腎病綜合征#特選借鑒

1、腎病綜合征 概 述腎病綜合征是以大量蛋白尿、嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥和高脂血癥為臨床特征。它包括原發(fā)性腎病、類腎病型慢性腎炎及各種繼發(fā)性腎臟病。本篇討論的是不同于腎小球腎炎的原發(fā)性腎病綜合征。腎病綜合征在兒童腎小球疾病中占7090，在成人中亦占2030。其病因及發(fā)病機理迄今尚未完全明白。近年來，研究表明，本病與細(xì)胞免疫功能有關(guān)。西醫(yī)從5060年代開始使用激素和免疫抑制劑，70年代又采用大劑量激素進(jìn)行沖擊療法，雖然使本病的病死率由過去的6070下降為47，但是，隨之而來的毒副作用也是不容忽視的。中醫(yī)沒有腎病綜合征這一病名，然據(jù)其癥狀可歸屬于“水腫”、“虛勞”范疇。靈樞水脹篇所載：“水始起也，目窠上微

2、腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！鳖H類本病癥候。素問湯液醪醴論還提出了“去菀陳噩開鬼門，潔凈府”的治則。隋朝諸病源候論云：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢肌膚而令身體腫滿?！痹谝欢ǔ潭壬详U述了本病的病因病機。明代張景岳提出以“溫脾補腎”的大法治療本病。上述論述對今天臨床仍有重要的借鑒意義：現(xiàn)代以中藥為主治療腎病綜合征的臨床報道首見于1960年。60年代初，主要采用溫補法治療，并發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合用藥比單純中藥或西藥療效更佳。70年代以來，對中西醫(yī)聯(lián)合療法的具體方案進(jìn)行了設(shè)計、觀察和篩選，中醫(yī)辨證除了針對患者的體質(zhì)狀態(tài)、鋨疾病的病理情況外，更多的是

3、拮抗西藥的副作用、并發(fā)癥。1977年北戴河腎炎座談會，對腎病綜合征的發(fā)病機理、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案有了統(tǒng)一的認(rèn)識。自此以后，開始進(jìn)一步著手研究如何運用激素、免疫抑制劑和中醫(yī)辨證論治來提高療效，總結(jié)其內(nèi)在的規(guī)律。大量的臨床實踐表明，中西藥能互補長短，使腎病綜合征的緩解率由原來的3060提高到8090以上。近年來，隨著腎活檢的廣泛開展和病理診斷水平的不斷提高，特別對原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)類型的相關(guān)性進(jìn)行了一系列研究。發(fā)現(xiàn)腎小球內(nèi)纖維蛋白相關(guān)抗原的沉積與中醫(yī)的陰虛型和氣陰兩虛型密切相關(guān)。從病理類型來看，氣陰兩虛型多見目前，中西醫(yī)聯(lián)合用藥仍處在探索性階段。有報道雷公藤具有激素樣的作用，但無激

4、素的副作用，其有效成分制劑可以代替激素，且對降低尿蛋白有較好的效果。近幾年來，日本應(yīng)用柴苓湯合并類固醇治療小兒腎病綜合征，降低了復(fù)發(fā)率，對類固醇有增效作用。病因病機腎病綜合征是由多種原因作用于機體，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。脾虛則運化無權(quán)，難以攝取精微和輸布水液；腎虛則開闔失常，不能固攝精氣和排泄?jié)駶?。脾不升清降濁，漸致水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。外邪侵襲勞汗當(dāng)風(fēng)或水濕浸漬或病毒內(nèi)歸，致使臟腑失和，氣血不調(diào)，脾失健運，腎失封藏、主水的正常功能，日久水濕諸邪內(nèi)盛，正氣愈虛，可形成本病。濕熱內(nèi)蘊病邪久留，郁而化熱，繼而耗傷肝腎之陰。肝主疏泄和藏血，肝氣郁結(jié)也可導(dǎo)致血瘀水停。脾氣虛弱脾氣素

5、虛或飲食失調(diào)損傷脾胃，導(dǎo)致精微不生，水濕不運，濕邪停聚，發(fā)為本病。腎氣不足素體腎氣不足或房室不節(jié)，或產(chǎn)育過多，腎氣受損，腎失開闔，不能化氣行水，水濕內(nèi)停，形成水腫。脾失腎陽之助則不運，肺之通調(diào)無權(quán)，則水不降，從而更加重水腫。本病的實質(zhì)是正虛邪實，正虛主要是脾腎陽虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛；邪實主要有水濕、濕熱、血瘀等外邪及病理產(chǎn)物。辨證分型根據(jù)全國有關(guān)腎病會議討論的方案及各地醫(yī)家的經(jīng)驗，其具體分型如下：1.脾虛濕困肢體浮腫不甚，面色萎黃，食欲不振，惡心欲吐，倦怠乏力，腹部脹滿，小便不利，大便溏薄。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈緩弱或細(xì)弱。2.脾腎陽虛水腫明顯，可伴胸腹水，面色眺白，形寒肢冷，神疲納少，尿少便

6、溏。舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)無力。3.濕熱蘊結(jié)遍身水腫，口苦口膩，心煩失眠，胸腹痞悶，大便秘結(jié)：小便短赤，或見咽喉腫痛，皮膚瘡瘍等化膿性感染。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。4肝腎陰虛面部及下肢浮腫，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，面色潮紅，咽干口燥，心煩少寐，盜汗目澀，手足心熱，溲黃便干。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。5.氣陰兩虛無浮腫或輕度浮腫，口干咽燥，手足心熱，神疲腰酸，少氣懶言，納差，便溏或干結(jié)。舌淡紅胖嫩，苔薄黃少津，脈沉細(xì)無力。另外，尚有瘀水交阻型，此多以兼證的形式出現(xiàn)。癥見面色黧黑，唇舌肌膚有瘀點或色素沉著，尿少，浮腫，納差，泛惡。脈弦，舌暗，苔膩等。臨床上以脾腎陽虛和肝腎陰虛為多見。

7、脾虛濕占和脾腎陽虛多見于疾病的初期，水腫較明顯，未用激素或激素副作用未出現(xiàn)之前；濕熱蘊結(jié)主要是激素、免疫抑制劑的過度使用，引起繼發(fā)感染和類柯興氏綜合征；月千腎陰虛和氣陰兩虛多見于疾病的中、后期。分型治療（1）脾虛濕因治法：健脾益氣，利水化濕。處方：黨參1215克，黃芪1520克，茯苓915克，白術(shù)912克，澤瀉915克，陳皮9克，山藥15克，苡仁15克，車前子15克（包煎），厚樸1215克，大腹皮15克。加減：胃納差加雞內(nèi)金、砂仁；惡心嘔吐加代赭石、竹茹、生姜。用法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：四君子湯合五苓散、五皮飲、防己茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯、參苓白術(shù)散加減。（2）脾腎陽虛（脾腎氣虛）

8、治法：溫補脾腎，化氣行水。處方：熟附片1520克，桂枝9克，黨參915克，黃芪1530克，山藥15克，白術(shù)912克，茯苓920克，澤瀉9克，仙靈脾1520克，巴戟天9克，山萸肉912克，豬苓915克，車前子1530克（包煎），益母草30克，甘草6克。加減：胃氣上逆，吐瀉頻繁加炮姜、蘇葉、炒艾葉、焦白術(shù)、煨訶子；陽虛甚加肉桂、鹿角霜。用法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：真武湯、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸、實脾飲等。（3）濕熱蘊結(jié)治法：清熱解毒，利濕消腫。處方：知母9克，黃柏9克，黃芩9克，蒲公英20克，金銀花12克，赤小豆30克，土茯苓30克，白茅根30克，滑石12克，竹葉9克，通草3克。加減

9、：心火旺盛加黃連、山梔；肝火旺、煩燥不安加龍膽草；便溏加山藥；夜寐欠佳加夜交藤、合歡皮。用法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：黃芩滑石湯、五草湯、五味消毒飲合五皮飲、宣肺利水湯等。（4）肝腎陰虛治法：滋補肝腎，益陰清熱。處方：生熟地各15克，山藥12沌15克，山萸肉912克，澤瀉915克，茯苓915克，女貞子15克，枸杞子915克，旱蓮草15克，牛膝15克，川斷15克，麥冬9克，丹皮615克，首烏15克，鱉甲9克。加減：舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑等瘀血癥狀加桃仁、赤芍、丹參、紅花、益母草；月千陽偏亢、高血壓加社仲、鉤藤、石決明、珍珠母。用法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：六味地黃丸合二至丸、

10、大補陰丸、杞菊地黃丸、左歸飲加減。（5）氣陰兩虛治法：補氣健脾，清養(yǎng)肺腎。處方：生地15克，沙參15克，麥冬9克，黃芪15克，白術(shù)9克，山藥9克，黃精9克，枸杞9克，川斷9克，桑椹子9克，茯苓9克，丹皮9克，黨參15克。用法：每日1劑，水煎，分2次服。常用成方：大補元煎。腎病綜合征的治療尚可據(jù)癥加減，如水腫明顯尚可攻者，可加強利水消腫藥，如陳葫蘆、螻蛄、大腹皮等；大量蛋白尿或長期不消失者，加石葦、金櫻子、芡實、蓮須、紫河車，并加大黃芪用量；血漿蛋白低而水腫不退者，加龜版膠、鹿角膠、阿膠、核桃肉。也有實驗提示用黑料豆丸（黑料豆、黃芪、蒼術(shù)、山藥）能提高血漿白蛋白；膽固醇高者，加草決明、何首烏、生

11、山楂、丹參、赤芍、白芷。療效：在臨床上，治療時多聯(lián)合激素、免疫抑制劑和中藥治療。此外，腎病綜合征在治療獲效后，尚需鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。平時可服玉屏風(fēng)散，以提高機體的免疫能力。的815例病人中，總有效率為94，其中完全緩解占71.8。從中西藥聯(lián)合應(yīng)用的情況來看，確實較單純用中藥或西藥效果好。而且中藥對使用激素和免疫抑制劑后所出現(xiàn)的毒副反應(yīng)也有很大程度的改善。如大劑量使用激素常呈現(xiàn)柯興氏綜合征之象，易出現(xiàn)痤瘡等皮膚感染，尿蛋白也不能轉(zhuǎn)陰，運用清熱解毒、利濕的中藥，可使尿蛋白的轉(zhuǎn)陰率從34.1提高到83.3。專方治療一般采取中西醫(yī)結(jié)合治療。（1）健脾益腎化瘀湯組成：黃芪30克，白術(shù)15克，苡仁30克

12、，山藥30克，益母草30克，丹參30克，芡實30克，黨參15克，陳皮10克，仙靈陴30克，白茅根3O克。加減：陽虛加附子、桂枝；浮腫甚加豬苓、大腹皮、椒目、商陸、車前子；表虛易感寒邪加麻黃連翹赤小豆湯；陰虛兼熱加白花蛇舌草、熟地、蒲公英、半枝蓮；氣虛甚加人參；尿素氮高加大黃30克，附子30克，生牡蠣30克，水煎濃縮為150毫升保留灌腸，每晚1次。用法：每日1劑，水煎服。療效：中西醫(yī)結(jié)合共治22例腎病綜合征合并氮質(zhì)血癥患者，遠(yuǎn)期完全緩解15例，占68.1；近期完全緩解2例，占9；部分緩解5例，占22.7。（2）健脾補腎方組成：黃芪30克，黨參30克，白術(shù)15克，苦參15克，茯苓皮20克，熟地20

13、克，淮山藥20克，桑寄生20克，五加皮20克，益母草20克，丹參20克，山萸肉12克，杜仲12克。加減：顏面浮腫嚴(yán)重者加麻黃、蘇葉、北杏仁；腰以下浮腫明顯者加熟附子、桂枝；陰虛陽亢明顯者加太子參、麥冬、知母、黃柏、龜版。用法：每日1劑，水煎2次，早晚分服。療效：中西醫(yī)結(jié)合共治17例，完全緩解15例，占88，部分緩解2例，占12。15例完全緩解者均未復(fù)發(fā)。（3）蛇蓮合劑組成：蛇莓、半枝蓮、干地黃、生黃芪、丹參各100克，川芎、紅花、當(dāng)歸、川牛膝、荊三棱、焦白術(shù)各50克，陳皮、甘草各3克。用法：制成合劑1000毫升。成人每日服300毫升，兒童每日服200毫升，分2次口服。療效：中西醫(yī)結(jié)合治療45例

14、腎病綜合征伴高粘滯血癥患者，其中完全緩解32例，占71.1，部分緩解6例，無效7例，總有效率為84.4。在治療過程中發(fā)現(xiàn)，凡能完全緩解的病例，大多在服蛇蓮合劑1個月內(nèi)全血比粘度便恢復(fù)，如治療2個月仍無改善者，應(yīng)考慮改用他法。（4）益腎化瘀湯組成：生地、枸杞、制首烏、淮山藥、黃芪、澤蘭各15克，薏苡仁、丹參、徐長卿各30克，水蛭3克（研沖），甘草3克。加減：下肢腫甚加車前子、豬苓；腰痛甚加杜仲、牛膝；陽虛畏寒加巴戟天、仙茅；血尿加琥珀、茜草。用法：每日1劑，水煎，早晚分服。待尿蛋白轉(zhuǎn)陰4周后，將以上基本方制成蜜丸，每服50克，每日2次。在服藥期間配合服雷公藤多甙片劑（10毫克片），劑量為11.5

15、毫克公斤日，每日3次，飯后服用。待尿蛋白轉(zhuǎn)陰2周后，減去晚餐后服用的劑量，隔2周再臧去午餐后服用的劑量，維持8周后完全停服。43例均用激素，29例合用免疫抑制劑。療效：中西醫(yī)結(jié)合共治43例，其中完全緩解21例，部分緩解17例，無效5例，總有效率為88.4。（5）復(fù)方參藤糖漿組成：雷公藤20克，丹參10克，生甘草1.5克。用法：每劑30毫升，每次服用10毫升，每日3次，并配合辨證論治。療效：共治19例，其中完全緩解17例，部分緩解2例。（6）健脾益氣湯組成：太子參912克，茯苓912克，白術(shù)69克，陳皮69克，雞內(nèi)金6克。加減：肺虛加生黃芪、防風(fēng)；腎虛加生地、山藥、女貞子、旱蓮草；陰虛陽亢（服激

16、素足量期）加知母、丹皮、白茅根。療效：中西醫(yī)結(jié)合共治療74例小兒腎病綜合征，其中完全緩解55例，占74.3，部分緩解15例，占20.3，無效4例，占5.4。在1個月內(nèi)腫消，尿蛋白轉(zhuǎn)陰者分別占75.7、68.9。老中醫(yī)經(jīng)驗張琪醫(yī)案吳，男，27歲，工人。1989年5月31日初診。患腎病綜合征4年余，經(jīng)治療病情穩(wěn)定。1988年10月感冒后病情復(fù)發(fā)，當(dāng)時尿蛋白（），高度浮腫，住院用強的松等藥物治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，浮腫漸消。但當(dāng)強的松減至隔日15毫克時，出現(xiàn)反跳，尿蛋白（），遂求中醫(yī)診治。診見面紅而虛浮，周身乏力，腰酸，尿黃。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑。尿常規(guī)：蛋白（），白細(xì)胞57個。以益氣陰，

17、利濕熱，解毒活血法治之。處方：黃芪30克，山藥20克，芡實15克，生地20克，知母15克，黃柏15克，丹皮15克，赤芍15克，瞿麥20克，萆?20克，土茯苓25克，甘草15克。水煎服。服上方12劑，諸癥均減輕，尿蛋白（），白細(xì)胞03個，遂隔日服強的松10毫克。藥已見效，守法施治。處方：黃芪50克，黨參30克，蓮子15克，地骨皮15克，柴胡15克，麥冬15克，車前子15克，益母草50克，桃仁15克，紅花15戩克，白花蛇舌草30克，甘草15克。水煎服。又服12劑，已無明顯不適，尿蛋白（）。舌暗紅、苔薄白，脈滑。隔日服強的松5毫克。在此期間感冒1次，病情穩(wěn)定。以上方略事化裁，連服30余劑，停服強的松

18、，尿檢陰性，病情穩(wěn)定。按：腎病綜合征患者往往初起就診于西醫(yī)，常首選激素類藥物進(jìn)行治療。其中有相當(dāng)部分患者對激素類藥物敏感而癥狀消失，尿檢陰性，并對激素產(chǎn)生依賴現(xiàn)象，當(dāng)激素減量到一定程度即出現(xiàn)反跳而病情復(fù)發(fā)。對這種情況，張老主張在遞減激素量時，配合中藥療法。一則可鞏固療效，在激素減量時不出現(xiàn)反跳現(xiàn)象；一則控制激素副作用的出現(xiàn)，起到治病防變的作用。然而對激素產(chǎn)生依賴現(xiàn)象的患者，臨床上常無證可辨。張老在應(yīng)用益氣養(yǎng)陰利濕熱法則的基礎(chǔ)上，善于診查人微，在辨舌、診脈上下功夫。若舌淡脈弱者，重在益氣；舌淡紅略干，脈細(xì)弱者，益氣養(yǎng)陰并舉；舌紅苔白膩者，減參芪用量，重用清熱利濕之品，如白花蛇舌草、瞿麥、?蓄、土

19、茯苓等，盡量不用苦寒之品以防傷胃；舌紅紫而腫脹者，常配伍解毒活血藥物，如連翹、蒲公英、重樓、赤芍、桃仁等，明顯提高了臨床療效。用藥規(guī)律在收集的109篇臨床報道中，篩選了40首治療腎病綜合征的自擬方劑。試從它們的臨床應(yīng)用頻度和文獻(xiàn)報道篇數(shù)來探尋其用藥規(guī)律。經(jīng)統(tǒng)計使用50例以上的64味藥物，茲列表于下：應(yīng)用頻度（例）報道文獻(xiàn)（篇）藥 物100035茯苓、黃芪、澤瀉、白術(shù)。60026黨參、山藥。40014生地、豬苓、枸杞、甘草、山萸肉。30010益母草、陳皮、茅根、車前子、熟地、桂枝、丹參、熟附片。2007女貞子、旱蓮草、知母、大腹皮、菟絲子、仙靈脾、苡仁、巴戟天、當(dāng)歸、牛膝。1002淫羊藿、丹皮、

20、土茯苓、陳葫蘆、首烏、紅棗（皮）、石韋、紅花、桃仁、山楂、沙參、防己、杜仲、鎖陽、黃柏、續(xù)斷。501芡實、肉桂、木通、生姜皮、玉米須、蜱蛻、赤芍、半夏、補骨脂、厚樸、二丑、木香、麥芽、澤蘭、白芍、川芎、冬瓜皮、金櫻子。從表中可見，茯苓、黃芪、澤瀉、白術(shù)、黨參、山藥等健脾益氣、利水消腫藥物的使用頻率最高，其次是附子、桂枝、熟地、山萸肉等溫補腎陽類藥物和滋補肝腎之女貞子、旱蓮草等藥物，再次是針對濕熱、瘀血等病理表現(xiàn)，酌加清熱解毒之土茯苓、黃柏和活血化瘀之益母草、丹參、桃仁、紅花，以期邪去正安。腎病綜合征的根本實質(zhì)是正虛邪實，故在補虛扶正的同時，還應(yīng)兼顧到祛邪；但以補正為主，祛邪為輔。從臨床用藥來看

21、，尚有一定的規(guī)律可循。其他療法（1）針灸電針取穴：中脘、水分、天樞、關(guān)元、風(fēng)池、天柱、三焦俞、腎俞、京門。操作：用NA?J型低周波治療器以4Hz80V的低周波電流刺激，每周2次，每次20分鐘。病程短者（急性期）治療30次，病程長者（慢性期）治療60次。配合服藥：在電針的同時，還配合服用小柴胡湯，1日2次，每次2.5克，急性病例服藥90天，慢性病例服藥180天。療效：共治40例（急性和慢性患者備半），治療后顏面浮腫（一）；血膽固醇：急性患者由450毫克降至200毫克，慢性患者由390毫克降至180毫克；尿蛋白均由（）降至（）。血清分析和腎活檢均有改善。（2）單方驗方黑大豆丸組成：黑大豆250克，懷山藥60克，蒼術(shù)60克，茯苓60克。用法：共研細(xì)末，水泛為丸。每次69克，每日23次。療效：本方用于恢復(fù)期的治療有一定療效。雷公藤煎劑組成：雷公藤20克。用法：上藥為1日量，水煎，飯后半小時服，每日2次。此在激素沖擊的間隔期間服用，服至激素撤除后1個月。療效：共治60例腎病綜合征患者，完全緩解53例，部