全膀胱切除護(hù)理查房

1、.,腹腔鏡下膀胱根治性切除護(hù)理查房,2017.8.22,概述,手術(shù)應(yīng)用解剖,簡要手術(shù)步驟,目 錄,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識,病例情況介紹,護(hù)理配合要點(diǎn),全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）。,概 述,在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。,手術(shù)解剖結(jié)構(gòu),膀胱是儲存尿液的肌性囊狀器官，空虛時呈三棱錐體形，頂端尖細(xì)，朝向前上方，稱膀胱尖，并有臍正中韌帶與臍相連，底呈三角形，朝向后下方稱膀胱底，尖和底之間的大部分稱膀胱體，膀胱的下部變細(xì)，稱膀胱頸，

2、在男性與前列腺相接觸，左右輸尿管口和尿道內(nèi)口之間的區(qū)域稱膀胱三角。,手術(shù)解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)解剖結(jié)構(gòu),病例情況介紹,病人姓名：何瑞華 性別：男 年齡：51 歲 主訴：發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤20余天。 現(xiàn)病史：患者3年前在無明顯誘因下出現(xiàn)全程肉眼血尿，血尿?yàn)榈t色洗肉水樣,無長條形血凝塊排出。3年中，肉眼血尿反復(fù)出現(xiàn)，多飲水后消失。20天前住院檢查提示膀胱腫瘤。門診今擬“膀胱多發(fā)性腫瘤”收入院手術(shù)治療。 體格檢查：T：36.5 P：84次/分 R：18次/分 BP：112/78mmHg ?？茩z查：神志清楚，皮膚完整無破損，雙腎區(qū)無隆起、無叩痛。雙側(cè)輸尿管行徑區(qū)無壓痛。恥骨上區(qū)無隆起，

3、膀胱位于恥骨下，無壓痛。直腸指檢：括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄與壓痛，雙側(cè)睪丸及附睪未觸及異常，無壓痛，無陰囊腫脹。 輔助檢查：CT及靜脈腎盂造影均考慮膀胱腫瘤,世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后。 在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤亦排在十位以后。 大部分膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌。,疾病相關(guān)知識,疾病相關(guān)知識,致病的危險因素 較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。 吸煙是目

4、前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加2-4倍。 長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的,疾病相關(guān)知識,腹部腫塊,尿潴留、腎功能不全、貧血、尿路感染 等屬晚期癥狀,4,臨床表現(xiàn),血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿,膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛,1,2,3,疾病相關(guān)知識,膀胱癌的治療,根治性膀胱切除術(shù) 保留膀胱治療,疾病相關(guān)知識,根治性膀胱切除術(shù),基本手術(shù)指征為T2-T4a, N0-X, M0浸潤性膀胱癌。 高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG

5、治療無效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術(shù)無法控制的廣泛乳頭狀病變等 挽救性膀胱全切除術(shù)的指征包括非手術(shù)治療無效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱非尿路上皮癌。,疾病相關(guān)知識,根治性膀胱切除術(shù),輸尿管皮膚造口術(shù),雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù),末端埋入皮下的輸尿管皮膚造口術(shù),雙側(cè)輸尿管端端吻合的輸尿管皮膚造口術(shù),疾病相關(guān)知識,手術(shù)適應(yīng)癥,肌層浸潤性膀胱移行細(xì)胞癌,復(fù)發(fā)性膀胱移行細(xì)胞癌,膀胱原位癌及膀胱非移行細(xì)胞癌,疾病相關(guān)知識,手術(shù)禁忌癥,高危患者伴嚴(yán)重心肺疾病,不能耐受手術(shù)的患者,疾病相關(guān)知識,手術(shù)并發(fā)癥,1.術(shù)后肺不張、低氧血癥 2.心律失常 3.皮下氣腫 4.吸入性肺炎,1.

6、出血：背血管復(fù)合體出血、膀胱和前列腺側(cè)蒂出血、腹壁下動脈損傷出血 2.直腸損傷、腸瘺 3.閉孔神經(jīng)損傷 4.海綿體損傷、血管損傷,與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥,簡要手術(shù)步驟,麻醉與體位：全身麻醉，氣管內(nèi)插管 體位： 1、先膀胱截石位，行膀胱鏡檢查。 2、20-30頭低腳高位，雙手置于體側(cè)，乳頭上方寬膠帶固定，防止頭低腳高時患者向頭端下滑。臀部墊高，兩下肢稍分開。,簡要手術(shù)步驟,器械護(hù)士物品準(zhǔn)備,常規(guī)物品準(zhǔn)備：輸尿管手術(shù)包、剖腹包、剖腹單、手術(shù)衣、小碗、臺毯、方巾、長吸引器皮管、短吸引器皮管、電刀頭、Lc套、石蠟油棉球、16號硅膠導(dǎo)尿管、引流袋、腹腔引流管、負(fù)壓球、黑導(dǎo)絲、病人粘貼褲、Y型沖洗

7、管。 特殊物品準(zhǔn)備：30鏡頭、Lc器械、后腹腔鏡附件、按壓式吸引器頭、分離鉗、金色結(jié)扎夾鉗、腔鏡下雙極電凝頭、長超刀、 12mm穿刺器*3、7號單極管、0/2倒刺線、0/4薇橋線、 3000ml生理鹽水液袋、膀胱鏡檢查器械、膀胱鏡0 鏡頭。 儀器準(zhǔn)備：攝像系統(tǒng)、電刀、超聲刀,簡要手術(shù)步驟,簡要手術(shù)步驟,1消毒、鋪單，連接好各種光源線、電凝線、建立氣腹，腹腔探查，放置穿刺器。,穿刺器放置位置 鏡頭孔A：臍上緣10mm 穿刺器 操作孔B：麥?zhǔn)宵c(diǎn)12mm穿刺器 操作孔C：反麥?zhǔn)宵c(diǎn)12mm穿刺器 操作孔D：左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3cm置入12mm穿刺器,簡要手術(shù)步驟,2、游離輸尿管及清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)：輸尿

8、管跨髂血管處打開后腹膜，髂外動脈內(nèi)側(cè)游離輸尿管至膀胱入口處，用無損傷抓鉗、超聲刀依次游離并切除左右髂內(nèi)外淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)，用取石鉗取出。,簡要手術(shù)步驟,3.游離膀胱兩側(cè)壁及底壁，游離出雙側(cè)輸精管及精囊，離斷輸精管，分離膀胱底部進(jìn)入狄氏間隙，向下推開直腸，直至前列腺尖部。 4. 游離膀胱側(cè)韌帶及前列腺韌帶，離斷尿道，切除前列腺：用超刀離斷，切開膀胱頂部腹膜至恥骨后前列腺前間隙，打開盆底筋膜，游離前列腺尖部后， 2-0倒刺線縫合陰莖背靜脈復(fù)合體，離斷前列腺尖部及尿道，完整切除全膀胱。,簡要手術(shù)步驟,簡要手術(shù)步驟,簡要手術(shù)步驟,簡要手術(shù)步驟,簡要手術(shù)步驟,簡要手術(shù)步驟,5.標(biāo)本取出：臍下切口，縱行

9、切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，取出切除的全膀胱。,簡要手術(shù)步驟,6輸尿管腹壁造口：游離乙狀結(jié)腸系膜，將左側(cè)輸尿管從乙狀結(jié)腸后方穿過，雙側(cè)輸尿管內(nèi)分別插入F7單J管，造口0/4薇蕎線固定。,簡要手術(shù)步驟,7清點(diǎn)物品，縫合切口：盆腔放置乳膠管，清點(diǎn)器械紗布無誤，縫合切口。,護(hù)理配合要點(diǎn),配合要點(diǎn),術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，建立氣腹后（人工氣腹壓力不超過15mmHg），注意有無呼吸、循環(huán)異常和皮下氣腫的發(fā)生。,手術(shù)過程中巡回護(hù)士正確安置體位確保病人安全舒適，防止神經(jīng)損傷及壓瘡，隨時做好中轉(zhuǎn)開放手術(shù)準(zhǔn)備。,術(shù)前訪視患者，評估患者情況，制定個性化護(hù)理。,麻醉前、切皮前、關(guān)閉腹腔前嚴(yán)格執(zhí)行三方核查制度。,檢查各項(xiàng)儀器設(shè)備，保證性能完