發(fā)熱鑒別診斷思路PPT幻燈片.ppt

1、發(fā)熱的鑒別診斷思路,上海市第八人民醫(yī)院李興華,1,第一部分概論,2,一、發(fā)熱的定義,人體正常體溫范圍,19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：,平均體溫37.0，波動(dòng)范圍36.237.5早晨6點(diǎn)最低，午后46點(diǎn)最高。,發(fā)熱的定義,口溫高于37.3，肛溫高于37.6，或一日體溫變動(dòng)超過1.2,3,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,散熱器官,直接導(dǎo)致發(fā)熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,二、發(fā)熱的機(jī)理,4,下丘腦,前部,后部,

2、密集的溫覺感受器,少數(shù)冷覺感受器,刺激,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)熱的機(jī)理,5,發(fā)熱的機(jī)理,人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān),調(diào)定點(diǎn)學(xué)說,外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,6,發(fā)熱的機(jī)理,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、創(chuàng)造一個(gè)不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。,發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),7,三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,

3、發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),非感染性發(fā)熱,感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見,8,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)

4、,例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,9,四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個(gè)要點(diǎn),1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等,2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類,無(wú)論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),10,第二部分診斷步驟,11,一、采集病史與體格檢查,兩個(gè)原則,有的放矢的原則,“重復(fù)”原則,12,.有的放矢的原則,1961年，Petersdorf和Bee

5、son發(fā)表論著，推廣著名的“Sutton法則”,WillieSutton,“為什么？那個(gè)地方有錢啊?！?詢問病史和查體時(shí)，也要帶有這樣明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會(huì)幫助我明確診斷？”,采集病史與體格檢查,13,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,菌血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,采集病史與體格檢查,14,病例,重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高,有局灶感染,腹腔感染可能性大,未發(fā)現(xiàn)病灶,兩次B超檢查,病人頑固呃逆，且隨體位變動(dòng)而加劇,膈肌刺激,右膈下膿腫,復(fù)查B超,

6、采集病史與體格檢查,15,.有的放矢的原則.“重復(fù)”原則,采集病史、查體、重要檢查,采集病史與體格檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時(shí)不可避免地會(huì)有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的,16,采集病史與體格檢查,（一）起病姿態(tài),一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn)不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù),17,二、熱型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)

7、核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,18,熱型,大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān),動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,應(yīng)注意：,19,提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù),情況1,20,情況2,提示：用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時(shí),21,情況3,提示：細(xì)菌感染的診斷是否正確；感染菌可能對(duì)所用抗菌藥物耐藥；是否出現(xiàn)藥物熱,22,熱型,

8、許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時(shí)詳細(xì)了解用藥時(shí)間與體溫曲線變化情況可能會(huì)發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。,23,（三）熱度與熱程,1.急性發(fā)熱：,指自然熱程在2周以內(nèi)者,絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),24,2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：,定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫幾度超過38.5，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查不能明確診斷者。,FUO病因,感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者,80%,510%,25,FUO,不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：,6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上

9、呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結(jié)締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。,26,FUO,美國(guó)FUO中最常見的疾病分類,感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動(dòng)脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤,27,FUO,據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)FUO中：最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌最常

10、見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病,28,3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）,定義：體溫37.538.4，持續(xù)4周以上,非功能性疾病,功能性疾病,結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等,甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等,感染,非感染,月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等,29,長(zhǎng)期低熱,長(zhǎng)期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。,30,（四）伴隨癥狀與體征

11、,1.寒戰(zhàn),以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。,31,感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：,輸液反應(yīng),輸液后不久即開始輸液前無(wú)反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無(wú)明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，1015分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。,32,2.面容,傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等,口唇皰疹,多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎,33,3.皮疹、粘膜疹,玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等,認(rèn)識(shí)幾種特征性皮疹：,萊姆病慢

12、性移行性紅斑皮肌炎淡紫色眼瞼Gotton征結(jié)節(jié)性脂膜炎皮下結(jié)節(jié),34,4.淋巴結(jié),全身性淋巴結(jié)腫大可見于：,傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等,局部淋巴結(jié)腫大可見于：,局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等,注意檢查引流區(qū),35,惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：,16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。,36,5.其他伴隨癥狀和體征,對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。

13、,37,二、輔助檢查及化驗(yàn),常規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性腫瘤,CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本周蛋白等,38,輔助檢查及化驗(yàn),特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)

14、數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥4872小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,39,三、診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的

15、發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,40,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G球菌萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。╂溍顾?、慶大霉素,41,第三部分常見病因分析舉例,42,一、感染性疾病,（一）細(xì)菌感染,結(jié)核病,結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國(guó)內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗(yàn)?？申幮?/p>

16、肺外結(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常,43,近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對(duì)于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn),44,常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。,1膽道感染,45,2肝膿腫,不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個(gè)月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí),3膈下膿腫,以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動(dòng)性疼痛，胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時(shí)可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)

17、合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。,46,4感染性心內(nèi)膜炎,可無(wú)心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時(shí)應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng),不典型病例：,47,（二）病毒感染,特點(diǎn)：,畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離,48,二、結(jié)締組織病及過敏性疾病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等,診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表

18、現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,49,1.藥物熱,致熱藥物：,較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等,實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,人體在過敏條件下，對(duì)許多平時(shí)不過敏的物質(zhì)也易產(chǎn)生過敏反應(yīng)如：米飯、林格液,50,藥物熱,藥熱的臨床特征：,一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后2472小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān),在嚴(yán)密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人。,51,2.變應(yīng)性亞敗血癥（成人Still?。?好發(fā)于年輕人，成年后有自愈傾向臨床表現(xiàn)與敗血癥極為相似，癥狀無(wú)特異性一般以發(fā)熱伴多形性