卵巢癌概論及處理

1、劉軍秀,卵巢癌概論與處理原則,2,概述,目前腫瘤是美國第二大死因，僅次于心臟疾病導(dǎo)致的死亡 預(yù)計(jì)在以后的幾年里將會超過心臟疾病，成為第 一大死因,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,3,卵巢腫瘤,概述,4,概述,5,概述,卵巢癌是婦科惡性腫瘤中，致死率最高的腫瘤 美國每年新發(fā)病例2,2000；死亡1,4000,Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 201

2、4.CA Cancer J Clin 2014; 64: 929,6,概述,在婦科腫瘤中，發(fā)病率第二，死亡率第一,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,7,概述,發(fā)病率,Rebecca L. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,8,概述,死亡率,Rebecca L

3、. Siegel, Kimberly D. Miller, Ahmedin Jemal. Cancer Statistics, 2015. CA CANCER J CLIN 2015;65:529,9,概述,10,卵巢上皮性癌的組成,11,卵巢上皮性癌的組成,12,卵巢上皮癌的組成中國資料,卵巢上皮性癌的組成,13,漿液性癌,卵巢上皮性癌的組成,中國資料,14,粘液性癌,卵巢上皮性癌的組成,中國資料,15,子宮內(nèi)膜樣癌,卵巢上皮性癌的組成,中國資料,16,透明細(xì)胞癌,卵巢上皮性癌的組成,中國資料,17,吸煙與卵巢癌,cancer,柳葉刀（Lancet）,吸煙與卵巢癌發(fā)生相關(guān)性研究,18,吸煙與

4、卵巢癌,19,激素替代與卵巢癌發(fā)生,柳葉刀（Lancet）,圍絕經(jīng)期激素替代治療與卵巢癌發(fā)生相關(guān)性,20,近40年來激素替代使用的趨勢,激素替代與卵巢癌發(fā)生,21,激素替代使用時間卵巢癌發(fā)生的風(fēng)險,激素替代與卵巢癌發(fā)生,22,激素替代促進(jìn)不同組織類型卵巢癌發(fā)生的風(fēng)險,激素替代與卵巢癌發(fā)生,23,未使用激素替代的 每1000人卵巢癌發(fā)生率 【5年為一時間段】,1.2/1000,1.6/1000,2.1/1000,未使用激素替代的各年齡段卵巢癌發(fā)生數(shù),激素替代與卵巢癌發(fā)生,24,使用激素替代的 額外增加卵巢癌數(shù) 【5年為一時間段】,每1000人,每1000人,每1000人,增加數(shù),增加數(shù),使用5年

5、,使用10年,使用激素替代后卵巢癌【額外】增加數(shù),發(fā)生率增加數(shù)（所有年齡）,死亡率增加數(shù)（所有年齡）,激素替代與卵巢癌發(fā)生,25,卵巢癌起源模型,26,卵巢癌起源模型,27,卵巢癌起源模型,惡性Brenner（移行細(xì)胞）腫瘤,28,卵巢癌起源模型,高級別漿液性癌,未分化癌,惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）,29,卵巢癌NCCN指南-2015,30,卵巢癌NCCN指南-2015,31,NCCN2015交界性腫瘤,交界性腫瘤,32,NCCN2015粘液性腫瘤,原發(fā)惡性粘液性卵巢并不常見,需要全面評估 上下消化道,必須切除闌尾,粘液性腫瘤,33,NCCN2015惡性生殖細(xì)胞腫瘤,惡性生殖細(xì)胞 腫瘤初始治療

6、,好發(fā)于年輕女性，診斷時多為I期,包括無性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）,85%,有以下高危因素：卵黃囊瘤；IIIV期無性細(xì)胞瘤；I期G23或IIIV期未成熟畸胎瘤等行34療程BEP方案化療。 IA期卵黃囊瘤是否化療參考術(shù)前AFP水平,34,NCCN2015惡性性索間質(zhì)腫瘤,顆粒細(xì)胞瘤患者可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)）,希望保留生育功能、腫瘤局限于一側(cè)卵巢者可行保留生育功能全面分期手術(shù)。其他患者建議行全面分期手術(shù)，但可不切除淋巴結(jié),貝伐單抗和亮丙瑞林可用來治療復(fù)發(fā)性顆粒細(xì)胞瘤。也可考慮再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),I期低危患者術(shù)后可僅觀察。I期高?；颊撸[瘤破裂、IC期、分化

7、差、腫瘤直徑超過1015 cm），可選擇觀察、放療或鉑類為基礎(chǔ)的化療,IIIV期患者可選擇：對局限性病灶進(jìn)行放射治療或予以鉑類為基礎(chǔ)的化療（首選BEP方案或紫杉醇+卡鉑方案）,顆粒細(xì)胞瘤（最常見），顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤和支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤,惡性性索 間質(zhì)腫瘤,35,NCCN2015保留生育功能,單側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮和對側(cè)卵巢,全面的手術(shù)分期,明確早期兒童/青春期生殖細(xì)胞腫瘤可不切除淋巴結(jié),希望保留生育功能的極早期或低風(fēng)險惡性腫瘤患者 （早期上皮性卵巢癌、交界性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）,36,1994年發(fā)現(xiàn) 是婦科腫瘤研究 史的里程碑 卵巢癌檢測技術(shù) 問世于1996年 目前檢測技術(shù)

8、已 經(jīng)非常成熟,BRCA/HBOC綜合癥,37,（From ASCO Curriculum:Cancer Genetics and Cancer Predisposition Testing,2nd ed,2004,Slide 6-32),卵巢癌遺傳易感性的組成,BRCA/HBOC綜合癥,38,BRCA基因突變與卵巢惡性腫瘤發(fā)生終生風(fēng)險,BRCA/HBOC綜合癥,39,普通人群與BRCA基因突變卵巢癌發(fā)病平均年齡比較,普通人群平均發(fā)病年齡63歲；BRCA基因突變者年輕10-15歲,BRCA/HBOC綜合癥,40,已經(jīng)預(yù)防性切除雙乳,40歲后切除輸卵管、卵巢,朱莉 安杰利娜,BRCA/HBOC綜

9、合癥,41,BRCA/HBOC綜合癥,42,針對BRCA/HBOC綜合癥患者降低患卵巢癌風(fēng)險的附件切除術(shù)方案步驟（一般采用腹腔鏡探查）,BRCA/HBOC綜合癥,43,附件切除范圍 距離卵巢近端至少2cm電凝切斷 切除盡可能多的輸卵管（完整切除輸卵管達(dá)宮角部） 如有周邊粘連，應(yīng)予以一并切除 使用微創(chuàng)器械處理輸卵管和卵巢，以防止細(xì)胞剝落 使用取物袋將輸卵管和卵巢從盆腔取出,卵巢和輸卵管必須進(jìn)行分段取材病理檢查,BRCA/HBOC綜合癥,44,預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù),BRCA基因突變攜帶者,對于正常對照人群，預(yù)防性輸卵管卵巢切除大約 每300例僅預(yù)防1例卵巢癌(1/300),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤率為4-1

10、2%（平均6%）， 部位輸卵管多于卵巢,BRCA/HBOC綜合癥,45,NCCN2015化療原則,2,3,4,5,IA或IB期/G1,IA或IB期/G2,IA或IB期/G3和IC期以上,I期,II-IV期,術(shù)后可僅觀察,術(shù)后可選擇觀察或化療,術(shù)后需化療,推薦靜脈化療36療程,推薦68療程，II期以及滿意的III期減滅術(shù)后，推薦給予腹化,1,全面分期手術(shù)后/卵巢腫瘤減滅術(shù)后,46,NCCN2015新輔助化療,47,結(jié)論：新輔助化療不降低療效，但降低手術(shù)難度及并發(fā)癥,NCCN2015新輔助化療,48,應(yīng)由婦瘤科醫(yī)生評估：影像學(xué)、腹腔鏡,一般化療3療程后手術(shù)，術(shù)后再化療3-5程,一般適用于3/4期，

11、特別是伴有大量腹水、胸水者，不用于早期,化療前需有惡性腫瘤病理證據(jù) 最好組織學(xué)、至少細(xì)胞學(xué),藥物選擇,49,NCCN2015化療,NCCN推薦的一線化療方案,50,NCCN2015化療,一線靜脈化療方案 （1）紫杉醇+卡鉑 3周療 （2）紫杉醇周療+卡鉑3周療 （3）低劑量紫杉醇+卡鉑 周療 （4）多西紫杉醇+卡鉑 3周療 （5）紫杉醇+卡鉑+貝伐單抗,51,NCCN2015化療,D8,紫杉醇 135mg/m2 (持續(xù)靜脈滴注3小時或24小時 ),一線方案：腹腔（IP）/靜脈化療（IV）方案,D2,D1,順鉑 75-100mg/m2 腹腔化療,紫杉醇 60mg/m2 腹腔化療,每3周一療程，共

12、6療程,52,NCCN2015化療,紫杉醇 175mg/m2（先）,卡鉑 AUC 5-6 （后）,每三周一療程，共6療程,經(jīng)典3周療方案,53,NCCN2015化療,紫杉醇 80mg/m2/d,卡鉑 AUC=6 （D1）,每三周一療程，共6療程,D1,D8,D15,劑量密集型紫杉醇周療方案,54,NCCN2015化療,開展門診化療的醫(yī)院來說，周療是個不錯的選擇,周療療效增加與紫杉醇每月總劑量增加有關(guān),周療和三周療對透明細(xì)胞癌和粘液性癌療效均不佳,延長了晚期上皮性卵巢癌的長期PFS和OS,3周療 VS 周療(JGOG 3016),55,NCCN2015化療,紫杉醇 60mg/m2,卡鉑 AUC=2,每周一療程，共18周,年老及一般狀態(tài)不良者,56,NCCN2015化療,MITO-7研究,57,NCCN2015化療,MITO-7研究,58,NCCN2015化療,MITO-7研究,結(jié)論：PFS無改變，但化療毒性周療明顯較輕,59,NCCN2015化