2013年嗜鉻細(xì)胞瘤的診治

1、高兒茶酚胺血癥的診療進(jìn)展,嚴(yán) 勵(lì) 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)分泌科,2013年3月23日,病例1,女，69歲 發(fā)作性頭暈、頭痛4年，加重伴心悸7月 平時(shí)BP 140/90mmHg，發(fā)作時(shí)BP190/110mmHg 發(fā)作時(shí)血NMN 662pg/ml（0180），MN 1302pg/ml（090），5h尿VMA/Cr 9.8（010） 尿NMN 780g/24h（0600），MN 900g/24h（0350） 24h尿VMA 16mg/24h（015） 腹部B超：右腎上腺囊實(shí)性占位（4.23.5cm） 腎上腺CT：右腎上腺占位（4.83.5cm），考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大 酚芐明準(zhǔn)備后手術(shù) 病理：右腎

2、上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,病例2,女， 20歲 右腰部疼痛 1周 BP 120/70mmHg B超：腎上腺占位（3.5*2.4cm） 腹部CT：右側(cè)腎上腺外側(cè)支可見大小約3.1*2.5cm大小的腫塊 ，局部有壞死 多次血、尿NMN和MN和24h尿VMA均無異常 酚芐明準(zhǔn)備后手術(shù) 病理：右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,病例3,男，37歲 怕熱、多汗、心悸6年，發(fā)現(xiàn)血壓升高3月 BP 160/90mmHg 24h VMA 89 mg24h（515）（當(dāng)時(shí)還不能測(cè)定MNs） 腎上腺CT：雙側(cè)腎上腺占位，56cm 甲狀腺見占位病變 甲功正常，降鈣素，CEA 家族史：姐姐和哥哥有類似癥狀 手術(shù)病理：雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞瘤 哥哥和姐姐

3、手術(shù)后也被證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤,病例4,女，37歲 尿急時(shí)出現(xiàn)頭暈3月，排尿后癥狀迅速緩解 平素BP 120/70mmHg，發(fā)作時(shí)BP 150/90mmHg 腹部超聲:膀胱占位，約5.84.0 cm 盆腔CT :膀胱右后壁見一約5.84.03cm 結(jié)節(jié)狀軟組織密度腫塊影，突向膀胱內(nèi)，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯 多次查（基礎(chǔ)和發(fā)作時(shí)）血、尿NMN和MN以及VMA均在正常范圍 術(shù)前給予受體阻滯劑，術(shù)中血壓無明顯波動(dòng) 術(shù)后病理：膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤,病例5,男性，55歲 體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟超聲示肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié) 腹部CT：肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)，可疑轉(zhuǎn)移；左腎上腺占位，67cm 無肝炎和酗酒病史，AFP正常 無高血壓病史 住院期

4、間突發(fā)血壓升高200/120 mmHg 血、尿NMN和MN以及24h尿VMA升高 無嗜鉻細(xì)胞瘤家族史 術(shù)后病理：左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,病例6,男性，59歲 發(fā)作性憋氣，血壓升高2月 平素BP 110/70mmHg，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)憋氣，不能言語，伴面色潮紅，無出汗、心悸、頭暈，無反酸、噯氣等，發(fā)作時(shí)BP 160/90mmHg，530min可自行緩解，發(fā)作間期無不適 發(fā)作時(shí)多次查心電圖和心肌酶均無動(dòng)態(tài)變化，頭顱CT和MR無異常 腎上腺M(fèi)R：左腎上腺可疑結(jié)節(jié)，0.80.8cm 多次發(fā)作時(shí)查血NMN和MN以及5h尿VMA/Cr均在正常范圍 有肥胖（BMI 35kg/m2）、糖尿病、冠心病、頸椎病史,臨床表現(xiàn)

5、多樣性,病例1：典型的嗜鉻細(xì)胞瘤 病例2：腎上腺意外瘤 病例3：MEN2 病例4：副神經(jīng)節(jié)瘤 病例5：惡性嗜鉻細(xì)胞瘤 病例6: 嗜鉻細(xì)胞瘤？,目前存在的問題,危害嚴(yán)重，警惕性不夠 癥狀可不典型，易漏診 對(duì)腎上腺以外的PGL認(rèn)識(shí)不足 診斷明確的PHEO/PGL術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)還有很多誤區(qū) 良惡性鑒別困難 不重視隨訪,高兒茶酚胺血癥,2004年，WHO 嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)胞腫瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤：腎上腺外沿交感及副交感神經(jīng)節(jié)分布的嗜鉻組織腫瘤 腎上腺髓質(zhì)增生：臨床表現(xiàn)與嗜鉻細(xì)胞瘤相似，確診依靠病理學(xué)檢查,高兒茶酚胺血癥,副神經(jīng)節(jié)瘤 （ Paragangliomas PGL）,

6、腹主動(dòng)脈旁(約10%15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi)) 胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢 頸部、顱內(nèi),兒茶酚胺(CA）：多巴胺(D)，腎上腺素(E)， 去甲腎上腺素(NE) 腎上腺髓質(zhì) 產(chǎn)生NE和E，以前者為主 極少數(shù)只分泌E 家族性者可以E 腎上腺外 除主動(dòng)脈旁嗜鉻體所致者外，只產(chǎn)生NE，不能合成E 將NE轉(zhuǎn)變?yōu)镋的PNMT（苯乙醇N甲苯轉(zhuǎn)移酶）需要高濃度的皮質(zhì)醇才能激活，只有腎上腺髓質(zhì)及主動(dòng)脈旁嗜鉻體才具備此條件,兒茶酚胺的分泌,流行病學(xué),PHEO/PGL占高血壓患者的0.51.0 人群中約5075的PHEO/PGL未

7、被診斷 約25的PHEO系影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn),臨床分類,有癥狀和體征生化證據(jù)病理證實(shí) 有癥狀和體征無生化證據(jù)病理證實(shí) 無癥狀和體征無生化證據(jù)病理證實(shí)（靜寂型） 發(fā)作性血壓升高，絕大多數(shù)患者不是嗜鉻細(xì)胞瘤， 但應(yīng)提高警惕不要漏診！,臨床表現(xiàn),癥狀 典型三聯(lián)征：頭痛、多汗、心悸 焦慮、震顫、惡心、嘔吐、腹痛和胸痛、體重下降、呼吸困難、怕熱、便秘、肢體感覺異常、抽搐 體征 高血壓（持續(xù)性和/或發(fā)作性）、體位性低血壓 心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、尿后心動(dòng)過速、蒼白、震顫、甲狀腺腫大（間歇性）、發(fā)熱 并發(fā)癥 左心室功能不全、肺水腫、循環(huán)性休克、腦血管意外、麻痹性腸梗阻,嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生多種肽類激素 面部潮紅（舒血管

8、腸肽、P物質(zhì)） 便秘（鴉片類、生長(zhǎng)抑素） 腹瀉（血管活性腸肽、血清素、胃泌素） 面色蒼白、血管收縮（神經(jīng)肽Y） 低血壓或休克（舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素）,不典型癥狀,癥狀不典型且多變：提高警惕！,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：超過一半的患者有高血壓發(fā)作或危象 實(shí)際上：大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床上沒有料到的（特別是非內(nèi)分泌科醫(yī)師），甚至在與腫瘤相關(guān)的致命后果發(fā)生時(shí) 美國(guó)Mayo Clinic尸檢：證實(shí)的PHEO患者中，生前從未被懷疑過的高達(dá)75% 2009年德國(guó)：201名確診的嗜鉻細(xì)胞瘤患者中只有10%有典型三聯(lián)征，意外發(fā)現(xiàn)的中有12.5%血壓正常,Eur J Endocrinol. 2009,161:355361

9、,臨床表現(xiàn):取決于兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式 及個(gè)體對(duì)兒茶酚胺的敏感性。,陣發(fā)性高血壓，典型三聯(lián)征：頭痛、心悸和出汗 頑固性高血壓 血壓不穩(wěn)定 在麻醉、手術(shù)或血管造影時(shí)嚴(yán)重的血壓升高 麻醉、手術(shù)、妊娠期不能解釋的低血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤家族史，或相關(guān)的家族性疾病如MEN-2，神經(jīng)纖維瘤或主動(dòng)脈球（嗜鉻體）腫瘤 腎上腺意外瘤 特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病,目標(biāo)人群 那些患者需作嗜鉻細(xì)胞瘤的篩查？,診斷思路,定性：生化診斷 定位：影像學(xué)診斷 散發(fā)、家族性：基因診斷 良惡性：綜合判斷,tyrosine,L-多巴,多巴胺,去甲腎上腺素（NE）,腎上腺素（E）,Catecholamines,3甲氧基去甲腎上腺素（NM

10、N）,3甲氧基腎上腺素 （MN）,PNMT,DBH,COMT,COMT,Metabolites,高香草酸（HVA）,MAO, COMT,香草扁桃酸（VMA）,MAO,MAO,Tumor Secretion: Large Pheo: more metabolites (metabolized within tumor before release) Small Pheo: more catecholamines Sporadic Pheo: Norepi Epi Familial Pheo: Epi Norepi Paraganglioma: Norepi Cheodectoma, glomus

11、 jugulare: Norepi Gangioneuroma: Norepi Malignant Pheo: Dopamine, HVA Neuroblastoma: Dopamine, HVA,TH,目前常用的生化診斷方法,血、尿MNs(NMN和MN) 24h尿VMA（需戒色素飲食后） 發(fā)作時(shí)的5h尿VMA/Cr 多巴胺 血漿嗜鉻粒蛋白A 對(duì)于功能性嗜鉻細(xì)胞瘤而言，激素的成分、分泌量、間歇性分泌的時(shí)間間隔長(zhǎng)短、分泌的模式等都不同，這客觀決定了目前任何方法都不可能達(dá)到100的準(zhǔn)確性,首選方法：血及(或)尿液MN和NMN,腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“間歇性”，直接檢測(cè)兒茶酚胺易出現(xiàn)假陰性 兒茶酚胺

12、在瘤細(xì)胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNs）持續(xù)釋放入血 血、尿漿MNs的診斷敏感性優(yōu)于兒茶酚胺的測(cè)定,血漿及(或)尿液MN和NMN,檢測(cè)方便，不受腎功能影響 通常不用限制飲食 血漿MNs的敏感性和特異性均高于血漿兒茶酚胺 尿MNs的敏感性與血漿MNs無明顯差異，但其特異性相對(duì)偏低 VMA的漏檢率達(dá)到35以上 只分泌多巴胺的嗜鉻細(xì)胞瘤患者（如頭頸部PGL），血中 MNs是正常的，只能通過檢測(cè)3甲氧酪胺才能診斷,一般應(yīng)正常上限2倍；如果4倍，則高兒茶酚胺的可能性幾乎為100 藥物、飲食、體位、運(yùn)動(dòng)等可能導(dǎo)致假陽性或假陰性 試驗(yàn)前應(yīng)停用任何干擾測(cè)定的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、三環(huán)

13、抗抑郁劑、血管收縮劑等） 為避免活動(dòng)和抽血導(dǎo)致假陽性結(jié)果，最好事先在靜脈內(nèi)留置針頭或?qū)Ч?，平臥30 min后抽血,血漿及(或)尿液MN和NMN,Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-102.,其他生化診斷,血小板兒茶酚胺測(cè)定 血小板能攝取和儲(chǔ)存兒茶酚胺，因而測(cè)定血小板兒茶酚胺有利于嗜鉻細(xì)胞瘤之診斷，尤其是對(duì)于那些血漿兒茶酚胺測(cè)定結(jié)果模棱兩可的可能有幫助 血漿嗜鉻粒蛋白A （chromogranin A） 一種酸性蛋白，它在交感神經(jīng)末端囊泡中與兒茶酚胺一起合成和釋放 敏感度為86%，特異度為74%；如聯(lián)合檢測(cè)血尿MNs濃度，其陽性預(yù)測(cè)率高達(dá)98% 激

14、發(fā)試驗(yàn)：少用 胰高糖素興奮試驗(yàn)；可樂定抑制試驗(yàn),生化檢查的注意事項(xiàng),假陽性：咖啡、可樂、休克、低血糖、 高顱內(nèi)壓等 大多數(shù)降壓藥均能繼續(xù)使用 下表藥物需要減量或停用至少2周,可能導(dǎo)致假陽性的藥物,Clin Biochem Rev Vol 30 2009,病例1,典型嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓伴三聯(lián)征（頭痛、出汗、心悸） 近發(fā)作頻率增加 高度懷疑 發(fā)作時(shí)血NMN 662pg/ml（0180），MN 1302pg/ml（090），5h尿VMA/Cr 9.8（010） 尿NMN 780g/24h（0600） ，MN 900g/24h （0350） 24h尿VMA 16mg/24h（015） 嗜

15、鉻細(xì)胞瘤生化診斷明確,定位診斷,超聲 CT MR MIBG PET,解剖顯像,功能顯像,功能顯像的意義： 確診定位并利于鑒別診斷； 檢出多發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶； 生化指標(biāo)陽性和(或)可疑而CT或MRI未能定位者； 復(fù)發(fā)病灶的定位等,超聲,均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者有出血、壞死，回聲不均一 對(duì)PHEO的敏感度為8389，特異性只有60 費(fèi)用低廉，可作為篩查 不推薦用于明確診斷，除非嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過敏或無CT、MRI檢查設(shè)備,CT,1.12cm的PHEO一般密度均一，其值在4050HU，均勻強(qiáng)化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低 對(duì)腎上腺的PHEO，可檢測(cè)到0.51.0c

16、m；對(duì)腎上腺外的，可檢測(cè)到1.02.0cm 腎上腺的PHEO通過CT平掃、增強(qiáng)后的診斷敏感度98、特異度為92 CT排除PHEO的診斷特異度僅為2950,CT:左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,MRI,T1期顯像：與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號(hào)，較易與脂肪區(qū)別；T2顯像：高于上述組織的高信號(hào) 如有出血、囊性變，信號(hào)可能不均勻 敏感度:對(duì)腎上腺的高達(dá)93100；對(duì)腎上腺外的、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90 排除PHEO的診斷特異度為50 MRI較CT費(fèi)用高，但無放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過敏者等；對(duì)懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)的，其診斷率優(yōu)于CT,MR(T2),J Clin Endocrinol Metab,

17、May 2010, 95:20232037,MIBG,診斷PHEO的敏感性/特異性分別為 94%和 92% 同時(shí)它具有治療惡性PHEO的作用 解析度較差， 2 cm的病變可能被漏診 目前國(guó)內(nèi)僅有幾家醫(yī)院還在開展,The Journal of Clinical Endocrinology 95(3):1328,影像學(xué)檢查的策略,生化檢查確診后再行影像學(xué)檢查 開始可選用腹部和盆腔橫斷面成像（CT或MRI，兩者敏感性相似），若無陽性發(fā)現(xiàn)，繼以頸部和胸部掃描 兒童也可采用腹部超聲 在大多數(shù)病例的定位診斷過程中聯(lián)合使用CT和MR已經(jīng)足夠 MIBG: If CT/MRI negative Large ad

18、renal tumor paraganglioma PET SRS,病例1,典型嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓伴三聯(lián)征（頭痛、出汗、心悸） 血尿NMN、MN和24h尿VMA水平明顯增高 腹部B超：右腎上腺囊實(shí)性占位（4.23.5cm） 腎上腺CT：右腎上腺占位（4.83.5cm），考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能性大 臨床診斷：嗜鉻細(xì)胞瘤,對(duì)“10腫瘤”的質(zhì)疑,10%嗜鉻細(xì)胞瘤為惡性 10%雙側(cè)或多發(fā) 10%腎上腺外（其中10%在腹腔以外） 10%沒有高血壓 10%家族遺傳性,10的惡性？,腎上腺約1015，腎上腺外約3040 低齡、女性、腫瘤5cm、腎上腺外等是常見危險(xiǎn)因素 只有在沒有胚胎殘存的交感腎上

19、腺素能副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的部位如肝、肺、脾、腦、骨、淋巴結(jié)等發(fā)生腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移時(shí)才能確診惡性 最常見的轉(zhuǎn)移部位：骨（50）、肝（50） 、肺（30）,良惡性鑒別困難：病理,根據(jù)病理切片上的組織形態(tài)來判定很困難 瘤細(xì)胞的形態(tài)異常不能作為良惡性的診斷依據(jù) 鏡下呈惡性改變，臨床卻表現(xiàn)為良性 有的瘤細(xì)胞呈良性形態(tài)，但在術(shù)后115年內(nèi)復(fù)發(fā) 在良、惡性的腫瘤細(xì)胞中都可看到重的嗜鉻性顆粒、奇特的核分裂象、血管內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、包膜浸潤(rùn)現(xiàn)象,良惡性鑒別：分子生物學(xué),cmyc mRNA 表達(dá)：惡性是良性的3倍 端粒酶亞單位hTERT的表達(dá)：惡性高于良性 CgA：惡性明顯升高 SDHB基因變異：惡性度明顯增高,良惡性鑒別:

20、影像診斷,解剖顯像：CT、MRI 功能顯像:MIBG閃爍顯像、PET、SRS,10%腎上腺外,隨著近年來診斷技術(shù)的提高，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤在臨床上的發(fā)現(xiàn)率有升高的趨勢(shì) 國(guó)外報(bào)道：占嗜鉻細(xì)胞瘤總數(shù)的1029左右，兒童則高達(dá)3040% 我國(guó)天津的報(bào)道異位占同期嗜鉻細(xì)胞瘤總數(shù)的20，蘭州為16.7,Ann NY Acad Sci , 2006, 1037: 120. World J Surg，2007，31(4)：849-854 中華內(nèi)分泌外科雜志2011，5（3）：191193.,10%家族遺傳性,2002年Neumann等：在271例非綜合征且無家族史的嗜鉻細(xì)胞瘤中，24攜帶RET、VHL、SD

21、HD、SDHB基因突變 2006年Amar等：314例嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤患者中，遺傳性腫瘤占27.4；而在258例散發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤患者中，基因突變也高到11.6 在兒童的嗜鉻細(xì)胞瘤中比例可高達(dá) 40%,NEJM,2002,346(19):1459-1466. Ann N Y Acad Sci,2006,1073:30-37. Ann N Y Acad Sci,2006,1073:166-176. Am J Surg,2007,194(6):792-796.,與嗜鉻細(xì)胞瘤相關(guān)的綜合征,Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 (RET) Neurofibroma

22、tosis Type 1 (NF gene) Von Hippel Lindau Disease (VHL gene) Familial Paraganglioma/Pheochromocytoma Syndromes Type 1 (SDHD) Type 2 (SDH5 or SDHAF2) Type 3 (SDHC) Type 4 (SDHB) Familial Pheochromocytoma (TMEM 127) Other genes implicated: SDHAF2, SDHA, KIF1b, EGLN1, MAX,基因篩查,不同基因突變的表型不同 可為患者和其親屬進(jìn)行早期診斷

23、和治療,可能的變異位點(diǎn)及其臨床特點(diǎn),Journal of Human Hypertension advance online publication, 2012; doi:10.1038/jhh.2012.20,基因檢測(cè)的人群,可疑的家族史 合并綜合癥 年輕，特別是10歲 多發(fā)：雙側(cè)腎上腺或伴腎上腺外 惡變 合并其他腺體的腫瘤,表觀遺傳學(xué)的興起,基因突變不能解釋疾病的全部 研究沒有DNA序列改變卻可以產(chǎn)生遺傳的基因功能變化的一門新學(xué)科 對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病機(jī)制、良惡性鑒別及診斷治療提供有利的幫助,中華內(nèi)分泌代謝雜志. 20l0，26：629632,北京協(xié)和 30.4(14/46)的PHEO/PG

24、L患者存在p16基因高甲基化 其甲基化陽性率在PGL高于PHEO 惡性PHEO/PGL高于良性 p16基因甲基化與腫瘤類型（PGL或PHEO） 和腫瘤良惡性顯著相關(guān),中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012，28：526-532,表觀遺傳學(xué)的興起,如何運(yùn)用到我們的病人,病例1：典型的嗜鉻細(xì)胞瘤 病例2：腎上腺意外瘤 病例3：MEN2 病例4：副神經(jīng)節(jié)瘤 病例5：惡性嗜鉻細(xì)胞瘤,偽嗜鉻細(xì)胞瘤,亦可稱為假性嗜鉻細(xì)胞瘤或類嗜鉻細(xì)胞瘤 在被懷疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者中，嗜鉻細(xì)胞瘤的檢出率不到 70的偽嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)具有嗜鉻細(xì)胞瘤較高特異性和敏感性的三聯(lián)癥: 心悸、頭痛和出汗,中華高血壓雜志.2012,:79479

25、6.,偽嗜鉻細(xì)胞瘤,一種嚴(yán)重的不易解釋的發(fā)作性高血壓 無高兒茶酚胺血癥 并非由情緒因素直接誘發(fā) 多數(shù)具有情緒創(chuàng)傷史或消極的對(duì)應(yīng)方式 受體阻滯劑、心理治療或聯(lián)合抗抑郁藥 排除性診斷,中華高血壓雜志.2012,8:794796.,治療,圍手術(shù)期的處理 隨訪,手術(shù),首選治療方法 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 成功的保證 多學(xué)科協(xié)作 手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平 充分而合理的術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中密切監(jiān)測(cè),術(shù)前藥物準(zhǔn)備,受體阻滯劑 所有生化檢查陽性患者 高度懷疑但生化檢查陰性患者 腎上腺意外瘤且未排嗜鉻細(xì)胞瘤者,腎上腺意外瘤中嗜鉻細(xì)胞瘤的比例,European Journal of Endocrinology.2011,164:8518

26、70.,常用： Phenoxybenzamine（酚芐明） doxasin（可多華） Phenoxybenzamine 10mg qdbid起始，到目標(biāo)劑量 Doxasin 4mg qd起，漸加至16mg/d 必要時(shí)加用CCB、ACEI/ARB、B受體阻斷劑 約14天,術(shù)前藥物準(zhǔn)備,癥狀明顯減輕 持續(xù)24h血壓不高于160/90 mmHg 體位性低血壓不小于80/45 mmHg 心電圖無ST段或T波改變 每5分鐘不超過1個(gè)室性早搏,受體阻滯劑應(yīng)用目標(biāo),術(shù)前準(zhǔn)備,擴(kuò)容 高鈉飲食 必要時(shí)補(bǔ)液 其它代謝異常的糾正 手術(shù)耐受性的評(píng)估,病例1,典型嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn) 血尿NMN、MN和24h尿VMA水平明顯增高 腎上腺CT：右腎上腺占位（4.83.5cm） 臨床診斷：嗜鉻細(xì)胞瘤 酚芐明 10mg bid起始，漸加至30mg bid，后加用B受體阻斷劑, 2周后血壓波動(dòng)于140150/8090 mmHg，心率8085次/分 腹腔鏡下右腎上腺腫瘤切除術(shù) 術(shù)后病理：嗜鉻細(xì)胞瘤,病例2,女， 20歲 右腰部疼痛 1周 BP 120/70mmHg B超：腎上腺占位（3.5*2.4c