內科疾病安全目標#特選借鑒

1、靜脈治療護理安全質量目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，防止輸液病人、藥物發(fā)生錯誤1.建立及落實輸液不良事件報告制度和上報程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告輸液不良反應事件。2.嚴格執(zhí)行雙人核對制度，核對病人時至少采用兩種以上辨別病人身份的方法。3.每季度持續(xù)質量改進，發(fā)生輸液不良事件時及時進行分析。 目標二：提高PICC置管安全性1.管理層面：建立與落實PICC置管技術準入、告知、不良事件的上報以及PICC會診制度，制定PICC置管及維護的操作流程及考核標準。 2.培訓方面：護理部對PICC專科護理技術有規(guī)范培訓計劃，專責護士定期接受相關培訓。3.創(chuàng)新技術：條件許可的盡量使用B超引

2、導下PICC穿刺技術。4.開設PICC導管專科門診，提供專項技術。5.建立PICC質控小組，每季度召開會議一次，持續(xù)質量改進。6.根據(jù)臨床護理文書規(guī)范，使用PICC專科護理單。目標三：安全使用高危藥物1.有健全的高危藥物使用制度，有配制細胞毒性藥物的安全防護指南，并對護士進行相關培訓。2.細胞毒性藥物在配制中心集中配制，無配制中心時應使用垂直層流生物安全柜配制。3.高危性藥物，如高濃度電解質、細胞毒性藥物等應單獨存放、標識醒目。4.病人使用強刺激性高危藥物時，床邊應掛“防外滲安全警示”標識，護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預防措施及出現(xiàn)藥物外滲時的應急預案，出現(xiàn)藥物外滲時使用藥物外滲?？?/p>

3、護理記錄單。5.強刺激性高危藥物建議使用中心靜脈導管輸入。如病人拒絕則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書。6.藥物殘渣和沾染藥物有關裝置的處理：應按照職業(yè)安全和健康管理綱要中有關有害廢棄物處理的條款執(zhí)行。目標四：防范與減少臨床輸血風險1.建立及落實輸血不良事件報告制度和上報程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告輸血不良反應事件。2.嚴格落實輸血雙人核對制度，減少輸血錯誤的發(fā)生。 3.在實施輸血治療前應取得病人同意并簽署知情同意書。4.全血和/或成分血應從血庫或專門存放血液的低溫冰箱中取出30分鐘內輸入，并在規(guī)定時間內輸完。5.除生理鹽水外，任何藥物及液體不能加入

4、全血和/或成分血中。6.按照臨床護理文書規(guī)范，使用輸血安全護理單。7.輸血后的血袋應及時送回輸血科保存。目標五：減少輸液微粒的產(chǎn)生1.藥物的配置：配置環(huán)境符合要求，最好使用超凈臺或靜脈配置中心完成配藥工作。2.采用密閉式輸液，禁止開放式輸液；所有的輸液管必須配有終端過濾器。3.規(guī)范輸液配伍管理，同時添加幾種藥物時要先確認藥物間有無配伍禁忌。4.改進安瓿的切割與消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿鋸痕長為1/4周，開啟安瓿前對折斷的部位進行消毒。5.加藥時避免使用過粗針頭及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加藥，并嚴格執(zhí)行一人一具，注射器不得重復使用。6.建議使用無針系統(tǒng)。目標六：提高輸液速度的準確性1

5、.根據(jù)病人病情、年齡、治療要求及藥液性質等進行合理調節(jié)。2.靜脈輸液速度一般以手動流速控制裝置調節(jié)，若病人年齡、狀況和治療對輸液速度要求較高時，應當用電子輸液設備（包括調節(jié)器、輸注泵和輸液泵）。選擇電子輸液設備時，應考慮設備的安全性能并定期檢測設備性能。3.加強輸液巡視及做好床邊交接班，及時發(fā)現(xiàn)異常輸液速度，確保輸液安全。目標七：防范與減少導管相關性感染的發(fā)生1000每1000個導管日中靜脈輸液通路的感染數(shù)1.感染率的標準計算方法：感染的輸液通路數(shù) 導管天數(shù)的總數(shù)醫(yī)院應定期進行導管感染率的監(jiān)控。2.嚴格執(zhí)行無菌技術，監(jiān)督標準預防措施的執(zhí)行以及使用合格的消毒產(chǎn)品。3.進行中心靜脈導管置管時應實施

6、最大限度的無菌屏障。4.實施操作前后，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。5.進行靜脈穿刺及導管維護時，按要求進行皮膚消毒并正確使用敷料。6.肝素帽/注射接口消毒：必須用力摩擦，完全待干后方可連接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更換一次，必要時隨時更換。7.輸注配伍禁忌藥液或血液、TPN、甘露醇等特殊藥液時，應間隔給藥并正壓脈沖沖洗導管。8.建立導管維護指南，正確使用導管維護專用記錄單。9.每日進行導管評估，發(fā)現(xiàn)問題及時報告和處理，持續(xù)質量改進。目標八：正確選擇穿刺部位及血管通道器材1.在醫(yī)療機構的制度、程序與實踐指南中，應明確規(guī)定穿刺部位的選擇原則；由于有發(fā)生血栓和血栓性靜脈炎的風險，下肢靜脈不應作為成年人選擇

7、穿刺血管的常規(guī)部位。2.主動評估病人，根據(jù)病人病情、治療方案、藥物性狀正確選擇血管通道器材：強刺激性藥物、腸外營養(yǎng)、PH值低于5或高于9以及滲透壓大于600mOsm/L的液體或細胞毒性藥物建議使用中心靜脈導管輸注。3.接受了乳腺手術和腋下淋巴結清掃的術后病人，有可能存在瘺管或其他的禁忌癥，在他們的上肢放置留置工具前要咨詢醫(yī)師并根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。4.不得在置有血管通道器材的一側肢體上端使用血壓袖帶和止血帶，但可以在導管所處位置的遠心端使用。目標九：防范與減少護士針刺傷的發(fā)生1.建立及落實預防針刺傷的安全指引、應急預案及上報制度與程序，護士知曉并能自覺執(zhí)行這些制度和程序，及時報告及處理針刺傷事件。2.

8、進行相關知識培訓，提高護士自我防范意識與技能。3.建議使用無針系統(tǒng)。4.嚴格按照醫(yī)療廢物處理條例，所有受血液污染的一次性/或銳器應棄于不透水、防刺穿、防打開的安全容器中。目標十：提高PICC置管病人帶管的安全性1.建立和落實PICC置管病人的健康教育和安全指引，專責護士能熟練指導病人和處理導管相關并發(fā)癥。2.建立PICC置管病人的檔案，可隨時查閱病人的相關資料。3.帶管病人知曉導管的自我維護注意事項。4.帶管病人出院時有書面告知維護注意事項、相關風險，并簽署知情同意書；病人需要咨詢時知曉聯(lián)系方式，醫(yī)院隨時能為病人提供咨詢、指導服務。5.建議成立全省PICC導管維護網(wǎng)絡，病人在生活所在地能享受導

9、管的維護服務。糖尿病護理安全質量目標目標一：安全使用胰島素1.胰島素屬高危藥品，標識清楚，分類放置。胰島素的保存方法正確，確保在有效期內。2.掌握標準的胰島素注射操作流程。3.掌握不同劑型胰島素的起效時間、達峰時間、作用持續(xù)時間及給藥途徑。4.注射胰島素前評估（使用胰島素注射護理單）。5.正確選用胰島素注射工具（瓶裝胰島素必須應用胰島素專用注射器，筆芯胰島素必須使用配套的胰島素筆）。6.嚴格查對，確保胰島素劑型、劑量及注射時間準確。7.正確注射胰島素（部位的選擇、輪換，注射的深度）。8.嚴禁重復使用針頭。9.指導患者注射后的進餐時間、低血糖的癥狀及處理方法。10.跟進患者的進餐情況。11.根據(jù)

10、病情需要監(jiān)測血糖的變化，及時與醫(yī)生溝通，調整藥物劑量。12.糖尿病?？谱o士或糖尿病護理小組成員定期到各臨床科室巡查、會診。目標二：口服降糖藥物的安全使用1.藥物應在有效期內，無變質。2.護士掌握口服降糖藥物的種類、劑量、主要的作用原理及不良反應。3.指導患者各種藥物的服用時間（餐前、餐中、餐后服用）、方法（吞服、嚼碎）。4.告知患者服藥后的進餐時間、低血糖的癥狀及處理方法。5.跟進患者的進餐情況。6.根據(jù)病情需要監(jiān)測血糖的變化，及時與醫(yī)生溝通，調整藥物劑量。7.使用口服降糖藥物護理單。目標三：預防低血糖1.掌握低血糖的防治知識，能識別低血糖，了解患者血糖控制的目標值。2.小劑量胰島素治療時，每

11、小時監(jiān)測血糖一次，血糖下降速度不宜過快，下降速度保持在每小時4-6mmol/L，以免發(fā)生因降糖速度過快導致低血糖。血糖降至13.9 mmol/L時遵醫(yī)囑停止使用或減少劑量。3.了解有無“無癥狀性低血糖”的患者，并做好重點觀察標識。4.行強化治療的患者，每天應監(jiān)測血糖5-7次。5.做好患者的飲食管理，服用降糖藥及注射胰島素后及時進食。6.使用低血糖風險評估單，評估患者是否存在低血糖風險并做好標識。目標四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”報告制度1.病房應建立適應本單位的血糖 “危急值”報告制度。2.血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L時，應做好報告及記錄。3.嚴格落實血糖監(jiān)測的質量

12、控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。目標五：正確監(jiān)測血糖1.操作者應該掌握儀器性能和使用方法。2.嚴禁使用過期、彎曲、潮濕、破碎、或其它已經(jīng)受損的血糖試紙。3.血糖儀顯示的代碼與試紙的代碼必須一致。4.血糖儀定期質控、維護、清潔；每半年對血糖儀與臨床實驗室檢測血糖的檢測結果進行對比；對比結果記錄、質控記錄保存不得少于2年。5.采血方法正確。6.發(fā)現(xiàn)血糖值與臨床癥狀不吻合時，及時與醫(yī)生溝通。7.使用一次性采血裝置，杜絕交叉感染。8.使用過的采血針與血糖試紙按醫(yī)療廢棄物。目標六：避免住院糖尿病患者皮膚完整性受損1.了解病區(qū)里有無末梢神經(jīng)病變的患

13、者。2.無發(fā)生糖尿病患者凍傷、燙傷。3.輸液外滲時慎用局部熱敷。4.糖尿病專科護士或糖尿病護理小組成員定期到其他病房巡查、會診。目標七：減少糖尿病患者感染風險1.貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范。2.在任何臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保操作的安全性。3.使用一次性注射及采血工具。4.理想控制血糖，指導糖尿病患者做好皮膚清潔及護理，女性患者注意會陰部清潔。目標八：預防糖尿病足的發(fā)生1.了解糖尿病足的高危因素、誘因。2.使用糖尿病足護理單，評估患者是否存在糖尿病足的高危因素。3.指導患者做好足部清潔，每天檢查足部有無破損、水泡等。4.檢查患者落實足部自我護理措施。5

14、.有轉介給醫(yī)生或請?？谱o理會診的制度。目標九：糖尿病患者的合理飲食1.掌握糖尿病飲食原則、每天進食的總熱量及餐次分配、三大營養(yǎng)素的比例。2.了解不同食物對血糖的影響。3.了解患者的血糖水平及控制目標。4.與營養(yǎng)師溝通，為患者制定合適的飲食處方。5.根據(jù)使用的降糖藥物指導患者正確的進餐時間。6.跟進患者的進餐情況。7.使用飲食治療依從性護理單。目標十：安全使用胰島素泵1.有胰島素泵管理指引及標準的操作流程。2.建立患者知情同意制度、簽署胰島素泵使用安全須知。3.有維護及使用情況登記本。4.正確選擇輸注部位，首選腹部（肚臍5cm以外），避免多骨或系皮帶的部位。5.監(jiān)測血糖 6-8次/日，及時調整胰

15、島素劑量。6.告知患者輸注餐前大劑量后的進餐時間、低血糖的癥狀及處理方法。7.跟進患者的進餐情況。8.做好交接班，檢查胰島素的剩余量，觀察輸注部位有無紅腫、滲液、出血、針頭脫出及輸注管路是否通暢，有無松脫、空氣等。9.每3-5天更換管道一次，并記錄。10.及時處理胰島素泵的各種報警。成人/綜合ICU護理安全質量目標目標一：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生1.具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。2.下列情況應進行手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。3.建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為ICU內主要的

16、手衛(wèi)生方法。4.當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。5.摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛(wèi)生。6.有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。7.病房內有明顯的手衛(wèi)生標志，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性。目標二：預防中心靜脈導管(CVC)引發(fā)的導管相關性血流感染(CRBSI) 1.建立專業(yè)的靜脈治療小組。對導管插入和護理的人員進行培訓。嚴格遵守無菌操作規(guī)范。2.觸摸、插入、更換或包扎血管內導管前、后，均要洗手或手消毒。3.插管或更換導管的覆蓋敷料，包括插孔及管口的外表消毒，均要戴無菌手套，采取正確的無菌技術。4.置管和局部換藥時的皮膚消毒劑宜選

17、擇2%洗必泰、1-2碘酊、碘酒或酒精，消毒后讓消毒劑自然風干，使皮膚上的細菌被殺滅。5.一般選用透明的、半滲透性的聚氨酯貼膜（例如3M透明敷料系列產(chǎn)品）保護穿刺點。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。如果覆蓋膜變濕、松動或受到污染，應及時更換。出汗較多患者、高溫季節(jié)、穿刺點有出血或者滲出等情況，應該首選無菌紗布敷料，避免使用覆蓋膜。無出血、出汗及滲出等特殊情況可48小時更換。6.增加導管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能，盡可能使用單腔導管。7.導管使用過程中，保持系統(tǒng)密閉。8.中心靜脈導管通常不需常規(guī)更換，當導管不再需要時，應立即拔除，一旦發(fā)生血管內導管相關感染，應

18、及時拔除導管。目標三：預防呼吸機相關性肺炎（VAP）1.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生（詳見目標一）。2.提高ICU護士對于抬高床頭的依從性。機械通氣患者如果沒有體位改變的禁忌癥，應予抬高床頭30-45，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生。3.重視氣管插管病人的口腔護理，選擇合適的口腔護理方法和工具，建議使用洗必泰行口腔護理，每2-6小時一次。4.按需吸痰。機械通氣的患者應通過各種指標及時評估氣道內是否有分泌物，包括聽診呼吸音，患者是否能有效咳嗽，氣道內可否見到分泌物。在容量控制機械通氣時氣道峰壓增加，壓力控制機械通氣時潮氣量減少時，需要考慮氣道分泌物增加引起，應通過氣

19、道吸引確保分泌物的充分清除。5.不再需要常規(guī)進行人工氣道的氣囊放氣，應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力，高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。6.機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,如濕熱交換器（人工鼻）或者加熱型濕化器，但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內生理鹽水濕化。人工鼻應每天更換，加熱型濕化器加水須使用無菌水，每日更換。7.呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時清除，傾倒在帶蓋容器內，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道

20、。8.建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患者。9.條件允許時，對于預計機械通氣時間超過48小時的病人，均應常規(guī)使用帶聲門下吸引的氣管插管，實施聲門下抽吸，降低VAP發(fā)病率。10.正確記錄呼吸機使用參數(shù)和各項監(jiān)測指標。11.每天進行拔管評估，盡早拔除氣管插管。目標四：提高人工氣道患者吸痰的安全性1.根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽診有濕啰音、氣道壓力升高、動脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰，減少不必要的操作。2.吸痰操作要求：壓力成人13.3kPa20.0kPa (100mmHg150mmHg)，小兒不超過1

21、3.3kPa (100 mmHg)，吸痰時間15S。3.機械通氣患者吸痰前后給予高濃度氧氣吸入（約2分鐘）。吸痰后觀察血氧飽和度等變化。4.吸痰后要進行肺部聽診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔35min，待血氧飽和度回升后再吸。5.氣道內滴濕化液不應常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進行濕化。6.建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于氧儲備差，開放式吸痰可能導致低氧血癥的患者；使用高呼吸末正壓機械通氣的患者；呼吸道傳染性疾病患者。如病人有肺出血，使用高PEEP通氣的患者，按醫(yī)囑執(zhí)行處理。7.如使用開放式吸痰，吸痰管應一次性使用。口腔吸痰管和人工氣道吸痰管要分開。8.吸痰過程中注意觀察心率、心律、血壓

22、、氧飽和度等情況。9.吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作。目標五：提高患者管道安全1.向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配合。2.對于可在X射線下顯像的管道，如氣管插管、鼻胃管、中心靜脈置管等，應結合X射線判斷其位置是否正確。3.各種管道固定必須嚴格按照護理規(guī)范并結合患者實際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置，每班記錄有關管道（如氣管插管、鼻胃管等）外露刻度。4.各種管道必須有清晰的標識，注明管道的名稱和日期。5.留置引流管時，保持整個引流系統(tǒng)的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。如對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執(zhí)行無菌操

23、作。6.煩躁患者要做好保護性約束，比如手套式的保護性約束，防止患者無意識地拔除管道。特別煩躁的患者應報告醫(yī)生，與醫(yī)生共同評估，可能發(fā)生意外拔管的患者應給予適當鎮(zhèn)靜，并做好應急處理準備。7.護士定時巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。目標六：提高危重癥患者院內轉運的安全性1.醫(yī)院/科室制定有關危重癥患者安全轉運的指引，實施安全轉運。2.使用危重癥患者轉運護理記錄單，評估危重癥患者情況和轉運的風險性，采取安全有效的轉運方式和措施，使患者安全順利轉運到目的地。3.轉運前告知患者/家屬轉運的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。必要時簽署知情同

24、意書。4.確定轉入科室是否做好迎接準備。5.運送人員是有經(jīng)驗并受過相關訓練，能在轉運途中觀察病情，具備緊急救治能力。6.轉運前保持氣道通暢、妥善固定各管道，確定運送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機、監(jiān)護儀、呼吸囊、吸痰機、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運作正常。7.轉運和檢查過程中，需嚴密監(jiān)測生命體征變化，保持各管道安全固定及藥物安全輸入。目標七：提高危重患者保護性約束的安全性1.向家屬解釋保護性約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂約束患者知情同意書。2.使用約束護理單，評估患者年齡、意識、活動能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。3.使用

25、約束帶時，使患者肢體處于功能位，約束帶下墊軟襯墊，松緊以能伸進一手指為宜。4.患者被約束期間應至少2h解除約束帶一次，時間為1530 min。每隔1530 min觀察并檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。目標八：預防與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生1.危重癥患者轉入ICU時使用壓瘡風險評估單正確評估壓瘡風險，病情穩(wěn)定時每隔7天重新評估一次。病情變化及時評估。2.根據(jù)壓瘡分險評估的結果，選擇相應的預防措施，如體位轉變、減少局部的摩擦力和剪切力、局部減壓、皮膚的及時清潔等。高?；颊卟扇≈攸c預防措施，并跟蹤預防效果。3.發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡使用壓瘡（傷口）護理單，正確評估傷口及記錄護理措施和效

26、果。4.根據(jù)壓瘡分級情況以及處理措施的效果，及時申請壓瘡護理會診，由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士負責。5.建立壓瘡風險及上報制度。6.建議設立傷口/造口護理小組及各科室的聯(lián)絡護士，指導壓瘡的預防及處理。目標九：提高血管活性藥物使用的安全性1.危重病人需要使用多種血管活性藥物以及其他的高危藥物，如高濃度補鉀、高滲溶液等，該類藥物應盡可能從中心靜脈導管輸入。多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。如病人拒絕則應告知病人相關風險并簽署拒絕使用中心靜脈導管知情同意書。2.使用血管活性藥物時注射器、輸液袋以及延長管要有高危藥物標識。3.建議血管活性藥使用獨立輸液通路。禁止從血管活性藥物通道推注其他藥

27、物，以免引起血流動力學的突然改變。4.床邊應掛“防外滲安全警示”標識，護士能安全使用這些藥物，有防藥物外滲的預防措施，出現(xiàn)藥物外滲時使用藥物外滲?？谱o理記錄單。5.對血管活性藥物敏感的患者建議使用雙泵推注藥物，避免更換時導致血流動力學的變化。（雙泵慎用，可能會存在另外的安全隱患，包括漏開替換泵、替換期間藥物的雙重輸入）6.定時觀察穿刺部位皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)藥液外滲并作出相應處理。7.密切觀察患者血流動力學變化并實時記錄。目標十：執(zhí)行危重癥監(jiān)護單的使用1.ICU應該使用監(jiān)護表格進行護理記錄。2.護理記錄要采用實時、焦點、動態(tài)記錄的模式，不能再寫小綜述。3.護理文件書寫要準確、客觀，突出專科特點，

28、反映患者的病情變化及觀察要點。老年護理安全質量目標目標一：提高醫(yī)務人員對老年患者身份、狀態(tài)、危急值指標識別的準確性1.老年患者的有效識別包括身份識別、狀態(tài)識別和危急值識別等。要通過教育不斷提高醫(yī)務人員對老年患者有效識別重要性的認識。2.科室有老年患者識別的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕帶”，住院期間“腕帶”一經(jīng)脫落，應立即查對后補戴。3.按照廣東省臨床護理文書規(guī)范的要求，對65歲以上新入院的患者，使用老年患者專用的首次護理記錄單，用老年綜合征護理單篩查現(xiàn)存或潛在的護理問題，識別老年患者健康受損的程度，并根據(jù)結果采取相應的護理措施。4.根據(jù)各?？频募膊√攸c，規(guī)范不同?？评夏昊颊摺拔＜敝怠眻蟾?/p>

29、內容。通過三級護理查房，及時識別老年患者生命體征的細微變化，啟用?？谱o理記錄單，按照專科護理要求落實?？谱o理措施。做好護理交班，以便持續(xù)跟進。5.責任護士在向上級護士或醫(yī)生匯報患者病情時，除了報告如生化、血常規(guī)、血氣分析、凝血酶原時間等實驗室的 “危急值”指標,還應報告如生命體征、意識、吞咽、尿便、跌倒、壓瘡等臨床“危急值”指標，為患者的整體護理和臨床治療提供預警信息，減少潛在的安全風險。6.當老年患者出現(xiàn)護理疑難問題時，應及時組織專科護理會診，利用醫(yī)院的優(yōu)質資源，發(fā)揮?？谱o士和臨床護理專家的作用，采取有效的護理措施。目標二：建立科學的用藥流程，提高老年患者用藥安全1.雙人核對醫(yī)生所開藥物的名

30、稱、劑量、用藥途徑、給藥時間，確保正確給藥。2.正確指導患者用藥并監(jiān)督服藥后才能離開。對于認知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時需第三者在場。3.熟練掌握靜脈穿刺技術，有計劃保護外周血管。對于高滲藥物或細胞毒性藥物，首選PICC或CVC，嚴防藥物滲出，同時啟用藥物外滲護理單4.未經(jīng)醫(yī)生指示，不要同時使用不同類型的藥物，以免藥物互相干擾。5.口服給藥方式盡量簡單，規(guī)劃適當?shù)挠盟帟r間，配合患者的能力及生活形態(tài)。6.口服藥物標簽清晰易讀，對于藥名相似、包裝相似、讀音相似的藥物，分開存放并做好標識。7.科室藥物儲存方法正確，給藥流程合理，給藥前認真核對藥品質量、劑量和有效期。給藥時要減少對護士的干擾，保證

31、精力集中，神情專注。8.嚴密監(jiān)測藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常，應立即停止用藥，并報告醫(yī)生。9.根據(jù)病情和藥物副作用及時向醫(yī)生反饋，建議調整用藥劑量及間隔時間或更改藥物。目標三 ：提高安全意識，減少老年患者跌倒事件的發(fā)生1.收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及報告制度。2.對有跌倒風險的老年患者，啟用跌倒護理單，評估老年患者跌倒的風險程度（包括患者的意識、生活自理能力和肌力等），制定有效措施。3.向有跌倒風險的老年患者及家屬、陪護介紹病室環(huán)境及安全措施，床頭懸掛“跌倒風險”警示牌。4.步態(tài)不穩(wěn)、視力障礙的患者必需專人陪護；意識不清病人，必要時經(jīng)家屬同意使用約束帶，啟用

32、約束護理單。 指導病人穿合身衣褲，勿穿滑底鞋。5.確保行人通道沒有障礙物，病室內、浴室內燈光明亮及地板干燥，樓梯、浴室、洗手間、廁座有穩(wěn)實的扶手方便進出。6.給有跌倒風險的臥床病人加床欄，病人常用的物品（如：水杯、尿壺、助行器等）應放置在患者易于取到的地方。7.坐輪椅時系上安全帶，使用平車時系上安全帶及上床欄。目標四：提高防范意識，保持老年患者皮膚完整1.使用老年綜合征護理單篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群，根據(jù)壓瘡風險護理單的評估內容和護理措施，對有危險的患者采取防護措施。2.給患者使用合理的防護措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、摩擦力、剪切力、皮膚護理和營養(yǎng)支持。3.對易發(fā)生壓瘡的高?；颊撸辽?/p>

33、每2小時協(xié)助患者變換體位1次。不宜翻身的患者，給與氣墊床、水墊等減壓用具。給患者變換體位時，使用抬人單，以減少對患者皮膚的直接摩擦。使用便器時避免拉、拽、刮傷皮膚。4.對營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，使用皮膚保護劑，如鞣酸軟膏、凡士林，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，以提高其皮膚抗壓能力。5.對于皮膚經(jīng)常潮濕的患者，及時擦拭、更換衣物床單、調整室內溫度，以保持皮膚的干爽。6.對尿便失禁的患者，注意保持皮膚清潔，積極控制失禁情況，并使用油劑或貼膜類材料保護會陰部皮膚。7.對感覺障礙的患者，禁止使用熱水袋、烤爐等取暖用物。8.告知患者和照顧者皮膚評估的結果，提高其對預防壓瘡和變換體位重要性的認識，危重病人必須由護士協(xié)助

34、患者翻身。9.通過培訓，提高護士對壓瘡濕性護理原則的掌握，提高臨床護士對壓瘡傷口的分析和處理能力，提高對各類新型壓瘡換藥材料的認識。目標五：及時發(fā)現(xiàn)老年患者意識障礙，減少病情延誤1.建立和完善意識障礙患者處理的流程指引。2.及時識別意識障礙的老年高危人群，掌握評估時機：入院時、顱腦損傷、腦血管疾病、全身性疾病、心肺復蘇術前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時。3.護士能正確運用意識護理單的評估標準，判斷老年患者意識障礙的程度。4.通過培訓，提高不同層級護士對意識狀態(tài)的掌握程度，準確判斷老年患者意識清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識渾濁、譫妄之間的區(qū)別。5.發(fā)現(xiàn)老年患者意識改變，應

35、同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，及時作出初步處理，并立即報告醫(yī)生。6.評估結果和護理措施應及時、準確地記錄在意識護理單和護理記錄單上目標六：提高防范意識，降低老年智能障礙患者不良事件的發(fā)生1.對智能障礙的老年患者使用智能狀態(tài)護理單，根據(jù)評估結果篩選出認知障礙人群。2.了解智能障礙患者的病史、用藥史及功能狀態(tài)及日常照護情況。3.根據(jù)評估結果，床旁懸掛警示標識，給患者使用特殊顏色的手腕帶或穿有標記的患者服。4.有條件的情況下，將智能障礙患者集中在同一病房居住，在其病房門口或病床旁張貼或懸掛特殊標記，利于患者辨認。5.對智能障礙患者必須采取防護措施，24小時應有專人陪護，

36、防止走失。6.告知家屬/陪人患者潛在的安全風險，患者每次外出，應隨身攜帶寫有詳細聯(lián)系方法的卡片，有家人/陪人照料。7.減少應激，防止患者發(fā)生激越行為。將銳器、熱水瓶置于患者不能拿到的地方，將電源插口戴上保護套，避免傷害患者自己或誤傷他人。8.使用熱療法，水溫應在50以下。需服藥者，監(jiān)督患者服藥吞下。為患者選擇沒有拉鏈、搭扣的衣物。9.照顧患者進食、洗澡等日常生活，注意防止誤吸、水溫過高引 起燙傷，放置好防滑設備，防止跌跤。10.強化記憶鍛煉，反復給患者講解數(shù)字、文字、圖片、實物，讓患者反復記憶。目標七：評估吞咽功能判斷營養(yǎng)需求，提高老年患者進食安全1.對可疑有吞咽困難的患者，使用飲水實驗進行篩

37、查，并根據(jù)吞咽進食護理單和營養(yǎng)護理單持續(xù)評估患者的吞咽進食功能和營養(yǎng)狀況。2.根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，調整食物成分和進食習慣。根據(jù)患者的吞咽進食功能，選擇安全的進食方式，如：腸內營養(yǎng)、協(xié)助經(jīng)口進食、自主進食。3.對腸內營養(yǎng)患者，應嚴格按照臨床護理技術規(guī)范鼻飼操作流程進行護理，保證營養(yǎng)攝入，預防食物返流和誤吸。4.根據(jù)患者吞咽功能選擇安全的食物狀態(tài)：口咽期吞咽困難患者，避免食用流質和纖維較多的食物，建議給與半流質和粘稠性食物；咽喉期吞咽困難患者，避免食用流質，建議給與粘稠半流質；食管期吞咽困難患者，避免食用太干、大塊食物，建議給流質。5.對經(jīng)口進食患者，確保其神志清楚，精神好。若神志不清或精神欠佳，

38、待清醒后再喂食或改為鼻飼。使用小勺緩慢進食，每口約5ml，并囑其充分咀嚼和吞咽。增加患者專注力，禁止進食時說話，防止誤吸。6.協(xié)助患者采取正確的進食體位。能坐立的患者取90度正中坐位，頭頸稍前傾；需絕對臥床的患者協(xié)助其側臥或頭偏向一側的仰臥位。喂飼者坐在其身旁，面對患者，同高或稍低于患者的視線水平，密切觀察其吞咽情況。7.喂食時嚴密觀察患者有無哽塞征象，如：噎塞/清喉嚨、呼吸不適、咳嗽、聲音濕、吞咽延遲、鼻反流、垂涎、流眼水的癥狀 ,一旦發(fā)現(xiàn)，應立刻停止喂食。8.使用床頭提示卡、宣傳單、床邊宣教的方式，提高患者和照顧者對進食安全的認識，指導患者掌握與疾病有關的治療、檢查、康復飲食知識。目標八：

39、采取積極應對措施，提高尿便異常老年患者的生活質量1.制定尿失禁和便秘的護理指引，讓醫(yī)護人員、患者家屬關注老年患者尿便異常問題。2.通過有效的溝通，獲取患者尿便異常的真實狀況。評估老年患者的用藥史、生育史、排尿/排便史、生活習慣等，借助化驗、輔助檢查結果，如尿動力檢查、腸鏡等，與主管醫(yī)生一道，找出患者尿便異常的原因。3.啟用失禁（尿）記錄單，對患者進行護理評估，并進行有針對性的排尿功能訓練。如壓力性尿失禁的患者，進行盆骶肌訓練及提肛訓練；急迫性尿失禁的患者，與醫(yī)生協(xié)商使用逼尿肌松弛劑，并進行膀胱訓練。便秘引起的尿失禁患者，應先通便。4.對排尿功能低下/喪失的患者，記錄患者失禁的次數(shù)及時間和排尿量

40、，并根據(jù)排尿記錄單提供的措施，制定患者定時排尿的時間，協(xié)助其去洗手間或提供床邊便器，以減少失禁的次數(shù)。借用B超確定患者殘余尿量，如每次殘余尿量大于300ML，給予留置尿管或間歇性導尿。5.關注行動不便患者的心理，減少因害怕排尿次數(shù)多或尿濕褲而少飲水。指導使用適合患者的接尿器，如男性止尿褲。6.正確運用視、觸、叩、聽、問等手段確定病人有無便秘。對于長期便秘患者，應制定定時通便的措施，如用通便藥1次/3天。選用通便藥應考慮藥效、安全性、藥物依賴性及價效性。避免長期使用刺激性瀉藥。對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用開塞露直腸給藥。7.加強預防老年患者尿便異常的健康教育和制作宣傳單，認真實施有效的便秘預防措施。包括保持良好的心理狀態(tài)；每天進食富含約30g纖維素的食物、制定最小液體攝入量（30ml/kg）飲水計劃；增加晨起第一次的飲水量；鼓勵患者在能力范圍內增加日?；顒恿亢透共堪茨Γ豁槕阋?，養(yǎng)成每天晨起或