全科醫(yī)療健康檔案ppt課件

1、第10章全科醫(yī)療健康文件的制作和管理，本演講的主要內(nèi)容，第1節(jié)全科醫(yī)療健康文件的制作目的和意義第2節(jié)全科醫(yī)療健康文件的內(nèi)容第3節(jié)全科醫(yī)療健康文件的管理第4節(jié)計(jì)算機(jī)化健康文件第5節(jié)ICPC， 第一節(jié)建立社區(qū)居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)，在解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題，為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料的基礎(chǔ)上，評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和技術(shù)水平， 在為司法工作提供依據(jù)的基礎(chǔ)上，第二節(jié)提供居民健康文件的基本內(nèi)容、一、個(gè)人健康文件二、家庭健康文件三、社區(qū)健康文件、全科醫(yī)療健康文件的記錄方式面向問(wèn)題的記錄方式problem-oriented medical record，PO

2、MR 應(yīng)用： 1968年優(yōu)點(diǎn)：收集的資料簡(jiǎn)潔有序，重點(diǎn)突出，便于統(tǒng)計(jì)和同事交流。 全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療記錄具有以下特點(diǎn)。 第一，全面、系統(tǒng)地反映患者的健康狀況。 第二，病史記錄連續(xù)，不重復(fù)。 第三，充分反映患者目前的健康狀況和健康危險(xiǎn)因素。 第四，容易交換信息。 第五，問(wèn)題簡(jiǎn)潔、完整、準(zhǔn)確。 第六，有開(kāi)放性。 第七，可以整體反映醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理質(zhì)量。 POMR的內(nèi)容一般是患者的基礎(chǔ)資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題記述(SOAP形式)的經(jīng)過(guò)流程表等。 一、個(gè)人健康文件、封面的格式參照表10-1，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，不可遺漏。 文件號(hào)碼最好用“年-社區(qū)號(hào)碼-家庭號(hào)碼-個(gè)體號(hào)碼”填寫(xiě)，例如1999-02-0025-03、表1

3、0-2 .備忘錄、封印、患者的基礎(chǔ)資料、問(wèn)題目錄、一般作為健康問(wèn)題索引的健康問(wèn)題按診斷日期順序排列。 主要問(wèn)題目錄的臨時(shí)問(wèn)題目錄的長(zhǎng)期用藥清單、問(wèn)題目錄、目錄中的所有問(wèn)題都已經(jīng)確定，實(shí)際存在(實(shí)際問(wèn)題和observedfacts )、“不確定”和“還在推測(cè)中”的問(wèn)題最好不要放在問(wèn)題目錄中。 如果幾個(gè)問(wèn)題結(jié)合起來(lái)能得到明確的診斷，也必須修改問(wèn)題目錄中的記錄(例如診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”取代了之前的“體重減少”和“心動(dòng)過(guò)速”的記錄)。 (2)主要問(wèn)題清單(master problem list )指受到過(guò)去影響、現(xiàn)在影響或?qū)?lái)影響個(gè)人健康的異常情況。 內(nèi)容被明確診斷了的慢性生理和心理疾病、手術(shù)、社

4、會(huì)問(wèn)題、家庭問(wèn)題、行為問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、異常的生命體征和檢查結(jié)果、難以說(shuō)明的癥狀和異常的態(tài)度、危險(xiǎn)因素，或者醫(yī)生認(rèn)為常見(jiàn)但重要的問(wèn)題等，目錄的問(wèn)題需要診斷和管理。 它可以是目前存在的癥狀和生命體征中的一個(gè)異常診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果之一是影響健康的危險(xiǎn)因素：心理問(wèn)題(抑郁等)、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題(沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源等)、社會(huì)問(wèn)題(婚姻不協(xié)調(diào)等)等。 問(wèn)題清單患者名稱(chēng)：吳某出生日期： 1966-05-01，(三)臨時(shí)(或者自限)問(wèn)題清單(thetemporaryorself-limitedproblemlist )，是Bjorn在1970年向Weed提交了“面向問(wèn)題的記錄”后提交的一般指急性或短期的問(wèn)題。 暫時(shí)

5、的問(wèn)題記錄可以幫助全科醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的重要線(xiàn)索，(4)長(zhǎng)期用藥清單(The List of Long term Medications )顯示，患者長(zhǎng)期使用激素替代治療時(shí)，藥物的名稱(chēng)、使用量、開(kāi)始時(shí)間等藥物明細(xì)表被列舉在全科醫(yī)療的面向問(wèn)題的病歷記錄的一部分中，(5)病情流程表，(6)問(wèn)題的記述和進(jìn)展?fàn)顩r問(wèn)題的記述- SOAP的形式，s :代表患者的主觀資料(Subjective data ) :主觀資料由患者及其醫(yī)生的陪伴提供，癥狀，患者不舒服的主醫(yī)生為了說(shuō)明這種情況，要求盡量使用(或接近)患者的語(yǔ)言。 o :客觀資料(Objective data )代表觀察者(一般是醫(yī)生)以各種方式獲得的

6、各種真實(shí)資料。 包括體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)定結(jié)果、醫(yī)生觀察患者的態(tài)度、行為等。 a :健康問(wèn)題的評(píng)價(jià)(Assessment ) :評(píng)價(jià)是問(wèn)題說(shuō)明中最重要的部分。 完全評(píng)價(jià)包括診斷、鑒別、問(wèn)題程度和預(yù)后等。 評(píng)價(jià)與以往以疾病為中心的診斷不同，其內(nèi)容是疾病、生理問(wèn)題、心理問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題，原因不明確的癥狀和訴說(shuō)被評(píng)價(jià)問(wèn)題的名稱(chēng)必須以統(tǒng)一使用的分類(lèi)系統(tǒng)命名。 P:是針對(duì)問(wèn)題處理計(jì)劃(Plan )的處理計(jì)劃，體現(xiàn)了以患者為中心、以預(yù)防為導(dǎo)向、生物、心理、社會(huì)、醫(yī)學(xué)模式的全面思考，并不僅僅是開(kāi)發(fā)藥物。 計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃、治療策略(包括藥物和治療方式)、對(duì)患者的教育等。

7、POMR記錄方式的優(yōu)點(diǎn)是形式簡(jiǎn)潔、重點(diǎn)突出，資料分類(lèi)和統(tǒng)計(jì)容易，有利于同行和國(guó)際間交流的這一記錄模式有利于全科醫(yī)生的臨床思考、對(duì)問(wèn)題的處理技能、醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)。 記錄內(nèi)容全面，涵蓋生理、心理、社會(huì)和預(yù)防醫(yī)學(xué)等各方面，有利于在服務(wù)中表現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的門(mén)診服務(wù)中促進(jìn)教育和科研的計(jì)算機(jī)化健康數(shù)據(jù)記錄和資料分析和管理。 表10-6. POMR健康問(wèn)題記錄方式SOAP記載例：(7)周期性體檢記錄、(8)保健卡、(9)轉(zhuǎn)診、會(huì)議、住院記錄、(10 )慢性患者管理記錄、檢查檢查表、個(gè)人健康記錄封面、封二(一)患者的基礎(chǔ)資料(二)暫時(shí)問(wèn)題病情流程表(六)問(wèn)題的描述和進(jìn)展情況(SOAP ) (七)周期性體檢

8、記錄(八)保健卡(九)復(fù)診，會(huì)診，住院記錄(十)慢性患者管理記錄，檢查檢查表，二、家庭健康記錄家庭單位的保健是全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的重要特色，全科醫(yī)生在個(gè)人患者照顧中是家庭的沒(méi)有統(tǒng)一格式，但必須內(nèi)容，家庭健康文件的內(nèi)容，封面家庭的基本資料家譜家庭的主要問(wèn)題目錄家庭評(píng)價(jià)資料家庭各成員的個(gè)人健康文件，1 .封面，文件號(hào)碼戶(hù)主名社區(qū)的家庭住址聯(lián)系電話(huà)建立醫(yī)生的建立日期，2 .家庭的基本資料(family profile )，家庭住址，居住環(huán)境，家庭設(shè)施，家庭經(jīng)濟(jì)包括三代以上所有成員在內(nèi)的所有家庭的名字按年齡從左到右排列使用符號(hào)及其圖例，該符號(hào)顯示所有死亡家庭的主要疾病和問(wèn)題，包括出生日期、死亡年齡、日期和死

9、因，以及住在同一地方的成員。 3、家譜-設(shè)計(jì)原則，主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的比較重大的生理、心理和社會(huì)問(wèn)題、家庭功能評(píng)價(jià)結(jié)果等。 家庭問(wèn)題的診斷需要患者的知情同意書(shū)。4 .家庭問(wèn)題目錄、5 .家庭評(píng)價(jià)資料、APGAR評(píng)分等6 .家庭各成員的健康文件、三、社區(qū)健康文件、社區(qū)健康記錄(Community Health Records )，將社區(qū)視為護(hù)理者，社區(qū)視為護(hù)理者對(duì)社區(qū)特征和健康需求進(jìn)行評(píng)價(jià)，最終達(dá)到以社區(qū)為主導(dǎo)進(jìn)行整體、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)的目的。 社區(qū)健康文件的內(nèi)容，1、社區(qū)基本資料2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況3、社區(qū)居民健康狀況，1 )社區(qū)自然環(huán)境狀況(平面結(jié)構(gòu)圖)是社區(qū)所處的地理

10、位置、范圍、自然氣候和環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通狀況、宗教和傳統(tǒng)習(xí)慣由于社區(qū)自然情況可能有很大差異，影響社區(qū)居民的危險(xiǎn)因素也不同，所以社區(qū)存在的衛(wèi)生問(wèn)題也不同。 1、社區(qū)基本資料；2 )社區(qū)經(jīng)濟(jì)和組織狀況包括社區(qū)居民人均收入、消費(fèi)水平、社區(qū)各種組織，尤其是與全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的幾個(gè)組織和組織，如鎮(zhèn)內(nèi)辦事處、鎮(zhèn)內(nèi)委員會(huì)、健康促進(jìn)會(huì)、志愿者協(xié)會(huì)等1、社區(qū)基本資料，3 )社區(qū)人口學(xué)資料包括人口數(shù)、年齡和性別構(gòu)成、社區(qū)014歲和65歲以上負(fù)擔(dān)人口構(gòu)成、文化構(gòu)成、民族構(gòu)成、婚姻狀況、職業(yè)分布、家庭結(jié)構(gòu)等。 1、包括社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)資料門(mén)診就

11、診量統(tǒng)計(jì)、就診原因分類(lèi)、健康問(wèn)題和構(gòu)成回會(huì)病種、回會(huì)就診率及適度分析等就診的家庭病床數(shù)、家庭訪(fǎng)問(wèn)人數(shù)、原因、家庭問(wèn)題的分類(lèi)和處理等住院情況統(tǒng)計(jì)包括住院率、疾病的種類(lèi)和構(gòu)成、住院時(shí)間等。 2 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況，3 .社區(qū)居民健康狀況，1 )出生死亡統(tǒng)計(jì)資料：出生率、死亡率、人口自然增加率、死因構(gòu)成死因譜2 )疾病統(tǒng)計(jì)資料：疾病譜發(fā)病率、病死率、生存率等。 3 )危險(xiǎn)因素的調(diào)查和評(píng)價(jià)：也可以用表的形式表示。 例如，列舉了本社區(qū)的吸煙者人數(shù)、運(yùn)動(dòng)不足人數(shù)、冠心病和乳腺癌的危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)結(jié)果等。 3、社區(qū)居民健康狀況、第三節(jié)社區(qū)居民健康文件的管理、健康文件編制中的管理應(yīng)遵循健康文件編制中的管理健康文

12、件在使用中的管理、1 .健康文件編制中的管理、健康文件編制中應(yīng)遵循的原則：速度原則資料收集積極原則的基本項(xiàng)目的動(dòng)態(tài)原則b .普遍制作文件。 文件管理： (1)加強(qiáng)全科醫(yī)生對(duì)健康文件制作重要性的認(rèn)識(shí)；(2)制定健康文件管理制度，規(guī)范全科醫(yī)生的建立行為；(3)建立組織機(jī)構(gòu)，提高健康文件制作過(guò)程的監(jiān)督指導(dǎo)能力；(4)制定健康文件的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查評(píng)價(jià)健康文件的質(zhì)量，評(píng)價(jià)結(jié)果由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)2、健康文件在歸檔中的管理、歸檔方式： (1)以家庭為單位，將個(gè)人健康文件放入家庭健康文件；(2)以個(gè)人為單位，將家庭文件匯總到個(gè)人健康文件中。 檔案管理： (1)號(hào)碼(2)必須準(zhǔn)備專(zhuān)門(mén)的文件柜(3)制作名稱(chēng)索引，容易檢索(4)由負(fù)責(zé)人管理(5)經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量檢查。 社區(qū)健康檔案每年更新或補(bǔ)充，以衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站服務(wù)范圍布局結(jié)構(gòu)和重要指標(biāo)為圖，貼在墻上，