免疫缺陷患者感染的規(guī)范治療及病例分析(精)ppt課件

1、.1、免疫缺陷患者感染的標(biāo)準(zhǔn)治療和病例分析，蘇州學(xué)院橋附屬醫(yī)院于勇。2，1。免疫缺陷病簡介，2 .獲得性免疫缺陷患者感染的原因及病原譜，5。對病原體的抗感染治療方法，6 .典型案例孔劉，主要內(nèi)容，3 .獲得性免疫缺陷患者肺部感染特點，4。獲得性免疫缺陷患者感染的診斷及林爽方面，3，免疫缺陷病，基本概念：免疫缺陷病(immunodeficiency disease，IDD):免疫系統(tǒng)由于先天發(fā)育不全或后天因素，免疫功能低下或不足，臨床上表現(xiàn)為感染為主的綜合征集。4，分類：原發(fā)性免疫缺陷病(先天性)primary immunodeficiency disease，pidd后發(fā)性免疫缺陷病(二級)a

2、cquired immunodeficiency disease，5，IDD的一般特征，感染，惡性腫瘤，自身免疫疾病，多系統(tǒng)侵犯和各種癥狀，通常是遺傳傾向(原發(fā)性免疫缺陷病)，6，原發(fā)性免疫缺陷病，7，1。性相關(guān)低丙種球蛋白血癥(x-linked a gamma-globulin emia，xla) :也稱為布魯頓病，最常見的先天性b細(xì)胞缺陷病，2 .選擇性免疫球蛋白缺陷：常染色體顯性或隱性遺傳病，原發(fā)性b細(xì)胞缺陷，8，1。DiGeorge綜合征(先天性胸腺發(fā)育不良):是先天性胸腺發(fā)育不良，t細(xì)胞不成熟，細(xì)胞免疫缺陷，2 .t細(xì)胞功能缺陷。9，T細(xì)胞和b細(xì)胞復(fù)合免疫缺陷，1 .重癥復(fù)合免疫缺陷

3、病(severe combined-immunodeficiency disease，SCID)，(1)腺苷酸名井南(adenosine deaminase，ADA)缺陷導(dǎo)致的SCID，10，2。毛細(xì)血管伸縮性發(fā)育不良綜合癥(ataxa telangectasia syndrorome，at)是常染色體隱性遺傳病，3 .伴濕疹血小板的免疫缺乏癥(wiskott-aldrich syndrorome，was)是性連鎖性隱性遺傳病，t細(xì)胞和b細(xì)胞結(jié)合免疫缺乏。1.慢性肉芽腫病2。白細(xì)胞粘附缺陷3。Chediak-Higashi綜合征(吞噬細(xì)胞功能缺陷)，4 .PMN數(shù)可減少PMN數(shù)減少的程度，臨床

4、上可分為粒細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥。骨髓干細(xì)胞分化及發(fā)育障礙是這種疾病的主要原因，吞噬細(xì)胞缺陷。12，骨髓祖細(xì)胞，淋巴樣祖細(xì)胞，前b細(xì)胞，前t細(xì)胞，成熟b細(xì)胞，成熟t細(xì)胞，血漿細(xì)胞，效果t細(xì)胞，補體，補體，感染腫瘤自身免疫疾病遺傳傾向，原發(fā)性免疫缺陷病。13，原發(fā)性免疫缺陷病，14，原發(fā)性免疫缺陷病，15，誘發(fā)獲得性免疫缺陷障礙的因素1。鄭智薰傳染性惡性腫瘤：霍奇金病、骨髓瘤等免疫系統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)不良醫(yī)源性免疫缺陷：放射、化療、免疫抑制藥物、皮質(zhì)激素治療、脾切除、實體器官移植、造血干細(xì)胞移植、老年人慢性基礎(chǔ)疾?。耗I功能障礙、糖尿病、血液病、慢性阻塞性肺某些病毒、細(xì)菌或寄生蟲感染都會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一

5、定的影響，導(dǎo)致艾滋病。其中對人類最大的危害是感染HIV后繼發(fā)的艾滋病免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)。獲得性免疫缺陷病，16，免疫缺陷感染，正常人具有物理和化學(xué)障礙，非特異性免疫和特定免疫功能，以防御各種病原體的入侵。影響和損傷這些免疫防御功能的所有因素包括感染，即免疫缺陷病毒感染，17，正常人體的免疫防御體系，非特異性免疫防御體系包括機械屏障結(jié)構(gòu)，細(xì)胞因素，體液因素等三種機械屏障結(jié)構(gòu)：完整的皮膚和粘膜屏障，血腦屏障，血胎盤屏障等，皮膚分泌的脂肪酸。粘膜是唾液、眼淚、前列腺液中有殺死細(xì)菌能力的溶菌酶等細(xì)胞，血液中性粒細(xì)胞、單核細(xì)

6、胞、許多組織的吞噬細(xì)胞是吞噬病原體的作用體液因子血清的補體、體液中的溶菌酶、干擾素等.18、從特定免疫防御系統(tǒng)免疫球蛋白血清中提取免疫球蛋白，抑制細(xì)菌對宿主的附著，促進吞噬作用，激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生溶解細(xì)菌，中和毒素等細(xì)胞免疫致敏t淋巴細(xì)胞釋放多個淋巴細(xì)胞，殺死或清除異物。主要作用于細(xì)胞內(nèi)的病原微生物。正常人體的免疫防御系統(tǒng)。19，正常人體的免疫防御系統(tǒng)。20，獲得性免疫缺陷感染的原因，21、皮膚粘膜完整性損傷，外傷、燒傷、導(dǎo)管放置，人工心臟瓣膜替換，皮膚、粘膜損傷，有助于病原體的侵入，因?qū)嶓w腫瘤引起的聯(lián)合器官關(guān)閉，局部防御功能損傷，感染可能性，靜脈導(dǎo)管放置后48小時內(nèi)，導(dǎo)管插入，大量葡萄球菌生

7、長，腦室內(nèi)導(dǎo)管插入、導(dǎo)管裴珉姬、氣管插管、氣管切開術(shù)等，會導(dǎo)致管道相鄰部位的菌落和(如棲息在皮膚上的葡萄球菌)或醫(yī)院內(nèi)耐藥性細(xì)菌(如綠膿桿菌、大腸桿菌、腸球菌等)的入侵，從而導(dǎo)致感染。心臟瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎約13人。支氣管肺癌患者容易發(fā)生肺部感染，前列腺癌容易發(fā)生尿路感染，淋巴瘤患者的淋巴結(jié)在壓迫膽道時容易發(fā)生膽道感染。22、吞噬作用損傷、中性粒細(xì)胞減少或缺乏及吞噬功能障礙、再生障礙性貧血、腫瘤化療后、血液系統(tǒng)惡性疾病等中性粒細(xì)胞減少癥；中性粒細(xì)胞功能不良與蛋白質(zhì)缺乏引起的營養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、皮質(zhì)激素治療患者、感染發(fā)生率及嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少程度和速度有關(guān)，粒

8、細(xì)胞計數(shù)越低，速度越快，感染發(fā)生率越高，因病原體感染、吞噬作用受損的患者就越容易發(fā)生條件病原體感染，綠膿桿菌，24，細(xì)胞免疫缺陷，初級細(xì)胞免疫缺陷大部分在兒童期，成人期之前因條件菌病感染死亡。從臨床上看，主要是次器官移植、淋巴瘤、腫瘤接受化療的人、應(yīng)用免疫抑制劑的人都會引起細(xì)胞免疫缺陷。獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)的患者也是如此。細(xì)胞免疫缺乏者很容易發(fā)生細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染、病毒、真菌、原生動物等感染，生活在李斯特菌、布魯菌、雷氏菌、結(jié)核桿菌、禽支原體等細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌中。病毒常見的有水痘皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒等。皰疹病毒具有單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒，從以前開始就很常見。發(fā)生的真菌感染主要是

9、念珠菌、新生隱球菌、曲霉等條件的病原真菌感染?？ㄊ戏捂咦酉x可以在器官移植患者或血液疾病患者接受大劑量激素治療，或者容易發(fā)生在AIDS患者身上。器官移植后可能發(fā)生弓形蟲感染。，25，體液免疫缺陷，主要是免疫球蛋白和補體缺乏，先天性，體液免疫缺陷是多發(fā)性骨髓瘤患者，胰腺切除術(shù)后，丙種球蛋白缺乏，低丙種球蛋白血癥，各種補體缺乏障礙，26，近年來免疫缺陷病毒患者的微生物發(fā)病，革蘭陽性球菌感染增加，致病源，凝血酶陰性葡萄球菌，鏈球菌，葡萄球菌，葡萄球菌常見。據(jù)悉，原因包括加強抗癌治療、廣泛使用留置靜脈導(dǎo)管、粒細(xì)胞減少癥、消化道粘膜損傷、抗生素預(yù)防等。隨著革蘭陰性桿菌感染中大腸桿菌、綠膿桿菌等的減少，Kl

10、ebsiella、shalei、綠膿桿菌以外的假單胞菌增多，分枝桿菌感染增加，除分枝桿菌外，還有禽支原體、龜茲菌、綠膿桿菌Candida、Fusarium、microsporogenesis等真菌感染增加。27、近年來免疫缺陷病毒感染的微生物學(xué)特征，特別是水痘皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等原生動物、肺炎雙球菌、糞鄭源線蟲等的感染增加，耐甲氧西林葡萄球菌、多藥耐藥腸球菌和耐藥性結(jié)核桿菌，對秋羅韋耐藥的皰疹病毒等。28，感染免疫缺陷病毒的原發(fā)性疾病，誘發(fā)因素及林爽方面。29，常見病原體感染，真菌感染：卡氏菌肺孢子菌最常見，其他新隱球菌、黑曲霉、假絲酵母菌等情況很少。結(jié)核分枝桿菌等結(jié)核分枝桿菌、

11、細(xì)菌感染、CD4淋巴細(xì)胞數(shù)的進展性下降是HIV感染免疫的最佳指標(biāo)。CD4數(shù)量200/mm3容易感染肺炎，30，免疫缺陷者肺部感染特征，免疫損傷宿主(the immunocompromised host，ICH)肺部感染發(fā)生率高。其中急性白血病患者約為25%，腎移植患者為10%，造血干細(xì)胞移植患者最多為肺部感染50%，是ICH死亡的重要因素，死亡率最高為50%。31，免疫缺陷患者肺部感染的病原譜分布特征，免疫損傷類型對感染病原體的影響，中性粒細(xì)胞防御功能的損傷，減少量：在急性髓系白血病或再生障礙性貧血，放療或化療的患者中常見。中性粒細(xì)胞低于1000/mm3，患者感染的風(fēng)險大大增加，數(shù)量越低，感染

12、的風(fēng)險越高。中性粒細(xì)胞低于100/mm3時感染率和死亡率達到50%，結(jié)構(gòu)和功能缺陷：移動障礙、化學(xué)反應(yīng)、吞噬和殺菌力減少，肺部感染的致病譜：曲霉、葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，32，T細(xì)胞功能下降影響T細(xì)胞功能，接受淋巴瘤、皮質(zhì)激素或環(huán)孢素治療的患者，治療癌癥的單克隆抗體，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和炎癥性腸病的腫瘤壞死因子抗體也影響T細(xì)胞功能，肺部感染的致病譜：分枝桿菌，真菌(如caucella)，33，B細(xì)胞缺陷在成人多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病及接受化療的患者中發(fā)現(xiàn)，在疾病治療過程中多種免疫損傷形式同時存在的情況較多。淋巴瘤主要導(dǎo)致t細(xì)胞功能下降，接受化療會影響中性粒細(xì)胞和b細(xì)胞功能，接受皮質(zhì)激素

13、治療會使t細(xì)胞損傷進一步惡化。與HSCT一樣，可能會發(fā)生多種類型的免疫損傷，如中性粒細(xì)胞減少、免疫球蛋白缺乏和t細(xì)胞功能下降，肺部感染病原體的臨床判斷困難，肺部感染的致病譜：嗜血桿菌和鏈球菌肺炎。34，免疫損傷后不同時期對致病源譜的影響，固體器官移植，造血干細(xì)胞移植后1個月主要感染細(xì)菌和真菌；巨細(xì)胞病毒和卡氏肺孢子蟲感染13個月；三個月后，主要進行肺炎、分枝桿菌、諾卡達、巨細(xì)胞病毒感染。接受化療的患者在化療開始后短期內(nèi)發(fā)生的肺部感染由革蘭陽性菌(如金葡菌、肺炎鏈球菌)引起，化療后23周中性粒細(xì)胞減少，革蘭陰性桿菌感染的發(fā)生率增加。肺部疾病的進行速度也有助于判斷感染病原體。24小時內(nèi)肺部病變迅速

14、進行，提示細(xì)菌感染。發(fā)生在幾天到一周內(nèi)，以告知曲霉、木霉、肺炎雙球菌和巨細(xì)胞病毒感染；幾周內(nèi)出現(xiàn)的慢性進展是由真菌和奴隸菌引起的。35，免疫缺陷者感染細(xì)菌性肺炎的病原體譜，化療患者：最常見的革蘭陽性細(xì)菌是金黃色葡萄球菌，鏈球菌和腸球菌，最常見的革蘭陰性桿菌是大腸桿菌因此，當(dāng)林爽及影像所見不典型或抗菌藥物治療無效時，應(yīng)考慮混合感染的可能性。注意，36，免疫缺陷病入膏肓者肺部真菌感染的病原譜，曲霉：在白血病、HSCT或SOT中常見。免疫缺陷患者侵襲性肺曲霉病的發(fā)病率為0.7%，死亡率為63%。曲霉感染的主要危險因素包括中性粒細(xì)胞減少、廣譜抗生素和皮質(zhì)激素治療、卡氏菌：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、移植、皮質(zhì)激

15、素治療、接受化療的患者、念珠菌：肺移植患者、免疫抑制劑和廣譜抗生素患者、組織細(xì)胞質(zhì)細(xì)菌37、免疫缺陷病毒肺炎的病原譜、巨細(xì)胞病毒：是引起機會感染的免疫缺陷病毒中最常見的病毒，HSCT和SOT患者是CMV肺炎高危人群，死亡率高達90%，經(jīng)常與呼吸機細(xì)胞融合病毒和流感病毒：SOT患者接觸，不僅死亡率直接增加，還增加了SOT患者拒絕反應(yīng)的可能性。流感病毒感染比肝臟、腎臟移植者更為罕見，肺移植患者、副流感病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、鼻病毒、腺病毒在免疫缺陷者感染中比較罕見。38、免疫缺陷者肺部中分枝桿菌感染的特點，分枝桿菌感染發(fā)病率與導(dǎo)致免疫損傷的基礎(chǔ)疾病有關(guān)例如，新-細(xì)胞內(nèi)的分枝桿菌和堪薩斯分

16、枝桿菌，分枝桿菌感染是免疫缺陷患者發(fā)生的嚴(yán)重問題，淋巴組織增生異常的患者死亡率高，39，林爽癥狀，40，診斷免疫缺陷患者感染，感染部位，可能的病原微生物，患者的免疫狀態(tài)，需要考慮的事項，41、免疫缺陷患者感染診斷、免疫缺陷及原發(fā)性疾病的存在，使感染的林爽方面不典型，經(jīng)常多系統(tǒng)功能障礙，限制特定檢查進行，病原微生物經(jīng)常對正常人不致病或幾乎不致病，原因診斷更困難，混合感染的可能性更大，難以確定病原體，不容易及時診斷。42，識別，激活，效果，感染后獲得性免疫過程。43，感染后相關(guān)免疫檢查指標(biāo)，44，病因檢查，45，侵襲性真菌感染的實驗室檢查，真菌檢查：培養(yǎng)涂層顯微鏡檢查組織病理學(xué)檢查(PAS，yinran)抗體檢測抗原，細(xì)菌成分和代斯產(chǎn)物檢測(-grucan，mannan) PCR，46，侵襲性真菌感染的建議標(biāo)準(zhǔn)，47，侵襲性真菌感染的林爽診斷標(biāo)準(zhǔn)，