小兒生病病例書寫規(guī)范

小兒生病病例書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02兒科病歷的核心內(nèi)容01兒科病歷概述03體格檢查要點04一般情況中體格檢查05兒科病歷書寫注意事項06兒科病歷案例研究兒科病歷概述01定義與特點兒科病歷定義兒科病歷是記錄兒童從出生到青春期生長發(fā)育、疾病診斷和治療過程的文件。兒科病歷特點兒科病歷要求兒科病歷具有年齡依賴性、生長發(fā)育性、病情易變性和自我表達能力差等特點。兒科病歷應(yīng)詳細記錄兒童的基本情況、病史、體格檢查、實驗室檢查、診斷和治療等信息。123兒科病歷的重要性診斷依據(jù)兒科病歷是醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)，可以提供患兒的病情、病史和實驗室檢查等信息。030201治療參考兒科病歷是醫(yī)生制定治療方案的重要參考，醫(yī)生需要根據(jù)患兒的病情和病史選擇合適的治療方法和藥物。醫(yī)學(xué)研究兒科病歷是醫(yī)學(xué)研究的重要資料，通過對大量病歷的分析和研究，可以總結(jié)出兒童生長發(fā)育和疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。古代兒科病歷隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，兒科病歷逐漸規(guī)范化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。現(xiàn)代兒科病歷不僅記錄患兒的病情和病史，還包括體格檢查、實驗室檢查、診斷和治療方案等信息。現(xiàn)代兒科病歷兒科病歷的未來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步和醫(yī)療信息化的推進，兒科病歷將逐漸實現(xiàn)電子化和智能化，為醫(yī)生提供更便捷、全面和準確的患兒信息。早在古代，就有對兒科病歷的記錄和整理，但當時的病歷記錄較為簡單，缺乏系統(tǒng)性和科學(xué)性。兒科病歷的歷史與發(fā)展兒科病歷的核心內(nèi)容02患兒年齡年齡是兒科病歷的重要信息，因為不同年齡段的小兒有不同的生長發(fā)育特點和疾病易感性。01.年齡應(yīng)與患兒實際年齡相符合，對于早產(chǎn)兒應(yīng)特別注明矯正年齡。02.年齡的表述應(yīng)準確到月、周，甚至日，以便于評估患兒的發(fā)育狀況和計算藥物劑量。03.系統(tǒng)回顧（七歲以下可不寫）010203系統(tǒng)回顧包括患兒既往的醫(yī)療史、過敏史、預(yù)防接種史等。對于七歲以下患兒，由于年齡較小，系統(tǒng)回顧可能不太全面，但應(yīng)盡可能記錄已知的重要信息。系統(tǒng)回顧應(yīng)重點關(guān)注與當前疾病相關(guān)的既往病史，如類似癥狀的出現(xiàn)頻率、持續(xù)時間等。個人史包括患兒的出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史等。著重詢問患兒的飲食、睡眠、大小便等生活情況，以及有無異常哭鬧、抽搐等癥狀。三歲以下患兒的個人史尤為重要，因為此階段的小兒生長發(fā)育迅速，對疾病的抵抗力較弱。個人史還應(yīng)包括患兒的預(yù)防接種情況，以評估其免疫狀態(tài)。個人史（三歲以下著重詢問）家族史是指患兒家族成員的患病情況，包括遺傳病、傳染病等。詢問家族史有助于了解患兒是否存在遺傳性疾病的風(fēng)險，以及是否需要進行特定的篩查或預(yù)防措施。家族史應(yīng)詳細記錄患兒父母、兄弟姐妹等直系親屬的健康狀況，以及是否有類似疾病的病史。家族史體格檢查要點03體溫測量工具小兒正常體溫范圍為36-37.5℃，可因年齡、性別、活動等因素而有所差異。體溫正常值范圍體溫異常處理若體溫高于正常范圍，需及時采取物理降溫或藥物降溫措施，并密切觀察體溫變化。常用電子體溫計或耳溫槍，確保準確性和安全性。體溫(T)呼吸(R)呼吸頻率測量通過觀察胸廓起伏或腹部起伏來計數(shù)呼吸次數(shù)，確保準確性。正常呼吸頻率范圍呼吸困難表現(xiàn)不同年齡段的小兒呼吸頻率有所差異，一般新生兒呼吸頻率較快，可達40-60次/分，隨年齡增長逐漸減慢。若出現(xiàn)呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺等呼吸困難表現(xiàn)，需及時就醫(yī)。123脈搏測量通過觸摸動脈搏動來測量脈搏次數(shù)，常用觸摸部位為橈動脈或頸動脈。脈搏(P)正常脈搏范圍小兒脈搏次數(shù)因年齡而異，一般新生兒較快，可達120-140次/分，隨年齡增長逐漸減慢。脈搏異常若脈搏過快、過緩或節(jié)律不齊，可能提示心臟疾病或循環(huán)系統(tǒng)異常，需及時就醫(yī)。體重(W)體重測量使用標準體重秤進行測量，確保準確性。正常體重范圍小兒體重因年齡、性別、遺傳等因素而異，可參考生長發(fā)育曲線圖來評估是否正常。體重異常若體重過輕或過重，可能提示營養(yǎng)不良或肥胖等問題，需及時關(guān)注并調(diào)整飲食和生活方式。血壓(BP，五歲以下可不寫)血壓測量使用適合小兒的血壓計進行測量，注意袖帶大小要合適，測量時保持安靜狀態(tài)。030201正常血壓范圍小兒血壓正常值因年齡而異，可參考相應(yīng)年齡段的血壓標準來判斷。高血壓風(fēng)險若血壓持續(xù)高于正常范圍，可能提示高血壓風(fēng)險，需及時關(guān)注并采取相應(yīng)措施。頭圍測量：使用軟尺圍繞頭部最大橫徑進行測量，注意松緊適中。胸圍測量：使用軟尺圍繞胸部最突出處進行測量，注意保持平靜呼吸狀態(tài)。腹圍測量：使用軟尺圍繞腹部最突出處進行測量，注意保持腹部放松狀態(tài)。身長測量：使用標準身高計或測量床進行測量，注意保持頭部、臀部、足跟三點在同一水平線上。正常范圍與異常：頭圍、胸圍、腹圍和身長等指標需結(jié)合年齡、性別等因素綜合評估，若明顯偏離正常范圍，可能提示生長發(fā)育異常或疾病，需及時就醫(yī)。頭圍、胸圍、腹圍、身長0102030405一般情況中體格檢查04哭鬧不安有些小兒會對醫(yī)生或陌生人產(chǎn)生恐懼，從而拒絕接近或配合檢查。拒絕醫(yī)生接近難以保持體位小兒在檢查時往往難以保持固定的體位，容易扭動或亂動。小兒在生病時常常會因為不適而哭鬧不安，難以配合體格檢查。大部分欠合作/不合作淋巴結(jié)淋巴結(jié)腫大在小兒生病時，淋巴結(jié)可能會出現(xiàn)腫大的情況，需要仔細觸診。淋巴結(jié)壓痛淋巴結(jié)質(zhì)地觸診時，淋巴結(jié)可能會伴有壓痛，這可能與淋巴結(jié)炎等疾病有關(guān)。淋巴結(jié)的質(zhì)地、活動度等也是判斷疾病的重要參考。123頭顱：囟門囟門隆起囟門隆起可能是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，常見于腦膜炎等疾病。囟門凹陷囟門凹陷可能與脫水或營養(yǎng)不良有關(guān)，需要及時補充水分和營養(yǎng)。囟門張力囟門張力過高或過低都可能是異常表現(xiàn)，需要結(jié)合其他癥狀進行判斷。胸部觸診可能有語顫/哭顫語顫是指說話時胸壁產(chǎn)生的震動，哭顫是指哭泣時胸壁產(chǎn)生的震動。這兩種情況在小兒生病時可能會出現(xiàn)異常。語顫/哭顫的定義通過觸診可以感受到語顫/哭顫的強弱和分布情況，有助于判斷病變的部位和性質(zhì)。語顫/哭顫的評估語顫/哭顫增強或減弱都可能是異常表現(xiàn)，可能與肺炎、氣胸等疾病有關(guān)。異常語顫/哭顫的意義心臟相對濁音界是指心臟在叩診時產(chǎn)生的相對濁音區(qū)，是心臟大小的反映。心臟相對濁音界不列表心臟相對濁音界的定義通過叩診可以確定心臟相對濁音界的大小和形狀，從而判斷心臟是否擴大或縮小。心臟相對濁音界的評估心臟相對濁音界擴大或縮小都可能是異常表現(xiàn)，可能與心臟疾病如心肌炎、心包積液等有關(guān)。心臟相對濁音界異常的意義兒科病歷書寫注意事項05是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)，以及分娩過程中的任何異常情況。記錄分娩方式記錄嬰兒期喂養(yǎng)方式，包括母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)。喂養(yǎng)方式01020304包括母親的健康狀況、孕期疾病、藥物使用、孕期營養(yǎng)等。詢問母親孕期情況記錄輔食添加時間、種類和量，以及是否有過敏食物。飲食習(xí)慣出生史和喂養(yǎng)史（三歲以下）生長發(fā)育史評估生長發(fā)育水平包括身高、體重、頭圍等生長指標，以及與同齡兒的比較。描述運動發(fā)育情況記錄坐、爬、站、走等運動發(fā)育的里程碑。言語和智力發(fā)育記錄孩子的語言發(fā)育情況，以及對外界的反應(yīng)和學(xué)習(xí)能力。牙齒生長情況記錄乳牙萌出時間和順序，以及有無齲齒等問題。記錄已接種疫苗種類詳細記錄每種疫苗的接種時間和劑量，以及接種后的反應(yīng)。接種時間和劑量漏種補種情況檢查是否有遺漏的疫苗，并及時安排補種。按照國家計劃免疫程序，記錄孩子已接種的疫苗。預(yù)防接種史記錄孩子以前患過的疾病，特別是需要長期治療的慢性病。患病情況既往史記錄孩子對藥物、食物、環(huán)境等有無過敏情況。過敏史記錄孩子是否做過手術(shù)，以及手術(shù)名稱和時間。手術(shù)史詢問家族中是否有遺傳病，并記錄孩子是否患有相同疾病。家族遺傳病史兒科病歷案例研究06病歷摘要足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.5kg，Apgar評分10分，出生后1分鐘和5分鐘評分均為10分。治療方案抗感染治療，光療，保暖，氧氣吸入，營養(yǎng)支持等。主要診斷新生兒肺炎，高膽紅素血癥。病歷書寫要點詳細記錄新生兒出生情況，包括分娩方式、出生體重、Apgar評分等；對新生兒肺炎和高膽紅素血癥的診斷和治療進行詳細描述。案例一：新生兒病歷書寫01020304案例二：幼兒病歷書寫1歲男孩，因發(fā)熱、咳嗽、流涕3天就診，體溫39℃，呼吸急促。病歷摘要急性上呼吸道感染，支氣管哮喘。詳細記錄幼兒病史和體檢結(jié)果，包括體溫、呼吸等生命體征；對上呼吸道感染和支氣管哮喘的診斷和治療進行詳細描述。主要診斷抗感染治療，霧化吸入，退熱，保持呼吸道通暢等。治療方案01020403病歷書寫要點病歷摘要慢性胃炎，腸系膜淋巴結(jié)炎。主要診斷治療方案8歲女孩，因反復(fù)腹痛、惡心、嘔吐1月就診，腹部有壓痛，無反跳痛。詳細記錄學(xué)齡期兒童的病史和體檢結(jié)果，包括腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間等；對慢性胃炎和腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷和治療進行詳細描述。飲食調(diào)理，抗感染治療，解痙止痛，保護胃黏膜等。案例三：學(xué)齡期兒童病歷書寫