室性心律失常診療規(guī)范

室性心律失常

【定義】

室性心律失常臨床可表現(xiàn)為胸悶心悸、頭暈乏力、甚則暈厥。中醫(yī)屬于“心悸”“怔

忡”及“結(jié)代脈”范疇。

【診斷標準】

（一）中醫(yī)診斷標準：

1.自覺心搏異常，或快速或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，

神情緊張，心慌不安。

2.伴有胸悶不適、心煩寐差、顫抖乏力、頭暈等癥，中老年患者，可伴有心胸疼痛，

甚則喘促、汗出肢冷，或見暈厥。

3.可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、遲等脈象。

4.常見情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、飲酒等誘發(fā)因素。

5.血常規(guī)、血沉、抗“0”、心、T”及心電圖、X線胸部攝片、測血壓等檢查，有助明確

診斷。

（二）西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.心電圖：

QRS波峰提前出現(xiàn)，其前無P波。

QRS波峰增寬至0.12秒以上，并有顯著畸形，T波與主波方向相反；

代償完全；

2.Lown*s分級

0級：無早搏

I級：偶發(fā)＜30次/小時，或V5次/分

II級：頻發(fā)＞30次/小時，或＞5次/分

III級：多源多形

IV級A：成對室早，反復(fù)出現(xiàn)

B：成串室早〔＞3個室早），反復(fù)出現(xiàn)。

V級：RonT

3.CAST應(yīng)用的Bigger's分類：

良性：約占30%,主要以室早為主，無器質(zhì)性心臟病，心性淬死的危險性最低。

可能惡性：約占65%,以室早及非持續(xù)性室速為主，心臟病程度為輕中度，心臟碎死的危

險性中度，而心律失常不引起血液動力學(xué)改變。

惡性：占5%,以持續(xù)性室速或室顫為主，常發(fā)生在重度心臟病患者，有明顯血液動力

學(xué)改變，心性猝死的危險性最高。

【辨證分型】

本病病位在心，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病機為本虛標實證，即氣、血、陰、

陽不足之虛與痰、濕、瘀之實證。

（-）心虛氣滯證

心悸不安，常因精神抑郁而發(fā)，善嘆息，氣短自汗，少寐多夢，舌淡苔薄白，脈細弦而

結(jié)代“

（二）氣虛血滯證

心悸怔忡，頭暈乏力，失眠健忘，氣短易汗，胸悶或痛，舌有紫氣，脈弱或細澀而結(jié)代。

（三）陽虛水氣凌心證

心悸怔忡，胸悶氣喘，咳吐泡沫痰液，畏寒肢冷，面浮足腫，苔白滑，脈細而結(jié)代。

【治療方案】

（一）治療原則

1.減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.防治心性猝死，減少總死亡率。

（二）辨證施治

1.辨證論治

（1）心虛氣滯證：

治法：養(yǎng)血調(diào)肝，宇心安神

方藥：當(dāng)歸15g,杭白芍12g,丹皮10g,柴胡10g,辰茯苓12g,炙甘草10g,龍齒15g

先煎。靈磁石15g先煎。

（2）氣虛血滯證

治法：益氣通陽行血

黃英20g,黨參20g,丹參20g,太子參20g,苦參20g,甘松20g,炙甘草10g,生山

楂Ibgo

（3）陽虛水氣凌心iE

治法：溫陽化氣行水

方藥：黃芭20g,桂枝12g,制附子10g先煎，茯苓10g,白術(shù)12g,龍骨15g,牡蠣15g

先煎，苦參20g,炙甘草6g。

上述心虛氣滯、氣虛血滯證型二方均已制成院內(nèi)制劑，分別為養(yǎng)心I號、養(yǎng)心II號。

每瓶250nli裝，含兩劑。服法：每天二次，每次60ml。1月為一療程。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，良性室性早搏以心虛氣滯型為多見，而可能惡性及惡性者則以氣虛血滯型和

陽虛水氣凌心型為多見，故養(yǎng)心I號、養(yǎng)心II號分別用以治療良性、可能惡性及惡性室性

心律失常。如遇特殊情況，則可變通用藥。

2.中成藥及針劑

（1）黃連素：延長有效不應(yīng)期，打斷折返環(huán)，提高室顫閾值。常用劑量：0.5g,3次

/日，適宜各型配合應(yīng)用，

（2）寧心寶膠囊：含冬蟲夏草菌，能補益心氣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為可營養(yǎng)心肌細胞，減輕

氧耗，延長有效不應(yīng)期。常用劑量：3—5粒,，3次/日。

（3）天保寧片：含銀杏黃酮、銀杏內(nèi)脂，擴冠，減輕氧耗，改善心腦血管血液循環(huán)，

抗氧自由基，可選擇應(yīng)用，劑量：80me,3次/日。

（4）川芳嗪注射液：活血化瘀，有抗血小板聚集，擴張小動脈作用。40—80mg用5%

GS250—500ml稀釋后靜滴，0次/口?？蛇x用。

（5）生脈注射液：益氣養(yǎng)陰。20-40ml用5%GS250-500ml稀釋后靜滴，1次/日。

可選

（三）西醫(yī)治療

1.病因治療：包括鎮(zhèn)靜、糾正電解質(zhì)紊亂、針對基礎(chǔ)疾病治療等。

2.常用的抗心律失常藥物：利多卡因、慢心律、心律平、莫雷西嗪、乙胺碘吠曲、B

受體阻滯劑等

3.用于室速/室顫遠期防治的有效藥物：B受體阻滯劑、乙胺碘吠酮。

4.逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的治療:ACEI、ARB、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑。

5.非藥物治療方法：電復(fù)律、射頻消融、ICD置入、手術(shù)等。

【診療策略選擇】

（-）診療流程

患者就診時，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)作時間、發(fā)作頻率、體征、病史、心電圖、動態(tài)心電圖、

心臟超聲等檢查，進行評估：1、區(qū)分單純性室早、非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速、多形性室

速。2、癥狀是否嚴重影響生活。3、明確是否有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，特別是否有心肌缺血依

據(jù)。4、評估心功能狀態(tài)，包括心臟大小、LVEF、心力衰竭程度等。5、有否血流動力學(xué)的改

變。根據(jù)上述評估予以施治。圖示如下：

患者就診

I根據(jù)心電圖、動態(tài)心電圖

區(qū)分單純性空早、非持續(xù)性空速、持續(xù)性空速、多形性室速等

I根據(jù)癥狀、發(fā)作時間、頻率、體征、病史、心超等

進行危險評估

癥狀是否影響明確有否評價有否

生活質(zhì)量實質(zhì)性心胴心動能狀態(tài)血流動力學(xué)改變

病基礎(chǔ)包括心臟大小

特別足否有LVEI：、心衰程度等

心肌缺血依據(jù)

根據(jù)上述評價結(jié)果分別予以施治及預(yù)后判斷

（二）西醫(yī)用藥特點

至今室性心律失常尚無有效的防治措施，也無理想的藥物。治療上首先從治療病因著手,

如病因不能消除，延緩心機重構(gòu)也是室性心律失常重要的防治措施，因此在室性心律失常治

療中啟用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACE【、ARB、醛固酮拮抗劑），但其效果還有待循證

醫(yī)學(xué)證明。至于抗心律失常藥物：I類藥物不能用于室性心律失常的遠期防治，適用于無器

質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)或非缺血性心臟病，需要抗心律失常干預(yù)治療的患者。I【類藥物，8受體阻

滯劑可用于遠期防治，減少猝死發(fā)生，在防治室速/室顫中作為常規(guī)用藥。HI類藥物，僅胺

碘酮提示降低心律失常死亡，但對總體死亡率影響不大，應(yīng)作為缺血性心臟病、心力衰竭、

有血流動力學(xué)的改變患者首選的抗心律失常藥物，一股月于二級預(yù)防，它在防治猝死的遠期

效果上不及ICD,不能植入ICD者，它可作為代替治療。

（三）中醫(yī)治療特色

中醫(yī)中藥治療室性心律失常進行了有益的探索，綜合各家，室性心律失常分虛實兩大類,

即氣、血、陰、陽不足之虛與痰、濕瘀之實證。就1980-至今的報道來看，文獻把室性心律

失常分為氣陰兩虛型、氣滯血瘀型、陰陽失調(diào)型、痰熱型、肝郁氣滯型、濕熱內(nèi)蘊型、血虛

心神失養(yǎng)型、氣虛血瘀型、心虛膽怯型、陰虛火旺型、心脾兩虛型、痰濕阻遏夾瘀型、脾腎

陽虛型等多種證型，根據(jù)上述證型辨證論治有效率83.02%-95.38%,且癥狀緩解較西藥明顯，

可見中藥治療室性心律失常確有療效。

在長期臨床過程中，參考室性心律失常的Bigger's分類，我們發(fā)現(xiàn)良性室性心律失常

大多屬心虛氣滯型，可能惡性以氣滯血瘀者多見，針對前者我們自制了以養(yǎng)血調(diào)肝、寧心安

神為主要功效的養(yǎng)心I號，針對后者自制了有益氣通陽行血之功效的養(yǎng)心H