創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序.ppt

1、1,嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi) 緊急救治程序,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,2,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,3,速度是創(chuàng)傷救治的靈魂,黃金小時(shí)概念 氣道問題可能短致數(shù)分鐘 級(jí)脾損傷可能數(shù)小時(shí) 60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān),張連陽.多發(fā)傷的致傷機(jī)制與緊急救治原則.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（2）：97-99.,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,4,3個(gè)時(shí)間概念,院內(nèi)術(shù)前時(shí)間 30-60min 手術(shù)中時(shí)間 90min 復(fù)蘇時(shí)間 24h,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,5,改進(jìn)模式-縮短救治時(shí)間,嚴(yán)重創(chuàng)

2、傷救治多涉及多部位、多學(xué)科 標(biāo)準(zhǔn)模式 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù) 縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì) 我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向,張連陽.論嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式.中華創(chuàng)傷雜志.2011，27（5）：1-3.,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,6,緊急救治程序,急診科 傷情評(píng)估,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,7,院前評(píng)分（PHI）,返回,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,8,損害控制手術(shù)適應(yīng)證,生理指標(biāo) 復(fù)蘇和估計(jì)手術(shù)時(shí)間90min pH10

3、U,損傷機(jī)制 高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷 多發(fā)性軀干穿透?jìng)?損傷性質(zhì) 大血管伴多臟器損傷 多體腔內(nèi)致命性大出血,重要臟器損傷 嚴(yán)重胸部心臟血管傷 嚴(yán)重肝及肝周血管傷 嚴(yán)重胰十二指腸傷 骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折,返回,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,9,主要做法,機(jī)關(guān)文件 工作手冊(cè) 知情同意書 記錄單,手術(shù)知情同意書 輸血知情同意書 麻醉知情同意書 病危通知書,急診科 10min 放射科 15min 麻醉科 10min 開始手術(shù) 檢驗(yàn)科 30min完成檢驗(yàn) 輸血科 30min完成合血,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,10,2020年6月30日,第三

4、軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,11,急診科,二線初定是否進(jìn)入，停留時(shí)間 10min內(nèi) 設(shè)立專用創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū),規(guī)范放置急救設(shè)備和藥品,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,12,救治策略,顱腦損傷、面部損傷 CT 頸部損傷 胸部損傷 腹部損傷 生命體征、傷類 四肢損傷 必要時(shí)CTA,傷口禁止探查 大血管損傷立即控制 氣管移位 頸部皮下氣腫 喉不完整 擴(kuò)張的頸靜脈,氣道梗阻 張力性氣胸 開放性氣胸 大量血胸 心臟壓塞 浮動(dòng)胸壁 急診科緊急剖胸 需開胸心臟按壓者 急性心臟壓塞穿刺無效 心臟穿透?jìng)?氣管和支氣管損傷,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,13,

5、CRASH PLAN-避免重大漏診,Cardiac Respiration Abdomen Spinal Head Pelvis Limb Arteries nerve,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,14,同一地點(diǎn)、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實(shí)質(zhì)性臟器損傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)作腹部CT檢查 放射科是危險(xiǎn)之地！ 接到通知后做好準(zhǔn)備、醫(yī)師到場(chǎng) 必要時(shí)與急救部溝通，避免在放射科等待 檢查方法 檢查范圍 進(jìn)出放射科的時(shí)間應(yīng)控制在18 min內(nèi) 主動(dòng)報(bào)告結(jié)果,填寫嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道記錄單,采用平掃增強(qiáng)大范圍掃描 疑血管損傷原則應(yīng)行血管重建 保護(hù)受傷的脊柱、肢體和骨盆,刀刺傷針

6、對(duì)性檢查傷口附近節(jié)段和體腔 火器傷包括范圍更廣 高能量鈍性傷應(yīng)從頭到骨盆 疑骨關(guān)節(jié)、動(dòng)脈傷者應(yīng)包括相應(yīng)肢體,放射影像科-CT檢查,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評(píng)估 (focused abdominal sonography for trauma, FAST),在急診科可常規(guī)應(yīng)用，或由外科醫(yī)師操作 通常用于明確腹腔內(nèi)Morison 隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250mL以上的游離液體，不能確定來源和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的程度 腹部鈍性傷FAST評(píng)估基本代替DPL 除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺 FAS

7、T陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)行CT 掃描以確定損傷的嚴(yán)重度,15,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,16,立即處理標(biāo)本，30min內(nèi)電話通知?jiǎng)?chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師 將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗(yàn)單后能按急診處理 凝血象等危急值報(bào)告 乙肝等按常規(guī)出報(bào)告,檢驗(yàn)科,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,17,常備10單位以上O型濃縮紅細(xì)胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀 30min內(nèi)完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現(xiàn)有血液制品儲(chǔ)量等情況 配血完成后立即通知手術(shù)室，并根據(jù)術(shù)中

8、要求準(zhǔn)備所需血液制品迅速送到手術(shù)室 病人脫離危險(xiǎn)前保持與臨床醫(yī)師的溝通 HIV等陽性者應(yīng)立即電話通知并傳真到手術(shù)室,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,輸血科-嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治綠色通道患者用血流程,“綠色通道”標(biāo)本由相關(guān)科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時(shí)間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認(rèn) 保證A、B、O血型的RBC有10U庫存；AB血型的RBC有5U庫存 對(duì) “綠色通道”申請(qǐng)單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內(nèi)發(fā)血 為確保救治效果，輸血科與保障中心聯(lián)系，派專人送血 必要時(shí)輸血科主治醫(yī)師以上人員到現(xiàn)場(chǎng)參加和協(xié)助救治 單次取血量紅細(xì)胞4個(gè)單位、血漿400ml、

9、冷沉淀10個(gè)單位、機(jī)采血小板1個(gè)單位為宜,18,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,輸血科-RhD陰性患者的緊急用血程序,RhD陰性的男性或者非生育年齡的女性患者，若確定患者無抗-D抗體存在，可輸用交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞，家屬陪伴簽定輸血知情同意書，無家屬向醫(yī)教部請(qǐng)示批準(zhǔn) RhD陰性且生育年齡的女性，務(wù)必提前向輸血科預(yù)約以便及時(shí)提供Rh陰性紅細(xì)胞；當(dāng)病情危重或情況緊急時(shí)，輸血科應(yīng)向醫(yī)教部報(bào)告，在確定患者無抗-D抗體存在的情況下，輸注交叉配血相合的Rh陽性ABO同型紅細(xì)胞；家屬陪伴簽定輸血知情同意書；患者有抗-D抗體存在的情況下，以搶救患者生命為原則，向醫(yī)教

10、部請(qǐng)示批準(zhǔn)，同時(shí)備案。,19,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,大量輸血方案 （Massive Transfusion Protocol,MTP）,在大出血的急性復(fù)蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預(yù)防凝血功能障礙救治預(yù)案 MTP啟動(dòng)閾值 輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員參與整個(gè)MTP過程血液保障的協(xié)調(diào)聯(lián)系； 輸血科在急診配血完成后配發(fā),20,1.預(yù)計(jì)總需求RBC10U； 2.存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)。,紅細(xì)胞懸液4U（第一組分MTP） 備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分 如需要，輸血科發(fā)送4U紅細(xì)胞、400ml（

11、2袋）FFP,可考慮加10U冷沉淀（第二組分MTP） 據(jù)病情及凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)放4U紅細(xì)胞、400ml（2袋）FFP、及時(shí)預(yù)約1個(gè)治療量的血小板(第三組分MTP) 每次發(fā)血的同時(shí)向救治小組建議進(jìn)行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或監(jiān)測(cè)并記錄體溫 每輸一個(gè)組分需要查123,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,21,麻醉科手術(shù)室,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,22,重癥醫(yī)學(xué)科,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,23,創(chuàng)傷外科,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,24,嚴(yán)格執(zhí)行

12、規(guī)章,值班制度 請(qǐng)示報(bào)告制度 病案書寫及管理 死亡病歷管理,創(chuàng)傷外科值班人員必須堅(jiān)守崗位 住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制 二線值班不得離院 三線值班應(yīng)保持通訊24小時(shí)暢通 接通知后10分鐘以內(nèi)到達(dá),重要臟器切除、截肢等手術(shù)報(bào)告 意外災(zāi)害、接收批量傷員報(bào)告,搶救后6h內(nèi)完成入院記錄等 “診療計(jì)劃”為搶救計(jì)劃，精確到“分” 補(bǔ)記內(nèi)容與記錄單一致 記錄搶救負(fù)責(zé)人綜合討論意見 手術(shù)記錄記錄病情和搶救經(jīng)過 術(shù)后記錄之后書寫轉(zhuǎn)科記錄,6h內(nèi)完成“死亡記錄 死亡時(shí)間精確到“分” 記錄確定死亡依據(jù)、家屬意見 3天內(nèi)完成“死亡討論” 4天內(nèi)及時(shí)完成網(wǎng)上病案首頁的填寫,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍

13、戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,25,術(shù)前準(zhǔn)備,創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作 盡快了解CT檢查結(jié)果，可現(xiàn)場(chǎng)閱片 確認(rèn)急診科抽血配血、凝血象檢測(cè)等術(shù)前準(zhǔn)備 隨病人前往手術(shù)室 向三線匯報(bào) 積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室參與救治 確認(rèn)簽署綠色通道知情同意書 無陪伴病人報(bào)告醫(yī)教部值班,一般人口學(xué)資料 致傷機(jī)制 已明確或懷疑的損傷 已給予的處理及效果 生命體征 擬行手術(shù)（時(shí)間和手術(shù)方式） 現(xiàn)在位置,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,26,手術(shù)救治,應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀，5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室 手術(shù)是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的組成部分 有血?dú)庑卣邞?yīng)先安置胸腔閉式引流后再氣管插管 對(duì)于多發(fā)傷應(yīng)確定手術(shù)順序 術(shù)中應(yīng)全面、

14、有序探查，避免漏診 與麻醉醫(yī)師、ICU醫(yī)師協(xié)商決定是否采取損害控制外科策略 必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)專科會(huì)診協(xié)助手術(shù) 術(shù)中必要時(shí)應(yīng)與病人家屬等有關(guān)人員溝通救治情況，取得對(duì)手術(shù)處理的同意并簽字,存在持續(xù)出血的創(chuàng)傷患者必須盡快手術(shù)控制出血 胃腸道破裂者盡早控制污染、大量沖洗,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心,27,術(shù)后轉(zhuǎn)ICU復(fù)蘇,手術(shù)結(jié)束前將病人信息轉(zhuǎn)至ICU 術(shù)后30min 內(nèi)完成有關(guān)病歷文書 與ICU醫(yī)師全面交待術(shù)中診斷、手術(shù)方式、術(shù)后外科處理要點(diǎn)和下一步救治方案等 執(zhí)行損害控制外科策略者嚴(yán)密觀察盡早確定性手術(shù) 協(xié)助ICU完成有關(guān)外科情況處理 再次全面檢查，避免遺漏骨折等其他損傷,2020年6月30日,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍