中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題含答案

中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)門(mén)診病歷中，主訴的書(shū)寫(xiě)要求不包括以下哪項(xiàng)？A.簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字B.按癥狀發(fā)生的先后順序排列C.包含癥狀、部位、時(shí)間三要素D.可用病名代替癥狀描述答案：D2.現(xiàn)病史中“起病情況”的記錄重點(diǎn)是？A.患者過(guò)去的健康狀況B.發(fā)病的誘因、時(shí)間、緩急及初始癥狀C.家族中類(lèi)似疾病的發(fā)生情況D.本次就診前的輔助檢查結(jié)果答案：B3.中醫(yī)病歷中，舌脈描述的規(guī)范是？A.僅記錄異常舌脈，正常者可省略B.必須詳細(xì)記錄舌色、舌形、舌苔及脈象的具體特征C.舌脈描述可合并書(shū)寫(xiě)為“舌脈如?！盌.脈象只需記錄主脈，兼脈可忽略答案：B4.住院病歷中，“四診摘要”的核心要求是？A.全面復(fù)制現(xiàn)病史內(nèi)容B.提煉四診中與辨證相關(guān)的關(guān)鍵信息C.重點(diǎn)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.按望、聞、問(wèn)、切順序逐條羅列所有癥狀答案：B5.中醫(yī)診斷的“雙重診斷”指？A.中醫(yī)病名+中醫(yī)證名B.中醫(yī)證名+西醫(yī)病名C.中醫(yī)病名+西醫(yī)病名D.中醫(yī)病名+中醫(yī)證名+西醫(yī)病名答案：D6.既往史的記錄范圍不包括？A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.食物過(guò)敏史D.子女健康狀況答案：D7.門(mén)診病歷中，“處理意見(jiàn)”的內(nèi)容不包括？A.中藥處方（需注明煎服法）B.針灸、推拿等中醫(yī)特色治療C.建議進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目D.患者的個(gè)人生活習(xí)慣指導(dǎo)答案：D（注：生活習(xí)慣指導(dǎo)屬于健康指導(dǎo)，應(yīng)單獨(dú)列出，處理意見(jiàn)側(cè)重治療措施）8.辨證分析的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)是？A.直接引用經(jīng)典原文，無(wú)需結(jié)合患者具體情況B.圍繞病因、病位、病性、病機(jī)進(jìn)行邏輯推導(dǎo)C.重點(diǎn)描述癥狀的嚴(yán)重程度D.僅總結(jié)舌脈特征，不涉及病機(jī)分析答案：B9.中藥處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，錯(cuò)誤的是？A.藥物名稱(chēng)使用規(guī)范別名（如“川軍”代大黃）B.劑量單位統(tǒng)一為“克”（g）C.特殊煎法需在藥名后標(biāo)注（如“先煎”“后下”）D.處方需注明劑數(shù)及每日服用次數(shù)答案：A（注：應(yīng)使用規(guī)范正名，避免地方別名）10.住院病歷中，“首次病程記錄”與“入院記錄”的主要區(qū)別是？A.首次病程記錄無(wú)需包含四診信息B.首次病程記錄需重點(diǎn)分析病情及制定診療計(jì)劃C.入院記錄不包含辨證分析內(nèi)容D.首次病程記錄可省略既往史答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括？A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.使用規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)C.記錄時(shí)間具體到分鐘D.上級(jí)醫(yī)師修改需簽名并注明修改時(shí)間答案：ABCD2.主訴的常見(jiàn)錯(cuò)誤包括？A.僅寫(xiě)“身體不適”等模糊描述B.包含多個(gè)不相關(guān)癥狀（如“咳嗽3天，頭痛2年”）C.遺漏時(shí)間要素（如“胃脘疼痛”）D.用病名代替癥狀（如“診斷為感冒”）答案：ABCD3.現(xiàn)病史需要記錄的內(nèi)容包括？A.發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)（含中藥、西藥及其他治療）B.癥狀的性質(zhì)、程度及演變（如疼痛從隱痛轉(zhuǎn)為刺痛）C.飲食、睡眠、二便等一般情況D.與本病無(wú)關(guān)的其他癥狀答案：ABC（注：D項(xiàng)應(yīng)記錄與本病相關(guān)的癥狀，無(wú)關(guān)癥狀可簡(jiǎn)要提及或省略）4.四診摘要的書(shū)寫(xiě)原則是？A.突出重點(diǎn)，篩選與辨證相關(guān)的信息B.按望、聞、問(wèn)、切順序排列C.避免重復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)容D.包含舌脈的具體描述答案：ACD（注：順序可不嚴(yán)格限定，以邏輯清晰為準(zhǔn)）5.中醫(yī)診斷中，證名的規(guī)范書(shū)寫(xiě)包括？A.病性+病位（如“肝胃不和”）B.病因+病性（如“風(fēng)寒束肺”）C.單一病性（如“氣虛”）D.病勢(shì)+病位（如“脾虛下陷”）答案：ABD（注：證名需體現(xiàn)病機(jī)本質(zhì)，單一病性不能完整反映證型）三、填空題（每空1分，共20分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用______墨水鋼筆或簽字筆，確保字跡清晰，修改時(shí)需______并注明修改時(shí)間。答案：藍(lán)黑或碳素；劃雙線2.主訴是患者就診的主要______或______，及其持續(xù)______。答案：癥狀；體征；時(shí)間3.現(xiàn)病史中“病情演變”需記錄癥狀的______、______及______（如疼痛從間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性）。答案：發(fā)展；變化；程度4.既往史應(yīng)記錄患者過(guò)去的______、______、______及______等。答案：健康狀況；疾病史；手術(shù)史；過(guò)敏史5.四診摘要需提煉______、______、______、______中與辨證相關(guān)的關(guān)鍵信息。答案：望診；聞診；問(wèn)診；切診6.辨證分析應(yīng)圍繞______、______、______、______展開(kāi)，結(jié)合______進(jìn)行邏輯推導(dǎo)。答案：病因；病位；病性；病機(jī)；四診資料7.中藥處方的排列順序一般為_(kāi)_____、______、______、______，特殊煎法藥物需標(biāo)注。答案：君藥；臣藥；佐藥；使藥四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述門(mén)診病歷與住院病歷的核心區(qū)別。答案：門(mén)診病歷側(cè)重記錄本次就診的主要癥狀、診斷、處理意見(jiàn)（如處方、檢查）及健康指導(dǎo)，內(nèi)容簡(jiǎn)明；住院病歷需全面記錄患者的整體健康狀況（包括既往史、個(gè)人史、家族史等），包含詳細(xì)的四診摘要、辨證分析、診療計(jì)劃及上級(jí)醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容系統(tǒng)完整。2.現(xiàn)病史與既往史的記錄范圍有何不同？答案：現(xiàn)病史記錄本次疾病從起病到就診前的全過(guò)程（包括誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過(guò)等）；既往史記錄患者本次疾病發(fā)生前的健康狀況及疾病史（如傳染病、手術(shù)、過(guò)敏等），與本次疾病無(wú)直接關(guān)聯(lián)但可能影響當(dāng)前病情的信息。3.四診摘要的書(shū)寫(xiě)要求有哪些？答案：①提煉關(guān)鍵：篩選與辨證相關(guān)的四診信息（如主癥、舌脈、特殊體征）；②簡(jiǎn)明準(zhǔn)確：避免冗長(zhǎng)，用規(guī)范術(shù)語(yǔ)描述；③邏輯清晰：可按癥狀的重要性或病機(jī)關(guān)聯(lián)排序；④包含舌脈：必須記錄舌色、舌苔、舌形及脈象的具體特征。4.中醫(yī)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范包括哪些內(nèi)容？答案：①藥名規(guī)范：使用《中華人民共和國(guó)藥典》或省級(jí)規(guī)范名稱(chēng)；②劑量明確：?jiǎn)挝唤y(tǒng)一為“克（g）”，特殊劑量需標(biāo)注（如“蜈蚣2條”）；③煎服法詳細(xì)：注明煎藥方法（先煎、后下等）、劑數(shù)、每日次數(shù)及溫服/冷服等；④排列有序：按君臣佐使順序排列；⑤醫(yī)師簽名：需經(jīng)治醫(yī)師手寫(xiě)簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。五、案例分析題（25分）【案例】患者張某，女，42歲，2023年10月15日就診。主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重1周?，F(xiàn)病史：3年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃脘脹痛，每因情緒波動(dòng)或進(jìn)食生冷后加重，曾自服“胃藥”（具體不詳）緩解，未系統(tǒng)治療。1周前因與家人爭(zhēng)吵后脹痛加劇，痛連兩脅，伴噯氣頻作，矢氣后稍減，納差，眠淺易醒，大便溏?。ㄈ?次），小便調(diào)。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：從事文案工作，平素情緒易急躁，喜食冷飲。體格檢查：神清，面色萎黃，腹部平軟，胃脘部輕壓痛，無(wú)反跳痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：未做胃鏡，2022年曾查幽門(mén)螺桿菌陰性。要求：根據(jù)上述案例，按照中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，完成以下內(nèi)容：1.主訴（2分）2.現(xiàn)病史（5分）3.四診摘要（5分）4.辨證分析（6分）5.中醫(yī)診斷（雙重診斷，2分）6.治法（2分）7.方藥（3分，需注明煎服法）【答案】1.主訴：反復(fù)胃脘脹痛3年，加重1周。（2分）2.現(xiàn)病史：患者3年前因飲食不規(guī)律起病，初始出現(xiàn)胃脘脹痛，每因情緒波動(dòng)或進(jìn)食生冷后加重，曾自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀緩解，未行系統(tǒng)治療。1周前因與家人爭(zhēng)吵，情緒激動(dòng)，胃脘脹痛加劇，痛連兩脅，伴噯氣頻作，矢氣后脹痛稍減；納食減少，睡眠淺易醒，大便溏?。ㄈ?次），小便調(diào)。本次發(fā)病以來(lái)未行特殊治療。（5分，要點(diǎn)：起病誘因、時(shí)間、緩急；癥狀演變；診療經(jīng)過(guò)；一般情況）3.四診神清，面色萎黃；胃脘脹痛連脅，噯氣頻作，矢氣后減，納差，眠淺，大便溏??；舌淡紅，苔薄白；脈弦。（5分，要點(diǎn)：篩選與肝胃不和相關(guān)的癥狀；包含舌脈）4.辨證分析：患者因飲食不節(jié)（喜食冷飲）損傷脾胃，復(fù)因情緒急躁、肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，故見(jiàn)胃脘脹痛連脅；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，故噯氣頻作、矢氣后減；肝胃不和，脾失健運(yùn)，故納差、大便溏?。桓斡艋饠_動(dòng)心神，故眠淺易醒；面色萎黃為脾虛氣血不足之象；舌淡紅、苔薄白，脈弦為肝胃不和之征。（6分，要點(diǎn)：病因（飲食、情緒）；病位（肝、胃）；病性（氣滯、脾虛）；病機(jī)（肝氣犯胃，脾失健運(yùn)））5.中醫(yī)診斷：病名：胃痛證名：肝胃不和證西醫(yī)診斷：慢性胃炎（待查，需結(jié)合胃鏡）（2分，雙重診斷：中醫(yī)病名+證名+西醫(yī)病名，西醫(yī)病名可寫(xiě)待查）6.治法：疏肝和胃，理氣