內(nèi)分泌科病例討論

1、.,內(nèi)分泌科病例討論,.,病史,患者，女，21歲。 2011-03-14 3:40am從急診科收入我科 主訴：多飲，多食，多尿2年，加重半年，發(fā)熱2天，胸悶，氣緊乏力10小時(shí)入院。,.,現(xiàn)病史,患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲多食多尿，體重?zé)o明顯變化，未引起重視，遂未就醫(yī)。半年前上述癥狀有所減輕，仍未就醫(yī)。2天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱，自訴最高達(dá)T39.5，遂至當(dāng)?shù)匾恍≡\所輸抗生素治療，體溫恢復(fù)正常，10小時(shí)余前，患者輸完液回家后，覺(jué)胸悶氣緊，背酸痛，全身乏力，無(wú)力坐起，口干舌燥，為進(jìn)一步明確診治，遂至我院就醫(yī)，我院急診科測(cè)手指血糖22.9mmol/L，以“糖尿病酮癥酸中毒”收住我科。,.,一般情況,起

2、病2年來(lái)，患者神清，體質(zhì)稍差，小便多，常有腹瀉，睡眠飲食可，體力有所下降，體重減輕2kg左右。,.,既往史,平素體健，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽咳痰史，無(wú)肝炎結(jié)核病史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史及特殊嗜好，未婚，近2月無(wú)月經(jīng)，無(wú)精神創(chuàng)傷及冶游史。,.,體格檢查,T36.5 ，P112bpm，R20bpm，Bp110/66mmHg，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育欠佳，精神差，急性重病容，平車(chē)推入病房，查體合作。面唇蒼白，唇舌及口腔黏膜干燥，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及羅音，心界不大，心臟聽(tīng)診未及明顯雜音。腹平軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未及，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。,.,輔助檢查,我院急診

3、科手指血糖22.9mmol/L 余無(wú)任何檢查結(jié)果,.,如果這天晚上是你值班， 如何處理？,.,初步印象？,邊檢查邊治療！,.,思考,考慮什么診斷及鑒別診斷？ 需要什么檢查幫助診斷及鑒別診斷？ 注意動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)測(cè)什么？ 治療原則是什么？,.,初步診斷,1、1型糖尿病 依據(jù)：患者是年輕女性，多飲多食多尿2年，加重半年，發(fā)熱2天，胸悶氣緊乏力10小時(shí)余。PE:急性重病容，口舌干燥，我院急診科手指血糖22.9mmol/L。查ICA（胰島素自身抗體）+GADA（谷氨酸脫羧酶抗體）進(jìn)一步明確。 2、糖尿病酮癥酸中毒 依據(jù)：患者急診科手指血糖22.9mmol/L，胸悶氣緊，乏力，口舌干燥，應(yīng)考慮DKA。急查血

4、氣，電解質(zhì)，尿酮體進(jìn)一步明確。,初步印象？,.,鑒別診斷,1、乳酸酸中毒 依據(jù)：患者急診科手指血糖22.9mmol/L，胸悶氣緊，乏力，口舌干燥，查血乳酸，丙酮酸進(jìn)一步明確。若乳酸5mmol/L，乳酸/丙酮酸30考慮乳酸酸中毒。 2、早孕反應(yīng) 依據(jù)：年輕女性，輕微腹痛，月經(jīng)未來(lái)2月，查尿-HCG進(jìn)一步明確。 3、合并胰腺炎？ 依據(jù)：查血淀粉酶脂肪酶進(jìn)一步明確。,.,.,檢查,血常規(guī) st! 尿常規(guī) st! 糞常規(guī)+隱血 st! 血生化：電解質(zhì)，肝腎功能，血糖，血脂胰腺功能等31項(xiàng) st！ 血?dú)夥治?st! 心梗三項(xiàng) st!,床邊胸片 床邊心電圖 ICA+GADA HbA1C 尿HCG 血丙酮酸

5、，乳酸,.,DKA急診處理原則,1.大量補(bǔ)液 （l）量:大量，快速，先快后慢 （2）種類(lèi)：先鹽后糖 2. 小劑量常規(guī)胰島素靜脈輸注 （1）用量：0.1Ukgh 3糾正電解質(zhì)紊亂（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；視電解質(zhì)結(jié)果補(bǔ)磷，鎂） 4糾正酸堿平衡失調(diào)（PH7.0才用碳酸氫鹽） 5對(duì)癥支持治療及糾正誘因（抗感染等） 6、注意并發(fā)癥（腦水腫，心律失常，休克，低血糖，動(dòng)脈血栓，急性胰腺炎，乳酸酸中毒）,.,血常規(guī),2011-03-14 ,03:06am WBC 14.10*109/L, N% 83.5% , N# 11.8*109/L ,E% 0.1%, E# 0.01*109/L . RBC 150g/L PLT 2

6、65*109/L,.,尿常規(guī),2011-03-14 ,03:06am 尿RBC(2+)，尿蛋白（2+），尿葡萄糖（3+），尿酮體（3+），余無(wú)明顯異常,.,糞常規(guī)結(jié)果未出,.,血?dú)夥治?2011-03-14 ,03:06am PH 7.228,PaCO2 15.6mmHg, PaO2 151.6mmHg, AB 6.4mmol/L, SB 11.2mmol/L,BE -18.5mmol/L.,.,血生化,2011-03-14 ,03:06am 電解質(zhì)：K+ 3.49mmol/L,Na+ 135.6mmol/L,Cl-109.0mmol/L,P 0.20mmol/L ,Mg2+ 0.63mmol

7、/L, 腎功能：肌酐 22.0umol/LBUN正常,尿酸 559.9umol/L 肝功能：ALT,AST正常,AKP120U/L, LDH287U/L, 肌酸激酶257U/L,-羥丁酸脫羧酶195U/L,余正常范圍 血脂:TC5.98mmol/L ,TG 2.33mmol/L 胰腺功能：血淀粉酶，脂肪酶正常 CRP:87.0U/L,胱氨酸蛋白酶抑制劑C 0.49mg/L 靜脈血糖：15.27mmol/L,.,血沉,2011-03-14 ,03:06am ESR:45mm/L,.,床邊胸片,右下肺感染,.,床邊心電圖,1、竇性心動(dòng)過(guò)速 2、心肌復(fù)極異常,.,根據(jù)以上急查結(jié)果可初步診斷為DKA（

8、誘因可能為肺部感染），并進(jìn)行治療。,.,注意觀察及監(jiān)測(cè)的內(nèi)容,1、心電監(jiān)護(hù) 2、每一小時(shí)測(cè)一次手指血糖 3、上尿管，便于動(dòng)態(tài)觀察尿量,.,其余檢查結(jié)果,2011-03-14, 10:00am 尿HCG(-) 2011-03-14 ,10:00am心梗三項(xiàng): CK-MB:7.0ng/ml, TnT I : 0.03ng/ml,肌紅蛋白 55.6ng/ml 2011-03-14, 10:00am 血丙酮酸8.02mmol/L，血乳酸1.87mmol/L（此時(shí)以酸中毒已部分糾正，病情趨于穩(wěn)定） 2011-03-14, 10:00am 復(fù)查血電解質(zhì)K+ 4.50mmol/L, Na+ 132.2mmo

9、l/L,Cl-122.2mmol/L,Ca2+1.98mmol/L,.,果糖胺 705umol/L（正常值205-285umol/L） 糖化血紅蛋白 14.1% （正常值4.27-6.07%） ICA(-),GADA(-) 甲狀腺功能及甲狀腺免疫全套正常。,.,后續(xù)治療及復(fù)查,2011-03-15，8:00am 血常規(guī)：WBC,N%恢復(fù)正常，E%0.4% 2011-03-15， 8:00am 血生化：K+ 3.38mmol/L ，Na+ 136.4mmol/L ，Cl- 108.6mmol/L ，Ca2+ 2.10mmol/L,尿素1.31mmol/L， 肌酐20.0 mmol/L,尿酸154.9mmol/L，碳酸氫根19.0 mmol/L 。,.,2011-03-15 ，8:00am 血?dú)夥治鯬H 7. 405,PaCO2 30.6mmHg, PaO2 107.1mmHg, AB 18.7mmol/L, SB 20.7mmol/L,BE -4.7mmol/L. 2011-03-15 ，8:00am 尿常規(guī)（-） 2011-03-15，20:14 復(fù)查電解