經(jīng)皮腎鏡課件

1、經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術,邢臺醫(yī)專第二附屬醫(yī)院泌尿外科 牛忠濤,經(jīng)皮腎鏡,經(jīng)皮腎鏡技術是腔內(nèi)泌尿外科手術的一個重要部分，是現(xiàn)代治療尿路結石的主要方法之一，通過經(jīng)皮腎鏡術（PNL）、輸尿管鏡取石術（URL）及體外沖擊波碎石術（ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結石可以免除開放性手術。,概述,經(jīng)皮腎鏡取石術根據(jù)手術通道的大小，分為標準通道手術（PNL）和微通道手術（MPNL），通常把F2430的通道稱為標準通道，而F1220通道稱為微通道。,微通道手術優(yōu)點：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；建立通道容易，便于學習和掌握。 微通道手術不足：通道小，清石碎石速度慢；沖洗液引流不暢，會造成腎內(nèi)高壓，因灌注液吸收過

2、多引起各種并發(fā)癥，如膿毒血癥等。,標準通道手術優(yōu)點：通道大、碎石清石快，特別是配合超聲碎石的應用，可使清石速度進一步提高。 不足之處：通道的建立相對復雜，手術并發(fā)癥相對較多，如出血、損傷周圍臟器等。,對于選用何種通道，術者可根據(jù)經(jīng)驗、習慣、患者結石大小及所具備的設備條件而定。 部分文獻中，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術主要用來治療小于2cm的腎結石或兒童腎結石。 對于初學者，可以先從微通道手術開始。,對于復雜腎結石，單純的PNL技術很難將結石取凈，常需要其他的方法聯(lián)合應用。 MPNL或PNL與ESWL聯(lián)合應用，稱為“三明治”療法，先通過經(jīng)皮腎鏡最大程度清除結石，對于難以處理的腎盞結石，行SWL治療，SW

3、L治療后再次行經(jīng)皮腎鏡取石，即“PNL+SWL+PNL”。 特別強調(diào)的是，最后的治療必須是PNL。,MPNL或PNL與軟鏡的聯(lián)合應用，能提高治療后的無石率。,腎臟的位置：,正常腎臟位于腹膜后間隙上部，T12與L2或L3之間，于脊柱兩側呈八字分開。 右腎比左腎低2-3cm。 腎隨呼吸上下移動，移動范圍約3-5cm。 腎的冠狀面與人體的冠狀面向后呈30,腎的供血：,腎動脈一般分前后兩支，前支進一步分出4支，供應腎臟的上下極和前面中部，后支供應腎臟后邊中部的剩余部分。 腎動脈之間缺乏吻合，因此，在前后段動脈的供血區(qū)之間，即腎臟外側凸緣后方1-2cm處，形成一個無血管區(qū)，稱為Brdel線。 通過此線建

4、立通道能有效減少血管損傷。,腎臟集合系統(tǒng)結構,腎臟集合系統(tǒng)分為腎盂、腎大盞、腎小盞。 腎大盞有上中下三組，三組匯合成腎盂。 在腎臟中部腎小盞分為前后兩組，經(jīng)皮腎鏡手術通常選擇朝向后外側的盞口建立通道。 在目標腎盞的選擇上，一定要以腎臟造影顯示的具體解剖形狀為依據(jù)。,手術適應癥,大于2cm的腎結石。 SWL治療失敗的小于2cm的腎結石。 有癥狀的腎盞憩室結石。 嵌頓性的輸尿管上段結石。,禁忌癥,未糾正的全身出血性疾病。 嚴重心肺功能障礙、高血壓、糖尿病。 嚴重的脊柱畸形。 極度肥胖患者。 結石合并未治愈的腎結核。 合并嚴重泌尿系感染者。,術前準備,1、完善各種常規(guī)檢查，全面評估患者全身狀況及重要

5、器官功能，有異常的術前積極糾正。 2、常規(guī)尿培養(yǎng)，指導術前、術后的抗感染治療。 3、KUB、IVU、CT檢查，了解結石大小、位置，設計穿刺通道。,4、經(jīng)皮腎鏡手術存在手術失敗、結石不能取凈、甚至轉為開放手術的可能性，術前需和患者及家屬充分溝通。 5、預防性使用抗生素對每個患者都是必要的，即使尿培養(yǎng)陰性，術前2小時也應常規(guī)靜點抗生素。 6、術前常規(guī)配血2單位，防治術中出血。術前一日腸道準備。此外，常規(guī)備皮，術前禁食水。,建立手術通道的器械,（1）穿刺針：一般使用規(guī)格為18G，長25cm。 （2）導絲：斑馬導絲直徑約0.089cm，長度100-145cm，或J-導絲，前端帶鉤，長度稍短。 （3）筋

6、膜擴張鞘（外徑一般從F8開始，以F2遞增）。,2、經(jīng)皮腎鏡及取石鉗，咱科有WOLF、STORZ兩套腎鏡。,3、攝像系統(tǒng)、超聲波-氣壓彈道碎石機、鈥激光等。 4、輔助定位設備：超聲波、C形臂X光機。,5、在經(jīng)皮腎鏡取石過程中，灌注泵是非常重要的器械。一般要求灌注流量400ml/min，壓力30cm H2O。但在實際手術過程中，灌注流量300ml/min，壓力30cm H2O時對腎臟的影響比較小，在一些特殊情況下也可提高灌注泵的灌洗液壓力和流量。,麻醉,手術麻醉一般采用全麻、腰硬聯(lián)合麻醉。,體位,一般采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側臥位或向健側斜30臥位，根據(jù)

7、術者的操作習慣決定。 常選擇第11、12肋下，肩胛下線與腋后線之間的范圍作為穿刺區(qū)域。,手術步驟,膀胱鏡或者輸尿管插管：選取截石位，通過輸尿管鏡或膀胱鏡在患側輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管，以剛進入腎盂為最佳，將導管固定在導尿管上，改俯臥位。 插入輸尿管導管的目的是形成人為腎積水，擴張腎盂，提高穿刺成功率。,穿刺,通過B超定位，在腋后線到肩胛線之間12肋緣下或11肋間隙，穿刺方向朝向結石或準備進入的腎盞，3060。穿刺進入腎盂后，可見有尿液流出，可稍微紅。,放入導絲：在C形臂監(jiān)視下，最好能夠插入輸尿管腔內(nèi)，能經(jīng)過結石處更好。對于結石較大，沒有積水或結石嵌頓的患者，導絲可能無法插于輸尿管中，一般將導絲至

8、少插入插入腎盂或腎盞內(nèi)5cm-10cm。,擴張：沿導絲擴張，F(xiàn)r8開始，每次增加2號，保持每次擴張深度相同。微造瘺Fr14Fr18即可，超聲碎石Fr2024。留置操作鞘和導絲。,碎石,有激光碎石、氣壓彈道超聲及氣壓彈道聯(lián)合超聲。,氣壓彈道碎石時，灌注流量和壓力應足夠大，以將結石沖出來。氣壓彈道碎石中變粉末的結石只占10%，90%的結石需在碎石后用鉗子取出。 超聲碎石的優(yōu)點是能將結石吸出體外，顯著減少了取石時間。,由于激光具有切割作用，與氣壓彈道碎石一樣，易切割損傷周圍軟組織。此外，應注意在手術過程中，激光的光纖頭應與鏡體保持一定距離，以免損壞鏡頭。在激光碎石過程中，結石大部分變成粉末被沖出，約

9、占50%以上。,出血多時，終止手術，留置腎造瘺管，待37天后再行二期手術。腎鏡無法達到的腎盞有殘余結石時，不必勉強取，可以12周后ESWL處理或用軟性腎鏡進行取石碎石術。術中如果操作鞘脫出，可沿導絲放入腎鏡，或鏡下尋找原通道放入腎鏡，不成功則需重新造瘺。,術后短期放置造瘺管，可使患者更安全。如果術后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結石，造瘺管有利于充分引流。,術后處理,1. 術中和術后應用抗生素35天，術中出血多時，術后可考慮應用止血藥物，現(xiàn)已多數(shù)不用。發(fā)燒時及時給予退熱處理。一般術后一天恢復排氣后，可以恢復飲食。,所謂“三聯(lián)療法”，指在術前半個小時，術中和術后35天應用抗生素，可同時加入20mg速尿、5-10mg地塞米松，可能減少患者術后返流感染、發(fā)熱等并發(fā)癥。其中，速尿可增腎小球濾過壓，減少尿液返流機會，另外增加對腎臟的保護作用；地塞米松主要用于防治毒血癥，但非常規(guī)使用。,2. 術后3天多臥床。KUB或B超顯示無殘留結石后，可