膀胱腫瘤的護(hù)理

1、、,膀胱腫瘤病人護(hù)理,1,.,膀胱的應(yīng)用解剖,膀胱是一儲(chǔ)存尿液的囊性空腔臟器。新生兒膀胱容量約50ml，成人男性約350750ml，女性250550ml。膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時(shí)，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔. 成人膀胱呈四面錐形體、分底、體、尖及頸四部和上面，兩個(gè)下外側(cè)面.,2,.,3,.,4,.,膀胱腫瘤,一、概述 膀胱腫瘤發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位，發(fā)病年齡多在40歲以上，總的發(fā)病率有增高趨勢(shì)。本病在首診時(shí)大多病變局限，僅極少病人有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 膀胱腫瘤治療后復(fù)發(fā)率極高。,5,.,6,.,二、病因 1、化學(xué)致癌物質(zhì)有 萘胺，聯(lián)苯胺，苯等，多見(jiàn)于染料

2、 和 橡膠中。 吸煙是致癌的誘因。 2、泌尿系慢性炎性的刺激,如腺性膀胱炎。 膀胱粘膜白斑是“癌前病變”。 3、遺傳及免疫缺損等因素。,7,.,三、 病理 1、 膀胱腫瘤中90%以上為移行細(xì)胞癌;鱗癌和腺癌少見(jiàn)，但惡性程度較高。 2、 膀胱腫瘤根據(jù)組織學(xué)改變分為三級(jí)。 一級(jí)低度惡性;二級(jí)中度惡性;三級(jí)高度惡性。 3、 膀胱腫瘤根據(jù)生長(zhǎng)方式可分為三種： 原位癌 乳頭狀癌 浸潤(rùn)性癌。,8,.,四、臨床分期 臨床上根據(jù)膀胱腫瘤生長(zhǎng)浸潤(rùn)深度分期為： Tis：原位癌，局限于粘膜 Ta：乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)，僅在粘膜上 T1：限于固有層內(nèi) T2：浸入淺肌層 T3：浸潤(rùn)深肌層，穿透膀胱壁 T4：浸潤(rùn)到鄰近組織 N0

3、-4 有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移 M0-1 有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,9,.,膀胱腫瘤可以單發(fā)，可呈多灶性，也可同時(shí)或 先后伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。 轉(zhuǎn)移一般發(fā)生較晚。 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散方式：深部浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移 血液轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。,10,.,五、臨床表現(xiàn) 1、血尿 絕大多數(shù)病人的首發(fā)癥狀是無(wú)痛性肉眼血 尿。 血尿的特點(diǎn)：全程、無(wú)痛 間歇性發(fā)作 能自行停止或減輕、 血塊阻塞尿道內(nèi)口可引起尿潴留 血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度不完全一致,11,.,2、膀胱刺激癥狀： 腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥感染或腫瘤較大 浸入肌層時(shí)，患者可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。 3、排尿困難、尿潴留 腫瘤較大且堵塞膀胱出口 腫瘤生長(zhǎng)在膀胱頸部

4、腫瘤出血形成血凝塊等影響尿流排出時(shí)，都 可引起排尿困難甚至尿潴留。,12,.,4、其它癥狀 膀胱腫瘤位于輸尿管口，可造成患側(cè)腎積水。 晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等癥狀。 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起腰骶部疼痛和下肢浮腫。 轉(zhuǎn)移到其他器官時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,13,.,六、輔助檢查 1、 膀胱鏡檢查對(duì)本病臨床診斷具有決定性意義。 通過(guò)膀胱鏡能夠看到腫瘤生長(zhǎng)的位置、大小、數(shù)目，能根據(jù)腫瘤表面形態(tài)，初步估計(jì)其惡性程度，并能進(jìn)行活檢以明確診斷。 2、 膀胱X線造影檢查 可見(jiàn)膀胱壁充盈缺損，浸潤(rùn)的膀胱壁僵硬不整齊。 3、B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對(duì)全面了解本病及排除上尿路有無(wú)腫瘤都有一定價(jià)值。,1

5、4,.,七、治療 膀胱腫瘤治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)腫瘤的數(shù)量、大小、位置和 腫瘤生長(zhǎng)方式、病人全身情況等選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。 其手術(shù)方式有： 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) 膀胱部分切除術(shù) 膀胱全切術(shù) 化療、免疫治療只能作為腫瘤切除后預(yù)防復(fù)發(fā)的一種手段。,15,.,經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),16,.,各種手術(shù)適應(yīng)范圍 1、電灼或電切法：適用于表淺腫瘤。 2、膀胱部分切除術(shù)：對(duì)已侵犯肌層、不在三角區(qū)的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，再行輸尿管膀胱移植術(shù)。 3、膀胱全切術(shù) 適用于腫瘤浸潤(rùn)深、范圍廣或腫瘤位于三角區(qū)內(nèi)不能行上述方法治療者則采用膀胱全切、腸道代膀胱、尿

6、流改道術(shù)。,17,.,膀胱全切術(shù)手術(shù)方式,膀胱全切回腸膀胱術(shù)、 膀胱全切回腸原位膀胱術(shù) 膀胱全切直腸膀胱乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù) 膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù),18,.,膀胱全切回腸膀胱術(shù)手術(shù)方法距回盲瓣15-20cm處裁取約25-30cm左右回腸,將雙側(cè)輸尿管吻合在此腸管上，閉合（縫合）一端，另一端固定腹壁成為腸造口,19,.,20,.,膀胱全切回腸膀胱術(shù),優(yōu)點(diǎn): 1、回腸膀胱儲(chǔ)存尿液 2、減少腫瘤轉(zhuǎn)移，提高存活時(shí)間 缺點(diǎn): 1.需要腹壁造口 2.遠(yuǎn)期并發(fā)癥是輸尿管吻合口及造口處狹窄 3. 需佩帶集尿器,21,.,佩帶造口袋的操作過(guò)程,1.把造口及周圍皮膚用溫水清洗干凈，擦干。,22,.,2、粘貼底盤(pán)

7、,23,.,3、將鎖環(huán)于打開(kāi)狀態(tài)， 從底部開(kāi)始手指沿著連接環(huán)由下向上將袋子和底盤(pán)按緊。,24,.,4、鎖住鎖扣，聽(tīng)見(jiàn)“咔噠”一聲，說(shuō)明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤(pán)上,25,.,拆下造口袋操作過(guò)程1、用指間向身體方向輕壓小凸耳，即可打開(kāi)鎖環(huán),26,.,2、當(dāng)確認(rèn)鎖環(huán)被打開(kāi)后，向上提起造口袋同時(shí)將其拉離底盤(pán)即可取下造口袋,27,.,3、用一只手按住皮膚，另一只手成45度角小心緩慢的自上而下將底盤(pán)揭掉,28,.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)、,缺點(diǎn)： 1.腸粘液容易堵塞 2.容易轉(zhuǎn)移 3.殘余尿多,29,.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù),30,.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)、,31,.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)、,32,

8、.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)、,33,.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)、,34,.,八、 護(hù)理評(píng)估 一、術(shù)前評(píng)估 1、一般健康史：了解病人年齡、性別、職業(yè)，飲食、睡眠、嗜好等，并了解有無(wú)其它疾病，如糖尿病、高血壓等。 2、泌尿系癥狀：血尿程度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)尿路刺激癥狀。 全身情況：有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡病質(zhì)，其它臟器功能狀況。 3、輔助檢查：膀胱鏡檢查、CT、B超、尿路造影等情況。,35,.,4、心理及社會(huì)支持狀況： 病人及家屬對(duì)病情是否了解、接受，擬采取的手術(shù)方式 對(duì)術(shù)后生活方式改變的認(rèn)知和接受程度，心理及家庭的經(jīng) 濟(jì)承受能力。,36,.,二、術(shù)后評(píng)估 1、生命體征是否平穩(wěn)。 2、導(dǎo)尿管和傷口引流管是否

9、引流通暢，引流液顏色、量、性質(zhì)等。尿流改道者回腸（乙狀結(jié)腸）人工肛門(mén)情況，輸尿管支架管及直腸肛管引流情況，傷口引流管負(fù)壓吸引的情況等。 3、心理和認(rèn)知狀況。 4、預(yù)后判斷。,37,.,九、 護(hù)理診斷 一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期血尿、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 二、恐懼/焦慮：與對(duì)癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)。 三、自我形象改變：與大小便改道有關(guān)。 四、有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有關(guān)。 五、潛在并發(fā)癥：出血，與膀胱腫瘤電灼后創(chuàng)面滲血，傷口滲血有關(guān)。,38,.,十、護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 1、術(shù)前心理護(hù)理： 病人對(duì)癌癥的恐懼，難以接受這一診斷，而表現(xiàn)出恐懼、

10、焦慮、絕望的心理狀態(tài)。 癌癥晚期進(jìn)行尿流改道影響患者自我形象。病人表現(xiàn)出情緒的低落、難以接受。醫(yī)護(hù)人員必須理解病人、開(kāi)導(dǎo)病人、多與病人交流，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,39,.,2、術(shù)前病情觀察： 觀察病人排尿情況，血尿較重者積極止血治療，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。 伴糖尿病者注意觀察病人的血糖情況，指導(dǎo)病人合理飲食。 伴高血壓者定時(shí)測(cè)量血壓，注意觀察降壓藥的療效。 3、協(xié)助病人完成各項(xiàng)檢查。 4、飲食 多飲水，多食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。 5、完善術(shù)前準(zhǔn)備，膀胱全切者術(shù)前3日做好腸道準(zhǔn)備。 術(shù)前3天開(kāi)始口服腸道抑菌藥及維生素K。 術(shù)前第3日進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前第2日進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前第1日禁食。 術(shù)前第1日1

11、4點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)。,40,.,術(shù)后護(hù)理 1、監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)T、P、R、BP，每1-2h1次。 2、體位：全麻者去枕平臥、頭偏向一側(cè)6-8小時(shí)，椎管麻醉者去枕平臥6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后，可取斜坡臥位。 3、飲食： 膀胱腫瘤電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)者，肛門(mén)排氣后即可進(jìn)食。 膀胱全切、腸道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回腸（結(jié)腸）原位膀胱術(shù)后，留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，第3-4天給予溫開(kāi)水，第4-5天后給予流質(zhì)。,41,.,4、持續(xù)膀胱沖洗的護(hù)理： 膀胱腫瘤電切術(shù)后部分病人需要持續(xù)膀胱沖洗，沖洗的目的和方法同前列腺增生術(shù)后膀胱沖洗 。 但膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗與上有不同之處：

12、（1）沖洗目的：沖洗腸道粘液，避免粘液阻塞引流管。 （2）沖洗的速度應(yīng)緩慢，沖洗 時(shí)間5-7天。 （3）也可間斷沖洗,每4小時(shí)一次。,42,.,5、引流管的護(hù)理：手術(shù)方式不同留置引流管不同。 膀胱全切回腸膀胱術(shù): 輸尿管支架管（單J管2根）、造口集尿袋、傷口引流管、胃管（胃腸減壓管） 保持集尿袋引流通暢（正確佩戴集尿袋），觀察集尿袋尿液的顏色、量，引流袋及時(shí)傾倒，定時(shí)更換。 胃管（胃腸減壓管）保持通暢，觀察胃液的顏色、量。 觀察傷口、造口有無(wú)出血， 傷口引流管保持通暢。 引流管拔除：胃管5-7天拔除，傷口引流管5-7天拔除，輸尿管單J管10-14天拔除。 注意觀察有無(wú)腹脹：腸吻合口水腫、狹窄,

13、43,.,膀胱全切回腸原位膀胱術(shù)后引流管有,腹腔引流管、盆腔引流管、導(dǎo)尿管、D-J管。 保持腹腔引流通暢，盆腔引流管負(fù)壓吸引保持通暢。 導(dǎo)尿管保持通暢，記錄24h尿量，并觀察顏色、性狀， 引流袋及時(shí)傾倒，定時(shí)更換。 引流管拔除：傷口引流管5-7天拔除，輸尿管D-J管10-14天，新膀胱導(dǎo)尿管14-21日拔除。,44,.,膀胱全切回腸膀胱術(shù)后并發(fā)癥,1. 尿漏：輸尿管腸吻合口漏傷口引流袋液體多，傷口滲液多 2. 腸梗阻：腸吻合口水腫、狹窄表現(xiàn)腹脹 3. 腸漏：腸斷端吻合口漏傷口引流袋糞液，傷口滲液多 4. 輸尿管腸吻合口狹窄尿量減少、腰脹。 5. 切口感染 6. 腹壁腸造口并發(fā)癥 造瘺口疝 造瘺口狹窄 造瘺口處皮炎 7. 水電解質(zhì)紊亂,45,.,健康教育指導(dǎo) 1、減少外源性致癌物質(zhì)的