霧化吸入布地奈德在兒科的應(yīng)用

1、霧化吸入布地奈德在兒科的應(yīng)用,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 田曼,2.布地奈德霧化吸入在兒科應(yīng)用的專家共識,1.霧化吸入臨床使用概論,目 錄,3.家庭霧化的現(xiàn)狀,1.蘇長海、盧立山. 吸入法治療哮喘發(fā)展史. 中國藥師. 2008;11(8):985-7. 2.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management and Prevention （updated 2008）. 3.Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma management a

2、nd Prevention (updated 2009）. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行). 2004;42(2):100-6. 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,吸入療法的歷史,噴射霧化器,電動(dòng)霧化器,氧動(dòng)霧化器(68L/分),射流霧化的原理,1.Hess DR. Nebulizers: principles and performance. Respir Care. 2000;45(6): 609-22.,以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法 原理

3、：高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒則隨氣流輸出1,PARI 噴霧器工作原理,壓縮空氣,氣霧,沖擊碰撞器,藥液,吸入療法最適宜的霧粒大小,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,霧粒大小 直徑1- 5 m最為適宜,5 m 絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi) 0.5 m 雖能達(dá)到下呼吸道，潮氣呼吸時(shí)，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外1,超聲霧化的原理,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.201

4、1;29(1):86-91.,基本原理： 通過電子高頻振蕩產(chǎn)生的1MHz-2MHz高頻超聲，把液態(tài)的水分子結(jié)構(gòu)打散而液化成在空氣中自然飄逸的水霧，在儲(chǔ)藥池的頂層液面形成霧粒,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,超聲霧化不適合哮喘治療,霧化吸入常用藥物,霧化吸入常用的藥物,糖皮質(zhì)激素 普米克令舒（布地奈德混懸液）1mg/2ml 2 受體激動(dòng)劑 博利康尼（硫酸特布他林霧化液）5mg/2ml 萬托林霧化溶液（硫酸沙丁胺醇溶液） 100mg/20ml 抗膽堿能藥物 愛全樂（異丙托溴銨溶液 ）0.5mg/2ml 可比特（異丙托溴銨+

5、硫酸沙丁胺醇溶液） 0.5mg/3.0mg/2.5ml,常用的2受體激動(dòng)劑種類,常用的2受體激動(dòng)劑可分為短效(作用維持46 h)和長效(作用維持12 h)兩類 短效2受體激動(dòng)劑(SABA)：沙丁胺醇、特布他林，是緩解急性哮喘癥狀的首選用藥，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防 長效2受體激動(dòng)劑(LABA)：福莫特羅、沙美特羅等，適用于哮喘慢性持續(xù)期與ICS的聯(lián)合治療,2受體激動(dòng)劑作用機(jī)制,解痙作用 抗炎作用：具有較強(qiáng)的肥大細(xì)胞膜保護(hù)作用。抑制人體肥大細(xì)胞釋放組胺和白三烯等炎性介質(zhì)，減少微血管滲漏，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的合成，利于喘息癥狀的緩解 增加氣道的黏液纖毛清除能力，促進(jìn)氣道的排痰作用 與ICS聯(lián)合應(yīng)用

6、，增強(qiáng)激素的抗炎作用 能夠拮抗膽堿能張力增加所致的支氣管收縮作用，與抗膽堿能藥物有協(xié)同作用,抗膽堿能藥物作用機(jī)制,與哮喘發(fā)病有關(guān)的主要抗膽堿能受體是M1、M2、M3膽堿能受體 M1受體存在于副交感神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)，具有增強(qiáng)膽堿能支氣管收縮作用 M2受體存在于膽堿能神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿的釋放，屬于負(fù)反饋抑制受體 M3受體存在于氣道平滑肌細(xì)胞和腺體中，介導(dǎo)支氣管收縮和腺體分泌,抗膽堿能藥物作用機(jī)制,哮喘患者氣道平滑肌上M3膽堿受體比正常人增多，而M2膽堿受體功能不足 抗膽堿藥通過阻斷氣道平滑肌細(xì)胞上的M3受體來發(fā)揮支氣管舒張作用 抗膽堿藥也可抑制肥大細(xì)胞膜上的M3受體，減少肥大細(xì)胞介質(zhì)的釋放，有一定

7、的抗炎作用 膽堿能張力的增加可抑制2受體活性，因此與2受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用,副交感 神經(jīng)通路 主要阻斷由 乙酰膽堿引起的大中支氣管收縮/痙攣,交感神經(jīng)通路 2-受體激動(dòng)劑主要興奮腎上腺素能受體引起小氣道松弛,抗膽堿能和2受體激動(dòng)劑的協(xié)同作用,抗膽堿能藥物對大、中氣道的作用顯著大于小氣道。而2受體主要分布于周圍小氣道，因此2受體激動(dòng)劑主要作用于小氣道 2受體激動(dòng)劑起效快(515min)，但弛張支氣管作用持續(xù)時(shí)間短，且對2受體較易耐受；而異丙溴托銨作用弱，起效慢(3090 min)，但弛張支氣管作用可持續(xù)較長時(shí)間(56 h) 異丙托溴胺對運(yùn)動(dòng)性哮喘的療效不如2受體激動(dòng)劑,吸入治療的不良反應(yīng),2受體

8、激動(dòng)劑：少數(shù)病例有肌肉震顫、手抖、口干、極少數(shù)有頭痛、皮疹、心悸、失眠、水腫、眩暈、耳鳴、低血鉀 抗膽堿能藥物：少數(shù)人有口干、咽部刺激和咳嗽,ICS（吸入性糖皮質(zhì)激素）作用機(jī)制,通過進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)與特異性的皮質(zhì)激素胞漿受體相結(jié)合，調(diào)節(jié)靶基因轉(zhuǎn)錄，抑制前列腺素、白三烯和血小板活化因子等介質(zhì)的合成 阻止炎癥細(xì)胞的趨化和激活，并阻止炎癥細(xì)胞對氣道的浸潤，減少微血管滲漏，抑制黏液分泌 增加氣道平滑肌細(xì)胞中2受體的活性，阻止因長期應(yīng)用2激動(dòng)劑導(dǎo)致的受體功能下調(diào)等 它對受損的氣道有修復(fù)作用，可以降低氣道高反應(yīng)性,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86

9、-91.,吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物 目前國內(nèi)僅有布地奈德混懸液可以用于霧化吸入,*以地塞米松的強(qiáng)度為1 目前不推薦常規(guī)使用地塞米松作為哮喘霧化吸入治療的選擇2,1.卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)生出版社，2004; 56 2.申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,布地奈德抗炎效應(yīng)是地塞米松的980倍,布地奈德的作用機(jī)制,1.Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis

10、 for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-6 2.Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1 膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于

11、胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-3,劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid g

12、lucocorticoid effects on immune cells. Steroids 2002;67: 529-534,高劑量啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2011）,布地奈德高度脂溶性，適宜水溶性,布地奈德,二丙酸倍氯米松,10 m,10 m,1.Sbirlea-Apiou G, Katz I, Caillibotte G, et al. Deposition mechanics of pharmaceutical particles in human airways./Hickey AJ. Inhalation Aerosols. Info

13、rma Healthcare USA,Inc. 2007:1-30.,霧化吸入布地奈德混懸液時(shí)， 呈不規(guī)則形狀的霧粒更易進(jìn)入下呼吸道1,吸入霧粒的形態(tài)影響藥物在氣道內(nèi)的分布,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少,兒童霧化吸入率,吸入用類固醇 混懸液容器 100 %,容器中的殘留,殘留在吸入器或 接口部分,吸入器 全噴霧量 47 %,從吸入器排氣口 排出到空氣中 23 %,排出到漱口液中 0.6 %,小兒肺部沉積 4 %,沉積到口腔咽喉部 進(jìn)入消化管道 19 %,進(jìn)入 血液循環(huán) 6 %,Arch Dis Child 80: 241-247, 1999,成人肺部沉積 14 %,霧化吸入注意事項(xiàng),霧化吸入

14、的注意事項(xiàng),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì). 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(10):745-53.,2.藥池的液量一般為2-4ml，時(shí)間在5-10分鐘內(nèi)輸出,1.霧化器要保持與地面垂直，傾斜會(huì)導(dǎo)致不出霧。霧化器霧量過小或不出霧，需檢查霧化器的噴霧孔是否堵塞(可用細(xì)銅絲通一下),3.對處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，氧氣流量為6-8L/分鐘1,霧化吸入的注意事項(xiàng),2.應(yīng)盡可能使用口器吸入（年幼者，應(yīng)使用面罩吸入器）。如使用面罩以密閉式面罩優(yōu)于開放式面罩,1.霧化前不要抹油性面膏，并要防止藥物進(jìn)入眼睛,3.霧化

15、吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末稍停片刻，使氣霧吸入更深,4.霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留。使用面罩霧化吸入者應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物,LC D只能用于可以保持上身直立吸入的患者（門診） LC P只用于臥床患者，LC V只能連接呼吸機(jī)使用,兒童面罩型 LCP,成人面罩型 LCP,射流霧化的使用注意,LCD,LCV,霧化吸入過程中病情的觀察,哭鬧厲害的嬰幼兒應(yīng)注意觀察其面色 病情很重、心率快的患兒，需注意心率的變化 喘息嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑1小時(shí)內(nèi)給予吸入治療3次，同時(shí)應(yīng)用靜脈平喘抗炎藥物 喘憋癥狀較重的患兒，可選用以氧氣作動(dòng)力進(jìn)行霧化吸入,年幼兒童吸入治療的挑戰(zhàn),潮

16、氣量小 氣道小 呼吸快 不能做到吸入治療時(shí)屏氣 鼻呼吸 拒絕面罩 煩躁哭鬧,Everard ML. Adv Drug Deliv Rev. 2003;55:869-878; Murakami G. Ann Allergy. 1990;64:383-387;Newman SP. J Aerosol Med.1995(suppl 3);S18-22; Geller DE. Curr Opin Pulm Med. 1997;3:414-419; Newhouse MT. Chest. 1982;82(suppl 1):39S-41S.,無哭吵,哭吵,哭吵對肺沉積的影響,G Murakami Ann

17、Allergy 1990;64:383-7,2.布地奈德霧化吸入在兒科應(yīng)用的專家共識,1.霧化吸入臨床使用的注意事項(xiàng),糖皮質(zhì)霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識,霧化吸入布地奈德在兒科的應(yīng)用范圍,支氣管哮喘,毛細(xì)支氣管炎,支原體肺炎,急性喉氣管支氣管炎,咳嗽變異性哮喘,感染后咳嗽,支氣管肺發(fā)育不良,氣道咳嗽綜合癥,氣管插管術(shù)中和術(shù)后,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（臨床兒科雜志，2011，1（29）：86-91）,指南及教材,霧化吸入布地奈德治療支氣管哮喘的療效,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組 中華兒科雜志編輯委員會(huì). 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志. 2008,46(1

18、0):745-53. 2.The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009).,ICS在哮喘治療中的臨床地位,The Global Strategy for the Diagnosis and Mangament of Asthma in Children 5 Years and Younger (updated 2009)：8,ICS臨床療效優(yōu)于其他控制藥物,劉凌麗，等。腎上腺皮質(zhì)激素抗哮喘氣道炎癥的分子機(jī)制。世界醫(yī)學(xué)雜志。20

19、03；7(13):7-12.,糖皮質(zhì)激素抑制哮喘炎癥反應(yīng)的分子機(jī)制,在支氣管哮喘治療中的應(yīng)用,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2008）,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2011）,*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度90,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,治療哮喘急性發(fā)作的用法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53,ICS是哮喘長期控制的首選藥物,*0.25mg/天為霧化吸入維持治療的最低劑量 29(1):86-91.,治療哮喘慢性持續(xù)和臨床緩解期

20、的用法,霧化吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎的療效,在毛細(xì)支氣管炎治療中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2011）,*如果需要，治療開始第1h內(nèi)可給三次。以后按需可4、6或8h再重復(fù) 29(1):86-91.,霧化吸入布地奈德混懸液治療毛支的用法,霧化吸入布地奈德治療支原體肺炎的療效,兒科學(xué)（第二版） （全國高等學(xué)校教材8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）,糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療減輕氣道炎癥的作用是肯定的，療程2-4周。,在支原體肺炎治療中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2011）,作用機(jī)理,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2011）,在

21、支原體肺炎治療中的應(yīng)用,在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時(shí)，給予霧化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(3 Suppl): 427S. 2.Chu HW, Campbell JA, Rino JG, et al. Inhaled flu

22、ticasone propionate reduces concentration of Mycoplasma pneumoniae, inflammation, and bronchial hyperresponsiveness in lungs of mice. J Infect Dis. 2004;189(6): 1119-27. 3.Matsuoka M, Narita M, Okazaki N, et al. Characterization and molecular analysis of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae cli

23、nical isolates obtained in Japan. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(12): 4624-30.,作用機(jī)理,減輕氣道 炎癥反應(yīng),促進(jìn)纖毛 上皮細(xì)胞功能 的恢復(fù),對減輕氣道 高反應(yīng)和非特 異性炎癥能有 較好的療效,降低了MP在肺組織的黏 附，有助于MP在氣道中的清除率,支原體肺炎伴肺不張,致肺不張和肺實(shí)變遷延不愈原因,MP 通過 P1蛋白等特殊結(jié)構(gòu) ，粘附于人體氣道上皮細(xì)胞膜的受體上 ，釋放毒性代謝產(chǎn)物 ，造成上皮細(xì)胞損傷 上皮細(xì)胞破壞 ，在修復(fù)過程中產(chǎn)生肉芽組織以及 MP 引起的慢性炎癥造成炎性細(xì)胞浸潤、平滑肌增生等導(dǎo)致閉

24、塞性支氣管炎或閉塞性毛細(xì)支氣管炎 ，使局部肺不張和肺浸潤遷延不愈,*對于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，X線胸片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺不張患兒 #如支原體感染后患者有氣道高反應(yīng)性或X線胸片有小氣道炎癥病變,或肺不張未完全恢復(fù),申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,布地奈德混懸液治療支原體肺炎的用法,霧化吸入布地奈德治療喉氣管支氣管炎的療效,在急性喉氣管支氣管炎治療中的應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識（2011）,兒科學(xué)（第二版） （全國高等學(xué)校教材8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，人民衛(wèi)生出版社）,急性感染性喉炎：霧化

25、吸入腎上腺皮質(zhì)激素如布地奈德（budesonide）懸液2-4mg,急性支氣管炎：喘憋嚴(yán)重可使用支氣管擴(kuò)張劑，如沙丁胺醇霧化吸入或糖皮質(zhì)激素如布地奈德霧化吸入,霧化吸入布地奈德治療感染后咳嗽的療效,感染后咳嗽的概念,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽（PIC） 多見于3周的咳嗽 在學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童，病毒、支原體、衣原體、百日咳桿菌均可導(dǎo)致PIC 感染造成的上下氣道損傷、炎癥，伴或不伴氣道高反應(yīng)性是可能的致病機(jī)制,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,感染后咳嗽的治療原則,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,申昆玲，等. 糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識.臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,推薦劑量為0.5-1mg/次 使用頻次依病情而定 療程為4-8周,治療小兒氣管插管導(dǎo)致的喉頭水腫,術(shù)后使用霧化吸入激素或抗生素的使用