新生兒肺出血.ppt

1、a,1,新生兒肺出血 Neonatal Pulmonary Haemorrhage,湖南省兒童醫(yī)院 朱允治,a,2,新生兒肺出血,新生兒肺出血(NPH)系指肺內(nèi)大量出血。可以是肺泡出血、肺間質(zhì)出血、或兩者同時存在。本癥常是新生兒多種疾病的一個嚴(yán)重的并發(fā)癥。常是臨終前的表現(xiàn)。早期診斷困難，病死率高。,a,3,1 發(fā)病率,約占活產(chǎn)嬰兒的（0.10.5), 尸解檢出率為（79.4), 男多于女 約為1.53.61, 多見于早產(chǎn)兒及低體重兒。,a,4,2 病因及發(fā)病機(jī)理,新生兒期有兩個高峰： 第一高峰：生后第一天約占50， 第二高峰：生后6-7天約占25%， 生后兩周后極少發(fā)生。,a,5,病因,（1）

2、缺氧：NPH最常見的病因。常見于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入性肺炎，肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴(yán)重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。 （2）感染：是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。,a,6,病因,（3）低體溫：硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現(xiàn)肺出血。 （4）嚴(yán)重的先天性心臟?。捍笮蚔SD、大型PDA、大血管錯位等 （5）其它因素：新生兒高粘滯綜合征、凝血機(jī)制障礙、Rh溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān)。,a,7,肺出血,可能發(fā)生感染 性休克和DIC,先心?。?）,左心衰竭,出血性肺水腫,血管滲透性增加,血管

3、痙攣,心臟和血管直接 損傷或免疫損傷,酸中毒,嚴(yán)重感染（2）,血管痙攣（心肌缺氧）,嚴(yán)重缺氧（1）,低體溫（3）,a,8,3 病理,肺外觀呈深紅色，鏡檢可見肺泡和肺間質(zhì)出血，但以肺泡出血為多（70）或肺泡、間質(zhì)混合出血（25），單純間質(zhì)出血少見（5）。有一半病例合并有其他臟器出血，特別是顱內(nèi)出血多見。 在病理上血管改變主要在毛細(xì)血管，表明出血是由于出血性肺水腫引起。炎癥也可直接損傷肺血管導(dǎo)致肺出血。,a,9,正常肺組織,a,10,肺出血X100,a,11,肺出血X400,a,12,4 癥狀與體征,3050出生時有窒息史，不少有宮內(nèi)窘迫史。 癥狀和體征分為原發(fā)疾病和發(fā)生肺出血的表現(xiàn)，但兩者是一連

4、續(xù)過程。 在原發(fā)病已相當(dāng)嚴(yán)重時即可考慮肺出血的可能。在原發(fā)病的基礎(chǔ)上癥狀突然加重及肺部出現(xiàn)濕羅音時，則肺出血可能性更大。如呼吸更加困難，胸部三凹征出現(xiàn)，或伴有呼吸暫停、青紫、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音，此時肺出血已經(jīng)發(fā)生。約有50%的病人從鼻孔或口腔流出血性或棕色液體，最后可噴出大量血性分泌物時則肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未聞及細(xì)濕羅音。 50%的病兒無血性分泌物流出。,a,13,實驗室檢查,血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)下降 血小板減少,a,14,不哭 35 72.9 36 52.2 5.1050 0.05 呼吸改變 42 87.5 53 76.8 2.1181 0.05 青紫 46 95.8 20 29

5、.0 51.4442 0.01 呻吟 28 58.3 10 14.5 24.8095 0.01 嘔吐 10 20.8 15 21.7 0.0138 0.05 拒乳 33 68.8 48 69.6 0.0088 0.05 黃疸 8 16.7 25 36.2 5.3512 0.05 體溫不升 32 66.7 56 81.1 3.1893 0.05 驚厥 11 22.9 6 8.7 4.6099 0.05 神志不清 26 54.2 19 27.5 8.4818 0.01 心律不齊 8 16.7 30 43.5 9.2792 0.01 肺部啰音 18 37.5 67 97.1 50.6802 0.01

6、 硬腫 8 16.7 0 29.0 2.3598 0.05,附表117例尸檢肺出血的臨床表現(xiàn),a,15,5 X線表現(xiàn)、分期及診斷價值,（1）基本X線平片表現(xiàn): 1，在肺部原發(fā)病變基礎(chǔ)上或原無病變突發(fā)出現(xiàn)肺實變陰影。 2，早期出現(xiàn)小的斑片影，演變期出現(xiàn)大片融合病變或兩肺廣泛不均勻?qū)嵶冴幱啊?3，局限性代償性肺氣腫（62）有診斷意義。 4，肺透光度減低（78）演變期或合并HMD時均有此表現(xiàn)。肋間隙增寬對鑒別診斷有意義。,a,16,5，肺紋理改變：肺紋理增多（38）在NPH合并肺炎時出現(xiàn)。肺紋理減少（62）在NPH演變期或合并HMD時肺紋理減少。 6，支氣管充氣征（30）演變期或合并HMD時可出現(xiàn)。

7、 7，心臟陰影增大心胸比率0.6對NPH有診斷意義,心影進(jìn)行性增大也是NPH早期特征之一。 8，“白肺”兩肺均勻致密、縱膈、膈肌、心影分辨不清為廣泛性肺出血所致。常為臨終前的表現(xiàn)。,5 X線表現(xiàn)、分期及診斷價值,a,17,（2）合并肺炎時的表現(xiàn),早期難以區(qū)分，進(jìn)入演變期在原有病灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病灶片狀融合，或伴有局限性肺氣腫,結(jié)合臨床癥狀體征無改善而加重時,則應(yīng)考慮的發(fā)生。肺炎早期在35肋間隙可出現(xiàn)肺膨出。肺炎病灶吸收線改善較慢，而肺出血停止后線表現(xiàn)很快改善。,a,18,（3）合并時表現(xiàn),在治療過程中有好轉(zhuǎn)或無好轉(zhuǎn)后突發(fā)雖然缺乏特異性征象,但臨床癥狀突然加重。線表現(xiàn)透光度進(jìn)一步降低（中度以上）甚

8、至呈“白肺”或在原發(fā)病灶好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺實變應(yīng)高度考慮發(fā)生的可能。診斷時應(yīng)密切結(jié)合臨床。,a,19,（4）單純性 （指肺部無原發(fā)病者）,肺泡性出血為主,也可是混合性出血，多見于早產(chǎn)兒、低體重兒，突發(fā)出現(xiàn)。肺部出現(xiàn)斑片狀實變病灶，兩側(cè)分布為主，亦可一側(cè)或一側(cè)大片影，在演變期融合呈大片陰影及局限性肺氣腫，亦可見支氣管充氣征但較局限。在進(jìn)一步追蹤觀察中可出現(xiàn)終末期白肺的表現(xiàn)。部分病例心影可中度增大。,a,20,（5）伴有先天性心臟病的,心影增大伴肺充血，兩肺透光度降低，兩肺彌漫性斑片影，肺底局限性肺氣腫，隨訪有進(jìn)行性加重表現(xiàn)。,a,21,(6) 線表現(xiàn)分期及其病理基礎(chǔ),的發(fā)生可以先出現(xiàn)在肺間質(zhì)，隨

9、后發(fā)展到肺泡，也可首先出現(xiàn)在肺泡和間質(zhì)肺泡同時受侵犯。根據(jù)病變程度及線征象演變的特點(diǎn)結(jié)合臨床病情改變，分三期：,a,22,單純型早期表現(xiàn)為兩肺紋理增深模糊或呈網(wǎng)粒狀（間質(zhì)出血）還伴有兩肺或一側(cè)肺斑片影和或大片影以斑片影為主（伴有肺泡出血）有時可見支氣管充氣征和兩肺底局限型肺氣腫。 復(fù)合型由于有原發(fā)病的線表現(xiàn)掩蓋了的線征象，早期仍以原發(fā)病的線征象為主，在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)斑片影或進(jìn)行性增多結(jié)合臨床病情變化及表現(xiàn)則應(yīng)提示的發(fā)生。,（一）早期（22）,a,23,（二）演變期（52）,隨著出血肺泡數(shù)目的增多兩肺透光度降低是一種突發(fā)性、廣泛均勻無結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性降低是肺出血演變過程中極為重要的線征象，其

10、病理基礎(chǔ)主要是是出血肺泡的數(shù)目有關(guān)，同時也伴隨的原發(fā)病變和肺間質(zhì)血管廣泛性充血、淤血有關(guān)。如肺炎伴有肺氣腫時此改變表現(xiàn)較輕。肺內(nèi)斑片影分布呈彌漫性或呈融合病變病理上與肺內(nèi)出血的范圍有關(guān)。 原有的局限性肺氣腫范圍縮小在演變期部分病例出現(xiàn)心影中、輕度增大（27.5）,a,24,（三）終末期（26）,患兒一般狀況極差，口鼻溢出大量血性液體，線征象亦進(jìn)一步加重，直至兩肺呈均勻致密，縱隔、橫膈、心影模糊不清，即“白肺”表現(xiàn)，為廣泛的肺出血所致。（17.5）,a,25,(7) 線檢查的價值。,由于各階段均不一致，且進(jìn)展迅猛，數(shù)小時內(nèi)即可產(chǎn)生完全不同的線征象，這也是肺出血線表現(xiàn)的重要特征，因此采取床旁攝片，

11、動態(tài)線觀察嚴(yán)重病例數(shù)小時復(fù)查一次這是診斷最有效最可靠的方法，對指導(dǎo)臨床早診早治、降低病死率有重要意義。,a,26,(8)鑒別診斷 （一）新生兒肺炎，,肺炎突出的征象是阻塞性肺氣腫其程度較的代償性肺氣腫明顯、范圍廣，肺炎的病灶分布常以小葉為單位，而分布彌漫、密度均勻、變化迅速。此外兩肺透光度突發(fā)性廣泛性均勻性無結(jié)構(gòu)的進(jìn)行性降低是演變過程中重要表現(xiàn)。部分病例表現(xiàn)有心影增大，短期動態(tài)觀察有助于兩者的鑒別。,a,27,（二）,可與混淆。下列幾點(diǎn)有助于鑒別（1）發(fā)病時間 生后12小時內(nèi)發(fā)病而則不定。（2）肺透過度降低，是在網(wǎng)粒狀結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上降低，病理基礎(chǔ)是廣泛性肺泡萎縮而是無結(jié)構(gòu)性進(jìn)行性降低，病理基礎(chǔ)是

12、肺泡和或間質(zhì)出血所致。（）支氣管充氣征，HMD較廣泛而NPH無或局限。,a,28,（三）心源性肺水腫,肺水腫亦可累及肺間質(zhì)和肺泡，雖然間質(zhì)性肺水腫可以先于肺泡性肺水腫，但常為兩者并存。 間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)肺門結(jié)構(gòu)不清楚，肺血管紋理模糊，小葉間隔增厚，右側(cè)常較明顯，可有少量胸腔積液； 肺泡性肺水腫則出現(xiàn)均勻的致密陰影，亦可見到支氣管充氣征。心臟陰影輕度或中度增大。,a,29,NRDS肺出血,男，1天，早產(chǎn)，氣促、發(fā)紺 3天，導(dǎo)管內(nèi)出血,a,30,NRDS肺出血?dú)庑?男，1天，早產(chǎn)，氣促，導(dǎo)管內(nèi)出血 3天，患兒合并氣胸,a,31,肺出血,男，3天，導(dǎo)管內(nèi)血性分泌物，雙肺濕性羅音,a,32,肺出血硬腫

13、癥,男，3天，小樣兒，鼻腔流血,a,33,NRDS肺出血,男，1天，氣促，發(fā)紺 4天，導(dǎo)管內(nèi)出血,a,34,肺出血,男，4天，口鼻流血,a,35,肺出血,男，7小時，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，口鼻流血,a,36,NRDS肺出血,男，1天，氣促，發(fā)紺，導(dǎo)管流血,a,37,肺出血先心病,男，14小時，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音， 窒息心肺復(fù)蘇，導(dǎo)管內(nèi)出血，心胸比0.72,a,38,肺出血先心?。≒DA+ASD+PH）,男，4天，窒息復(fù)舒，氣促、發(fā)紺，雙肺濕羅音，導(dǎo)管內(nèi)流血,a,39,肺出血,男，4天，雙肺濕羅音，導(dǎo)管內(nèi)大量流血,a,40,謝小毛,胎糞吸入綜合征并肺出血,男,5H,胎糞吸入綜合征并肺出血演變期(尸檢證實),a,41,男,1天,早產(chǎn)雙