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文檔簡介
1、褥瘡護理查房,1,護理查房出血性腦梗,2016.6.28,褥瘡護理查房,2,目錄,基本病情,1,疾病相關(guān)知識,2,護理診斷與措施,3,健康宣教,4,壓瘡相關(guān)知識,5,褥瘡護理查房,3,簡要病史:F14床,男,67歲。主訴:右側(cè)肢體活動不利伴言語含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意識,失語、大小便失禁,外院頭顱CT示左側(cè)大面積腦梗伴出血。2016年發(fā)現(xiàn)有房顫,未服藥,有高血壓史,最高160/100mmHg。入院查體:神清、認知障礙、查體不合作,輪椅推入病房,T36.9CP80次/minAf,R20次/minBP130/80mmHg??祻驮u定:Barthel5分、洼田飲水試驗1級
2、、坐位平衡2級,站立平衡0級、Braden壓瘡風險評估14分,深靜脈血栓評分18分右背部壓瘡兩處:一處期,42cm,傷口床紅色,周圍皮膚紅,皮溫正常;另一處期,210.2cm,傷口床白色,周圍皮膚紅,皮溫正常。,一、基本病情,褥瘡護理查房,4,陽性體征:頭顱CT示:左側(cè)大面積腦梗、泌尿系彩超示:雙腎積水、尿常規(guī):紅細胞208/ul主要診斷:1.出血性腦梗2.心律失常,房顫3.高血壓4.壓瘡主要治療:氯吡格雷抗凝阿瑞斯改善認知、阿普唑侖改善失眠、歐來寧營養(yǎng)腦細胞、壓瘡換藥,一、基本病情,褥瘡護理查房,5,大面積梗死是由于腦主干動脈發(fā)生閉塞而未能及時獲得充分的側(cè)肢循環(huán)所引起的腦組織廣泛的壞死、軟化
3、。出血性腦梗死:是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面積梗死后。也是直接影響患者生命的嚴重并發(fā)癥。,二、疾病相關(guān)知識,概述,褥瘡護理查房,6,大面積腦??梢娪谌魏文挲g,主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀(頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙、腦疝形成)及梗死部位局限性定位體征(言語及肢體運動障礙等),臨床表現(xiàn),病因,大面積腦梗中房顫是常見原因,也是出血性腦梗最常見的原因,二、疾病相關(guān)知識,褥瘡護理查房,7,P1:自理能力缺陷與肢體活動障礙有關(guān)協(xié)助病人完成自理活動,鼓勵病人尋求幫助;鼓勵家屬參與照顧將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人隨時取用;將呼叫器放在病人手邊,
4、聽到鈴聲立即予以答復;協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指(趾)甲;協(xié)助病人床上大小便,如果給病人床上擦浴,要關(guān)好門窗,調(diào)節(jié)好室溫,防止受涼,注意保護病人的隱私;進食時避免更換床單、清掃床單等護理活動,保持進食場所要清潔鼓勵用健側(cè)手進食;鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng),保證病人身體基本需要。給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及安全環(huán)境設(shè)施。,三、護理診斷與措施,褥瘡護理查房,8,P2:軀體移動障礙與肢體活動障礙有關(guān)準確評估病人患肢的活動能力,與病人共同制訂護理計劃;翻身:如教會病人以健手為著力點,健肢為支點在床上進行上下移動,將健手抓住床邊護欄,健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身;目前階段主要是
5、:由床上運動逐步過度到床下運動。由床上坐立訓練然后在他人幫助下站立自己扶物站立原地踏步緩慢行走,循序漸進,同時配合上肢的運動,比如平舉、抬高、上舉,手抓小球、梳頭、穿衣、解紐扣等運動,主動運動和被動運動相結(jié)合,還可配合針灸、按摩、理療等。,三、護理診斷與措施,褥瘡護理查房,9,P3:皮膚完整性受損1、避免局部組織長期受壓建立床頭翻身記錄卡。協(xié)助患者每2小時翻身一次,30側(cè)臥位。保護骨隆突處的皮膚。使用氣墊床、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力康復功能訓練時,注意保護皮膚,防止擦傷。配戴支具時,注意松緊度。,三、護理診斷與措施,褥瘡護理查房,10,2、避免摩擦力和剪切力的作用平臥位需抬高床頭時不可高于3
6、0。以減少剪切力。協(xié)助患者翻身時應抬起患者,避免拖、拉、推等動作,以減少摩擦力,防止擦破皮膚。使用便器時應抬起臀部,不可硬塞,必要時在便器周圍墊上軟布等,3、保護患者皮膚保持患者皮膚清潔干燥,大小便后應及時擦洗皮膚,及時更換潮濕的床單位及衣褲。,保持清潔、干燥、無碎屑。傷口床用生理鹽水沖洗,將創(chuàng)面水分吸干,再用德濕潔勻涂在創(chuàng)面,三、護理診斷與措施,褥瘡護理查房,11,4、促進皮膚血液循環(huán)每日對患者進行被動的、全范圍關(guān)節(jié)運動練習,維持關(guān)機的活動性和肌肉張力。給患者實行溫水浴,刺激全身皮膚的血液循環(huán)。,三、護理診斷與措施,褥瘡護理查房,12,P4:潛在并發(fā)癥肺栓塞、下肢靜脈血栓1、藥物預防:按時服
7、抗凝藥2、機械預防:臥床時抬高下肢,加強肢體主動與被動運動。多做深呼吸與咳嗽運動,促進靜脈血回流,以防止DVT發(fā)生。氣壓治療醫(yī)用彈力襪3、睡前喝一杯溫開水,以減輕夜間血液高凝狀態(tài),三、護理診斷與措施,褥瘡護理查房,13,患肢的康復訓練仍是主要內(nèi)容,是一個長期的過程,這需要有耐心,更要有信心,功能鍛煉要循序漸進,持之以恒,并且做到勞逸結(jié)合。保持偏癱肢體功能位平日應保持低鹽、低脂、低糖飲食,忌煙酒及辛辣刺激性食物,要保持大便的通暢,避免用力排便。如果出院,嚴格按照出院后的醫(yī)囑用藥,比如降壓藥、抗凝藥、抗心律失常藥等,定期來院復查,隨時調(diào)整治療方案。,四、健康教育,褥瘡護理查房,14,美國國家壓瘡咨
8、詢委員會(NPUAP)于2016年4月公布一項術(shù)語更改聲明:將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”,這一更改更加準確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。新的分期系統(tǒng)中,阿拉伯數(shù)字(1、2、3、4)替代了羅馬數(shù)字(、),“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外增加力“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。,關(guān)于壓瘡(2016-4),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,15,壓力性損傷(2016-4)是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷,可表現(xiàn)為局部組織受損表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和(或)長期的壓力或
9、壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。,1、定義,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,16,損傷深層的皮膚,損傷表皮,造成皮膚缺血性損害,2、發(fā)生機制,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,17,3、好發(fā)部位,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,18,表皮層,真皮層,脂肪層,肌肉層,1期:皮膚完整,壓之不褪色的紅斑(非蒼白性紅斑),4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,19,2期:表皮或部分真皮層缺失,4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,20,3期:全皮層缺失,及皮下組織均破損,但未見骨骼、肌肉、肌腱,4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,21,4期:全層組織缺失,并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露,4
10、、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,22,不可分期:全層組織缺失,創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉或焦痂,4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,23,深部組織損傷:完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰。,4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,24,醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性損傷,氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部,儀器導線的壓迫,4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,25,粘膜壓力性損傷:是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷,由于這些組織的解剖結(jié)構(gòu)無法進行分期,4、分期,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,26,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,27
11、,頭面部:面頜部-顳耳區(qū)-頂枕部軀干部:胸部-腹部-雙腋區(qū)-肩胛區(qū)-脊柱區(qū)-腰部(一胸二腹三腋四肩五脊六腰)上肢:上臂前臂-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)手掌背-手指(一臂二肘三腕四掌五指)臀部:髂前上棘-恥骨聯(lián)合-腹股溝-會陰-股骨大轉(zhuǎn)子-尾骶部-坐骨結(jié)節(jié)(一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨下肢:大腿小腿-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)-足跟-足背底-足趾(一腿二膝三踝四跟五掌六趾),5、壓瘡評估,從頭到腳皮膚檢查流程,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,28,一視(查看皮膚顏色與完整性及滲出液)二觸(觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍)三量(測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度)四斷(判斷壓瘡分期)五錄(記錄與專用表格
12、上),5、壓瘡評估,從頭到腳皮膚檢查方法,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,29,年齡潛在性疾?。禾悄虿?、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理疾病全身用藥情況,5、壓瘡評估,全身評估,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,30,5、壓瘡評估,局部評估(定期評估),類型位置,面積深度,基底組織,滲出液,有無感染,所處階段,潛行、竇道,周圍皮膚,邊緣,疼痛,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,31,紅色,創(chuàng)面邊緣開始上皮化,局部表現(xiàn)為:肉芽組織增生、滲出液減少,黃色,發(fā)生炎性反應,局部為壞死組織及黃色分泌物大量滲出,黑色,混合,缺乏血液供應而壞死,并有干硬痂
13、全層皮膚受損,局部為黑色壞死組織及滲出液,紅色+黑色黃色+黑色紅+黃+黑,傷口基底顏色,5、壓瘡評估,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,32,5、壓瘡評估,傷口基底顏色,四分法:25%、50%、75%、100%,五、壓瘡相關(guān)知識,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,33,二維面積:-長x寬(表淺)-使用測量尺三維面積-長x寬x深(腔洞)-拍照,5、壓瘡評估,傷口測量,五、壓瘡相關(guān)知識,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,34,潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道和盲端瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接,5、壓瘡評估,五、壓
14、瘡相關(guān)知識,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,35,照片拍攝清晰,傷口愈合過程完整拍攝角度、范圍、距離、部位固定照片上有拍攝日期傷口旁有測量工具或參照物拍攝亮度適中、顏色一致每一階段照片中應顯示產(chǎn)品應用,5、壓瘡評估,照片拍攝,見到明顯效果,傷口尺,顯示,五、壓瘡相關(guān)知識,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,36,藻酸鹽、泡沫、引流,減輕疼痛,外科、機械、自溶、酶解,清洗傷口周圍2.5cm,減壓等,濕性敷料,6、壓瘡治療護理原則,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,37,翻身-減壓,300,注意,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,38,預防剪切力:應盡量使床頭抬高的
15、角度減小,30,并盡量縮短床頭抬高的時間。,五、壓瘡相關(guān)知識,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,39,預防摩擦力的誤區(qū):局部按摩使骨突出處組織血流量下降,組織活檢顯示該處組織水腫,分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,五、壓瘡相關(guān)知識,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,40,預防摩擦力的誤區(qū),1.頻繁、過度清潔皮膚,2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨自搬動危重患者,五、壓瘡相關(guān)知識,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,41,預防壓力的誤區(qū):對于水腫和肥胖者,氣墊圈使局部血循環(huán)受阻,造成靜脈
16、充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,不宜使用。,五、壓瘡相關(guān)知識,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,42,使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑無透氣性,亦無呼吸功能,其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上,遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量,導致皮膚浸漬。,預防潮濕的誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,43,早期的器具相關(guān)性壓瘡容易被誤診為滲出物干燥后堆積所致,而非壓瘡,因而常常造成延誤處理臨床護士缺乏丟留置醫(yī)療器具患者進行詳細皮膚檢查重要性的認識,也導致了部分醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡發(fā)展到較嚴重才發(fā)現(xiàn)。,醫(yī)療器具相關(guān)性壓瘡認知誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,7、壓瘡預防護理誤區(qū),五、壓瘡相關(guān)知識,褥瘡護理查房,44,不必要的清創(chuàng):不可分期的壓瘡,固定的焦痂
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