肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)

1、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,內(nèi)容,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版） 工作中存在的問(wèn)題,肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范,一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者 二、服務(wù)內(nèi)容 1.篩查及推介轉(zhuǎn)診 2.隨訪管理 3.追蹤 三、服務(wù)要求,服務(wù)內(nèi)容,篩查及推介轉(zhuǎn)診 1.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。 2.一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，明確是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)。 3.流程圖,轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者,發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征： 1.慢性咳嗽、咳痰2周 2.咯血、血痰 3.低熱、盜汗、乏力、胸悶、胸痛、不明原因消瘦,1.推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查 2.填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單 3.一周內(nèi)電話隨訪,隨訪管理 1.第一次入戶隨訪 2.督導(dǎo)服藥和隨訪管理 以上填寫(xiě)3種表格：肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表、肺結(jié)核患者治療記錄卡（或耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡）、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表,第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，72小時(shí)內(nèi)訪視患者（完成6件事） （1）確定督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員（村醫(yī)） 家屬（培訓(xùn)） 原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)（耐多藥患者 必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)） 如果患者居住地距離督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過(guò)1.5 km ，或者村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo),家庭成

3、員督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在15歲以上 具備小學(xué)及以上文化程度 經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé) 志愿者督導(dǎo)管理人員條件： 年齡在18歲以上 具備初中及以上文化程度 經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé),與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間 告知督導(dǎo)人員“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”填寫(xiě)方法 提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診 （2）對(duì)患者居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估 告訴患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染,（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳 （4）告知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反 應(yīng)、并發(fā)癥時(shí)，要及時(shí)就診 （5）填寫(xiě)“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄 表” （6）若

4、72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則 將結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖,接到上級(jí)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知,72小時(shí)內(nèi)訪視患者 1.確定督導(dǎo)人員，優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，若為家屬需培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫(xiě)方法，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診 2.對(duì)患者居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告知患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染 3.對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳 4.告知患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就診 5.填寫(xiě)肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表 6.72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，將結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,填表說(shuō)明 1.醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療

5、記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 2.編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制,3.生活方式評(píng)估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo) 吸煙：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“*支/ 天”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“*支/天” 飲酒：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目。“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“xx兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩,

6、4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容 （1）肺結(jié)核治療療程 （2）不規(guī)律服藥危害 （3）服藥方法及藥品存放 （4）服藥后不良反應(yīng)及處理 （5）治療期間復(fù)診查痰 （6）外出期間如何堅(jiān)持服藥 （7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng) （8）密切接觸者檢查 5.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期并告知,督導(dǎo)服藥和隨訪管理 1.督導(dǎo)服藥 醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果） 家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次）,2. 隨訪管理 （1）隨訪評(píng)估 （2）

7、分類干預(yù) （3）結(jié)案評(píng)估,(1)隨訪評(píng)估 隨訪了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律、是否有不良反應(yīng)、癥狀變化、其他疾病狀況、用藥史和生活方式）。評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 填寫(xiě)“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪記錄1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪記錄1次,(2)分類干預(yù)（管理） 能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間 不能按時(shí)服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪；若其

8、他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告 提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診,（3）結(jié)案評(píng)估 患者停止抗結(jié)核治療后，對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括： 記錄停止治療的時(shí)間及原因 對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估 收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果,填表說(shuō)明 1.結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě) 2.編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼 3.生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目

9、標(biāo) 4.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù) 5.藥物不良反應(yīng)：如果患者出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀,6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如xx市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因 7.處理：根據(jù)患者服藥情況，對(duì)患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)（繼續(xù)服藥、轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化健康教育、向上級(jí)報(bào)告） 8.全程服藥管理情況：治療結(jié)案時(shí)填寫(xiě),肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖：,1.檢查有無(wú)危急情況 患者是否有意識(shí)改變？ 是否有呼吸困難？ 是否有紫紺？ 是否咯血？ 心悸氣急嗎？ 胸痛胸悶嗎？ 刺激性的干咳嗎？ 出現(xiàn)少尿無(wú)尿嗎？ 是否有嚴(yán)重的皮疹？ 是否視物模糊？ 是否

10、皮膚瘙癢、皮疹 2.其他不能處理的危險(xiǎn)疾病 3.檢查有無(wú)其他疾病 有，按其他疾病診療規(guī)范處理,評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀 評(píng)估并存的臨床癥狀及用藥史 評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)檢查結(jié)果 評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒 評(píng)估患者服藥情況,根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重,出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥,其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥,繼續(xù)督導(dǎo)服藥,好轉(zhuǎn),立即通知上級(jí)機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪,對(duì)患者強(qiáng)化健康教育,告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時(shí)取藥、服藥、復(fù)診 出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診 填寫(xiě)隨訪服務(wù)記錄表,服務(wù)要求 1.在農(nóng)村地區(qū)，

11、主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù) 2.原則上不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對(duì)家屬督導(dǎo)患者的頻次 3.肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo) 4.患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄,卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況。患者完成療程后，要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存 5.提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，存入患者的健康檔案，并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享(復(fù)印一份上交） 6.管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)

12、向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,2017年考核指標(biāo) 1.肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù) x 100% 肺結(jié)核患者管理率(90%) 考核時(shí)限：本年度 數(shù)據(jù)來(lái)源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”,2.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù) x 100% 指標(biāo)待定 考核時(shí)限：上一個(gè)年度 數(shù)據(jù)來(lái)源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄；患者治療卡,工作中存在的問(wèn)題,一、考核現(xiàn)場(chǎng)資料準(zhǔn)備不充分 建議： 1.上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)在通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）一級(jí)需管理的病人時(shí)，可先使用電話、郵件、qq、微信等方式進(jìn)行通知，隨后補(bǔ)一張肺結(jié)核病人治療管理通知單。,二、對(duì)隨訪表內(nèi)容理解不到位 1.初治及復(fù)治患者化療方案理解不到位（ 初治 2hrze/4hr、復(fù)治2hrzes/6hre） 2.治療時(shí)長(zhǎng)理解不到位（初治6個(gè)月、復(fù)治8個(gè)