護理電子病歷管理辦法

護理電子病歷管理辦法總則目的與依據(jù)為規(guī)范護理電子病歷管理，提高護理工作質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士條例》等相關(guān)法律法規(guī)及《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合護理工作實際，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)護理電子病歷的管理。護理電子病歷是指護士在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的重要組成部分。管理原則護理電子病歷管理應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、安全的原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強護理電子病歷管理，建立健全管理制度，保障護理電子病歷的質(zhì)量和安全。護理電子病歷的建立系統(tǒng)要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備完善的信息系統(tǒng)，以支持護理電子病歷的建立、存儲、傳輸和使用。信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，具備數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)備份、訪問控制等功能，確保護理電子病歷的安全性和可靠性。人員培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對護士進行護理電子病歷系統(tǒng)的使用培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)的操作流程和功能，掌握護理電子病歷的書寫規(guī)范和要求。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括法律法規(guī)、職業(yè)道德、病歷書寫規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等方面。病歷內(nèi)容護理電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者基本信息、護理評估、護理計劃、護理措施、護理記錄、健康教育等。護理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性和動態(tài)性。護理評估應(yīng)當(dāng)全面、系統(tǒng)，包括患者的生理、心理、社會等方面的情況。護理計劃應(yīng)當(dāng)根據(jù)護理評估結(jié)果制定，具有針對性和可操作性。護理措施應(yīng)當(dāng)具體、明確，便于執(zhí)行和評價。健康教育應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情和需求，提供個性化的健康指導(dǎo)。書寫規(guī)范護士應(yīng)當(dāng)按照護理病歷書寫規(guī)范和要求，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時地書寫護理電子病歷。護理電子病歷應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的模板和格式，避免隨意更改。護理記錄應(yīng)當(dāng)按照時間順序進行書寫，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與實際護理工作相符。護士在書寫護理電子病歷過程中，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對患者信息，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性。護理電子病歷的使用權(quán)限管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護理電子病歷訪問權(quán)限管理制度，明確不同人員的訪問權(quán)限。只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和使用護理電子病歷。護士應(yīng)當(dāng)妥善保管自己的賬號和密碼，不得隨意泄露。數(shù)據(jù)共享醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)推進護理電子病歷的信息共享，實現(xiàn)與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。在保障患者隱私和信息安全的前提下，不同醫(yī)療機構(gòu)之間可以共享護理電子病歷信息，為患者提供連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。質(zhì)量控制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護理電子病歷質(zhì)量控制體系，定期對護理電子病歷的質(zhì)量進行檢查和評價。質(zhì)量控制內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等方面。對存在問題的護理電子病歷，應(yīng)當(dāng)及時進行整改。統(tǒng)計分析醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用護理電子病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為護理管理決策提供依據(jù)。統(tǒng)計分析內(nèi)容包括護理工作量、護理質(zhì)量指標(biāo)、護理不良事件等方面。通過統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，及時采取改進措施，提高護理工作質(zhì)量和效率。護理電子病歷的存儲與安全存儲要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對護理電子病歷進行存儲和管理。護理電子病歷應(yīng)當(dāng)存儲在符合國家信息安全等級保護要求的信息系統(tǒng)中，定期進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。安全管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強護理電子病歷的安全管理，采取必要的安全技術(shù)措施，保障護理電子病歷的保密性、完整性和可用性。安全技術(shù)措施包括身份認(rèn)證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密、防火墻等。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對可能出現(xiàn)的信息安全事件，確保護理電子病歷的安全。隱私保護醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護患者的隱私，不得泄露患者的護理電子病歷信息。在使用和共享護理電子病歷信息時，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，確?；颊叩暮戏?quán)益得到保障。護理電子病歷的封存與啟封封存條件發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下，對護理電子病歷進行封存。封存的護理電子病歷可以是紙質(zhì)形式，也可以是電子數(shù)據(jù)形式。封存程序封存護理電子病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定的專人負(fù)責(zé)，在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的護理電子病歷應(yīng)當(dāng)一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。封存的護理電子病歷應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章和醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。啟封程序封存的護理電子病歷需要啟封時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。啟封后的護理電子病歷應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定進行管理和使用。監(jiān)督管理衛(wèi)生行政部門職責(zé)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)護理電子病歷管理工作的監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括護理電子病歷管理制度的建立和執(zhí)行情況、病歷書寫質(zhì)量、信息安全保障等方面。對存在問題的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期整改。醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對護理電子病歷管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全護理電子病歷管理制度，加強對護士的培訓(xùn)和管理，提高護理電子病歷的質(zhì)量和安全水平。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對護理電子病歷管理工作進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。法律責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理：1.未建立護理電子病歷管理制度的；2.未按照規(guī)定對護士進行護理電子病歷系統(tǒng)使用培訓(xùn)的；3.未按照規(guī)定書寫、使用、存儲、管理護理電子病歷的；4.未按照規(guī)定對護理電子病歷進行封存和啟封的；5.違反護理電子病歷安全管理規(guī)定，造成患者信息泄露的。人員責(zé)任護士違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門按照《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理：1.未按照規(guī)定書寫護