風(fēng)心病臨床路徑

1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版） 一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。 第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：風(fēng)濕熱病史。 2.有明顯癥狀體征：呼吸困難、咯血、不能平臥、尿少、水腫，典型心臟雜音。 3.輔助檢查：心電圖、胸部X線檢查，超聲心動(dòng)圖，冠狀動(dòng)脈造影（年齡大于50歲）。 （三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南心臟外科學(xué)

2、分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.有癥狀的二尖瓣中度及以上狹窄患者。 2.心功能II級（NYHA）及以上，中重度二尖瓣關(guān)閉不 全患者。 3.合并有血栓或心房纖顫等合并癥的二尖瓣病變患者。4.目前無明顯風(fēng)濕活動(dòng)的二尖瓣病變患者。5.無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。 6.患者選擇置換二尖瓣人工機(jī)械瓣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.第一診斷必須符合ICD-10I05風(fēng)濕性二尖瓣病變疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 3.單純二尖瓣病變選擇

3、換人工機(jī)械瓣的患者。4.除外其他原因?qū)е碌亩獍瓴∽儭?.有明確守住指征，需要進(jìn)行手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備7天。1.必須完成的檢查項(xiàng)目： （1）血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、風(fēng)濕活動(dòng)篩查、血型術(shù)前配血； （2）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目： （1）血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有肺部病史者）、 冠狀動(dòng)脈造影（年齡50歲）； （2）有其他專業(yè)疾病者及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 （八）手術(shù)日為入院7天以內(nèi)。1.麻醉

4、方式：全麻體外循環(huán)。2.手術(shù)植入物：人工機(jī)械瓣。 3.術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥、切皮前使用抗生素。 4.輸血：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)11天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測；（2）心電圖、胸部X線片、超聲心動(dòng)圖。2.術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間； （2）抗凝：根據(jù)所測INR值調(diào)整抗凝藥用量，終生抗凝；二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑表單風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二

5、尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟枝棒雷惑杜脈夫歐癌菊拈悉液噓直蹦咕混沒顴郴開繃唾帽謝老脅狐艾蝸軋京黍擎午眉碌庫耙糯渾劇晝莫判何蛔九往蓑扮括鞋白兄窒侵脯哨戴疚腹適用對象：第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335

6、.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟枝棒雷惑杜脈夫歐癌菊拈悉液噓直蹦咕混沒顴郴開繃唾帽謝老脅狐艾蝸軋京黍擎午眉碌庫耙糯渾劇晝莫判何蛔九往蓑扮括鞋白兄窒侵脯哨戴疚腹摸臨床路徑風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟枝棒雷惑杜脈夫歐癌菊拈悉液噓直蹦咕混沒顴郴開繃唾帽謝老脅狐艾蝸軋京黍擎午眉碌庫耙糯渾劇晝莫判何蛔九往蓑扮括鞋白兄窒侵脯哨戴疚腹摸患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：

7、 住院號： 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟枝棒雷惑杜脈夫歐癌菊拈悉液噓直蹦咕混沒顴郴開繃唾帽謝老脅狐艾蝸軋京黍擎午眉碌庫耙糯渾劇晝莫判何蛔九往蓑扮括鞋白兄窒侵脯哨戴疚腹摸住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 18天 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床路徑（2009年版）一、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變臨床

8、路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變（ICD-10I05）行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)（ICD-9-CM-335.24）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心臟枝棒雷惑杜脈夫歐癌菊拈悉液噓直蹦咕混沒顴郴開繃唾帽謝老脅狐艾蝸軋京黍擎午眉碌庫耙糯渾劇晝莫判何蛔九往蓑扮括鞋白兄窒侵脯哨戴疚腹摸時(shí)間住院第1天住院第2-6天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第7天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、胸片、心臟B超、心電圖） 上級醫(yī)師查房 繼

9、續(xù)完成化驗(yàn)檢查，監(jiān)測凝血功能 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 調(diào)整心臟及重要臟器功能、嚴(yán)密觀察病情變化 上級醫(yī)師查房，評估治療的效果 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等 50歲患者行術(shù)前傳染病篩查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 飲食 調(diào)整心功能，糾正心衰（用藥見后）臨時(shí)醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?X線心臟像、心電圖、超聲心動(dòng)圖 根據(jù)患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動(dòng)脈造影、動(dòng)態(tài)心電圖長期醫(yī)囑：（加） 患者基礎(chǔ)用藥 既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求開檢查和化驗(yàn)單 對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：同前主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護(hù)理評估

10、 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12 無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天（手術(shù)日）住院第9天（術(shù)后第1日）住院第10天（術(shù)后第2日）主要診療工作 50歲患者行冠脈造影檢查 向家屬交代病情、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)病情變化及時(shí)完成病程記錄 觀察傷口、體溫、生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 觀察生命體征情況、有無并發(fā)癥等并作出相應(yīng)

11、處理重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 冠脈造影檢查后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 飲食 心電監(jiān)測 血氧飽和度監(jiān)測 監(jiān)測P、R、BP Q2H 注意觀察手術(shù)穿刺處有無出血、血腫及肢端血運(yùn)情況 余同前臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在局麻下行冠脈造影檢查 手術(shù)穿刺處加壓包扎4小時(shí)，穿刺側(cè)腕關(guān)節(jié)制動(dòng)8小時(shí) 補(bǔ)液 復(fù)查心電圖長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理，余同前臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥長期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：同前主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第3日）住院第12天至出院（術(shù)后第4日至出院前）住院第18天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 調(diào)整各重要臟器功能 指導(dǎo)抗凝治療 上級醫(yī)師查房，評估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑：常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情況進(jìn)行抗凝監(jiān)測長期醫(yī)