全、規(guī)范，與病歷內(nèi)容相符。6.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄準(zhǔn)確，無漏記、錯記現(xiàn)象。7.護(hù)理記錄及時、準(zhǔn)確，能夠反映患者的護(hù)理情況。8.病歷裝訂整齊、規(guī)范，頁碼編號正確。（二）乙級病案標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫基本規(guī)范，內(nèi)容基本完整、準(zhǔn)確、及時，存在少量錯別字、涂改或缺項(xiàng)。2.病案首頁填寫基本規(guī)范，部分?jǐn)?shù)據(jù)存在不準(zhǔn)確或不完整情況。3.病程記錄基本能夠反映患者的病情變化，但存在個別記錄不及時或不準(zhǔn)確的情況。4.手術(shù)相關(guān)記錄基本完整、規(guī)范，但手術(shù)同意書簽署存在個別遺漏。5.輔助檢查報告基本齊全、規(guī)范，但存在個別報告與病歷內(nèi)容不符的情況。6.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄基本準(zhǔn)確，存在少量漏記或錯記現(xiàn)象。7.護(hù)理記錄基本及時、準(zhǔn)確，但存在個別記錄不完整的情況。8.病歷裝訂基本整齊、規(guī)范，頁碼編號基本正確。（三）丙級病案標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫存在較多不規(guī)范問題，內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確、不及時，錯別字、涂改較多，缺項(xiàng)較多。2.病案首頁填寫不規(guī)范，數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不完整，存在嚴(yán)重錯誤。3.病程記錄不能及時、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化，存在較多漏記、錯記現(xiàn)象。4.手術(shù)相關(guān)記錄不完整、不規(guī)范，手術(shù)同意書簽署存在較多遺漏。5.輔助檢查報告不齊全、不規(guī)范，與病歷內(nèi)容存在較多不符情況。6.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄不準(zhǔn)確，存在較多漏記、錯記現(xiàn)象。7.護(hù)理記錄不及時、不準(zhǔn)確，存在較多記錄不完整的情況。8.病歷裝訂不整齊、不規(guī)范，頁碼編號錯誤較多。（四）丁級病案標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫存在嚴(yán)重不規(guī)范問題，內(nèi)容虛假、偽造，無法反映患者的真實(shí)病情和診療過程。2.病案首頁填寫錯誤嚴(yán)重，數(shù)據(jù)完全不準(zhǔn)確、不完整。3.病程記錄混亂，不能反映患者的病情變化，存在大量漏記、錯記現(xiàn)象。4.手術(shù)相關(guān)記錄缺失、錯誤嚴(yán)重，手術(shù)同意書未簽署。5.輔助檢查報告缺失、錯誤嚴(yán)重，與病歷內(nèi)容完全不符。6.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄混亂，存在大量漏記、錯記現(xiàn)象。7.護(hù)理記錄混亂，不能反映患者的護(hù)理情況，存在大量記錄不完整的情況。8.病歷裝訂嚴(yán)重不整齊、不規(guī)范，頁碼編號錯誤嚴(yán)重。六、獎懲措施（一）獎勵1.對病案質(zhì)量高、連續(xù)多年甲級病案率達(dá)到95%以上的科室，醫(yī)院給予表彰和獎勵，獎勵金額根據(jù)科室實(shí)際情況確定。2.對在病案質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的個人，如病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查成績優(yōu)秀等，醫(yī)院給予表彰和獎勵，獎勵金額根據(jù)個人實(shí)際情況確定。3.對提出病案質(zhì)量管理合理化建議并被醫(yī)院采納，有效提高病案質(zhì)量的個人或科室，醫(yī)院給予表彰和獎勵，獎勵金額根據(jù)建議的實(shí)際效果確定。（二）處罰1.對甲級病案率低于80%的科室，醫(yī)院給予通報批評，并要求科室進(jìn)行整改。整改期間，科室不得參加醫(yī)院的評優(yōu)評先活動。2.對乙級病案率超過20%的科室，醫(yī)院給予警告處分，并對科室主任進(jìn)行誡勉談話?？剖覒?yīng)制定詳細(xì)的整改措施，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高病案質(zhì)量。3.對丙級病案率超過10%的科室，醫(yī)院給予嚴(yán)重警告處分，并對科室主任進(jìn)行降職或免職處理?？剖覒?yīng)進(jìn)行全