護(hù)理疑難病例討論

1、探討、探討疑難病例的目的是通過(guò)褥瘡患者的護(hù)理提高護(hù)士對(duì)褥瘡的認(rèn)識(shí)和褥瘡的預(yù)防意識(shí)，確保護(hù)理安全和質(zhì)量，介紹病歷，患者朱常珍性別女性年齡8.4歲診斷肺部感染腦梗塞糖尿病職業(yè)者住院的2013年7月1.7，病史：患者回答“下背痛， 因胸背部疼痛2年馀，咳嗽、發(fā)熱1月馀”入院，半個(gè)月前在我院診斷為多發(fā)性骨髓瘤，既往合并冠心病、慢性支氣管炎、肺部感染，此次進(jìn)一步診治收入我科。 個(gè)人史：原籍出生，3.0年前來(lái)到天津，無(wú)疫病土地接觸史、生活規(guī)律、毒物、放射性射線(xiàn)接觸史、病史介紹，家族史：父母雙亡，有哥哥1姐，哥哥因“腦出血”死亡，家族無(wú)遺傳病或類(lèi)似病史。 婚育史：適齡婚姻、生育有兩人，戀人及其子女健康心理社

2、會(huì)評(píng)價(jià)：患者性格外向，能很好地應(yīng)對(duì)壓力。 由于家庭經(jīng)濟(jì)條件差，戀人在這里照顧。 患者和家屬對(duì)疾病有一定的了解，對(duì)診療依從性好，信賴(lài)醫(yī)療人員，能夠積極配合治療。 病歷介紹，入院檢查： T 36.4 P 78次/分R 20次/分Bp 140/80mmHg，患者進(jìn)入病房，意識(shí)清楚，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未腫脹。 眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。 胸骨壓痛()，雙肺未觸及明顯干濕羅音、心律不齊、肝脾肋下。 主要治療為：患者咳嗽10.18咳，咳白黏液，按醫(yī)囑行沐浴露30mg Bid、激波劑2ml Qd、新胰蛋白3gTid、左氧氟沙星200mgBid、口服氟環(huán)唑Bid抗炎治療，血液檢查為WBC9.61109/L、HG

3、B73g/L、PLT213109/L 主要治療為，在10.19進(jìn)行TAD方案(叔沙利度胺、A-腎上腺素、D-地塞米松)的化學(xué)療法，患者因PICC費(fèi)用高，拒絕置PICC，選擇外周靜脈置化療藥物液，化學(xué)療法期間血壓Bid、體重Bid、10.22 1733 10.24 8:00患者體溫升高37.7，大便干燥，口服莫沙必利。 主要治療為11.2 8:30名患者解大便時(shí)出現(xiàn)突然地一時(shí)暈厥，神志不清，伴心慌、心前區(qū)皮肉之苦，醫(yī)療及家屬將患者從廁所上床，測(cè)血壓140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，ppm 吸入SpO2 99%急診心電圖示V1-V4誘導(dǎo)t波逆轉(zhuǎn)，舌下服用硝酸甘油0.

4、5mg，主要檢查血液檢查、電解質(zhì)、心肌酶催化劑和心肌損傷標(biāo)志物。 舌下服用硝化甘油2.0分鐘后復(fù)查心電圖，t波逆轉(zhuǎn)稍好轉(zhuǎn)，有血液常規(guī)報(bào)道： WBC4.12109/L，HGB87g/L，PLT212109/L，心肌酶催化劑，心肌損傷標(biāo)志物報(bào)告陰性，主要治療，電解質(zhì)報(bào)道叫病人絕對(duì)臥床不起，下床不要小便。 在胸部科醫(yī)院心內(nèi)科就診的結(jié)果是冠心病。 主要治療為，患者嘔吐17:00次，胃內(nèi)含物，量約30ml，血壓160/110mmHg，口服卡托普利12.5mg。 因尿量少，給予速尿20mg靜脈注射，記錄2.4時(shí)間出入量。 11.4頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯心慌、胸部壓迫感，自訴仍乏力，復(fù)查心肌酶催化劑陰性，

5、電解質(zhì)K :4.23mmol/L，Na :136mmol/L，Cl- :104mmol/L .均明顯糾正。 主要治療提示患者行PICC置管術(shù)，過(guò)程順順利利，x光片導(dǎo)管位置良好。 術(shù)后通常更換藥物，液體進(jìn)口暢通。 主要治療，11.12患者無(wú)食欲不振、輕度惡心、嘔吐，心電圖示t波逆轉(zhuǎn)，電解質(zhì)正常報(bào)道。 11.15患者坐下時(shí)頭暈加重，出汗暈厥，患者平臥，血壓100/70mmHg，吸氧3L/min，急診報(bào)告正常，補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)。 患者血壓低與攝取不足有關(guān)。 心電圖顯示傳導(dǎo)阻滯，t波逆轉(zhuǎn)。主要治療為：患者11.16夜嘔吐，胃內(nèi)含物，11.17 10:00名患者如上廁所時(shí)暈厥，意識(shí)喪失，血壓105/6

6、8mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者主訴腹痛，有便意主要治療，神經(jīng)內(nèi)科診斷結(jié)果為腦供血不足，給予燈盞細(xì)辛30ml Qd靜脈滴注，進(jìn)行核磁共振，支持腦供血不足的診斷和目前的治療方案，主要治療，11.22患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，飲食改善，體溫排便正常，無(wú)便秘，無(wú)咳嗽、心慌、胸悶等。 11.28血液檢查為WBC3.72109/L、HGB104g/L、PLT212109/L，患者出院。 護(hù)理問(wèn)題、皮膚完全性受損活動(dòng)中無(wú)力持續(xù)身體移動(dòng)障礙受傷危險(xiǎn)跌落的潛在并發(fā)癥：泌尿道感染的潛在并發(fā)癥：跌落性肺炎營(yíng)養(yǎng)攝取不足知識(shí)不足、皮膚護(hù)理措施、褥瘡換藥用腳環(huán)30%-50%酒精局部馬殺雞提高

7、床單位清潔干燥營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充維生素、護(hù)理措施、 患者入院時(shí)根據(jù)做評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表對(duì)患者的一般情況進(jìn)行化學(xué)基評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分制定護(hù)理計(jì)劃，立翻卡臥床放置導(dǎo)管，使會(huì)陰部皮膚干燥，保持安全防范措施，護(hù)理患者時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)安全問(wèn)題，使用床，家屬實(shí)施護(hù)理該患者家屬在翻來(lái)覆去時(shí)，要注意其他安全事項(xiàng)，如掉到床上、受傷等，動(dòng)作要柔軟，以免發(fā)生其他事故。避免安全對(duì)策、感情興奮、快速變換體位等，如有頭暈、黑暈等前兆，請(qǐng)立刻平臥不要受傷。 在患者床上懸掛提示卡，提示衛(wèi)生技術(shù)人員、患者、家屬注意安全，提高防范意識(shí)。 各護(hù)士確立了安全防范理念，采取了相應(yīng)的預(yù)防措施。 安全措施、護(hù)理評(píng)價(jià)：患者通過(guò)精心護(hù)理和多次宣傳，認(rèn)識(shí)到安全的

8、重要性，遵守醫(yī)療從業(yè)者的要求，臥床不起，住院期間無(wú)患者受傷。 活動(dòng)無(wú)耐力，按醫(yī)囑輸血血紅細(xì)胞。 在患者床上放置尋呼機(jī)，每3.0巡視一次，協(xié)助患者生活護(hù)理，以盡可能滿(mǎn)足患者的需要。 在患者的床上貼上提示卡，指示患者血像低時(shí)不要下床。 注意體位的變換，突然地和起立和使不得。 活動(dòng)沒(méi)有耐力，患者臥床時(shí)翻身，協(xié)助防止壓瘡。 應(yīng)為患者制定適當(dāng)?shù)娘嬍秤?jì)劃，吃高蛋白高維生素食品，清淡地避免刺激性和油膩食物。 評(píng)價(jià)：患者臥床不起，無(wú)體力不足引起暈厥、跌倒、皮膚壓瘡等損傷。 有出血危險(xiǎn)，囑咐患者臥床，協(xié)助患者生活護(hù)理。 監(jiān)測(cè)病情，要注意易出血部位，警惕重要臟器出血，觀察患者有無(wú)生命體征和表情變化。 禁止患者預(yù)防

9、出血、臥床休息、指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、不要碰撞、用手挖鼻子、用牙齦拔牙等，以免出血、惡化。 因有出血危險(xiǎn)，囑咐患者不要吃硬刺激性食品，以免消化道出血，要吃粗纖維食品，保持大便通暢，排便不強(qiáng)烈。 評(píng)價(jià)：采用上述措施，避免出血誘因，住院期間不發(fā)生出血，營(yíng)養(yǎng)不良攝入不足，監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色和氣味。 遵醫(yī)囑行靜脈補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等。 指導(dǎo)患者食用高蛋白、高能、鐵元素豐富的飲食。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 11.22患者飲食改善，無(wú)嘔吐。 知識(shí)不足，對(duì)患者進(jìn)行健康教育，說(shuō)明疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)。 說(shuō)明化學(xué)療法期間的注意事項(xiàng)，住院患者注意病房定時(shí)通

10、風(fēng)，減少會(huì)面，交叉防止感染。 與患者溝通，了解心理狀態(tài)，說(shuō)明有關(guān)冠心病的知識(shí)，建立患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)看護(hù)者的宣傳和護(hù)理，使患者了解疾病，積極配合治療，建立克服疾病的自信心。 冠心病生活宣傳、起居正常：早睡早起、避免熬夜身心愉快：憤怒、恐懼、過(guò)度思考和愉快。 控制飲食：飲食清淡，易消化，少吃油膩膩、脂肪、糖類(lèi)，多吃蔬菜水果，少吃食物，晚餐量少。 勞動(dòng)逸結(jié)合：避免過(guò)度的體力勞動(dòng)和突然地的力量，吃飯后運(yùn)動(dòng)使不得。 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：量力而行，使全身血液流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)，減輕不安和恐懼，評(píng)價(jià)患者的心理狀況和日常生活能力，對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的心理護(hù)理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，減輕患者

11、的不安和恐懼心理。 安慰患者，增加床位，給予家屬護(hù)理，注意患者和家屬換體位時(shí)動(dòng)作遲緩，活動(dòng)時(shí)有負(fù)責(zé)人等相應(yīng)的安全護(hù)理措施，消除焦慮和恐懼心理護(hù)理評(píng)價(jià)：患者暈厥后，通過(guò)醫(yī)療人員的生活護(hù)理和心理護(hù)理，消除焦慮和恐懼心理， 逐漸減輕壓瘡概念的美國(guó)NPUAP (國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì))在2007年2月會(huì)議上對(duì)壓瘡下的定義：壓瘡(pressuresores )是皮膚和皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生在骨突出部，或者是壓力損傷的結(jié)果，或者是壓力與剪斷力和摩擦力的共同作用結(jié)果。 我國(guó)護(hù)理學(xué)沿襲的壓瘡概念壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受到壓迫，繼而出現(xiàn)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，組織崩潰死亡。 病因是，由于身體的局部長(zhǎng)期壓迫阻礙血液

12、循環(huán)，引起的皮膚和皮下組織缺血常發(fā)生水皰潰瘍和壞疽，長(zhǎng)期臥床、體質(zhì)衰弱、翻身不便和身體感覺(jué)遲鈍的人容易患褥瘡，臨床上多見(jiàn)于1 .昏睡和麻痹癥患者2 .臥床體質(zhì)衰弱的患者。 3 .骨折后長(zhǎng)期固定或臥床不起的患者。 發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期受壓，集中在身體的某個(gè)部位，阻礙局部的血循環(huán)，引起組織的缺氧，引起組織的損傷和壞死。 持續(xù)壓迫會(huì)導(dǎo)致全層皮膚壞死缺損。 發(fā)生的潰瘍?nèi)菀讓?dǎo)致潰瘍基部邊緣的毛細(xì)血管和靜脈淤血引起細(xì)菌感染，逐漸形成大量的肉芽組織，在皮下幾天內(nèi)直徑達(dá)到36cm可以迅速穿透潰瘍和壞疽區(qū)，穿透范圍為距邊緣810cm，向深部發(fā)展可達(dá)到骨膜，引起局部性骨膜炎和骨髓炎壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)，1 .淤血紅潤(rùn)期為

13、壓瘡初期。 局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為發(fā)紅熱痹觸痛。 本期皮膚表面沒(méi)有破損，是可逆的變化。 2 .炎性浸潤(rùn)期紅腫部位持續(xù)受壓，血液循環(huán)不改善，靜脈回流受阻，受壓部位淤血呈紫紅色，有皮下硬節(jié)和水皰形成。 水皰破裂后，可見(jiàn)濕潤(rùn)的創(chuàng)面，患者感到皮肉之苦。 3 .潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，引起組織缺血，缺氧。 輕度表皮水皰破裂后，出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，形成潰瘍的重癥病例壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，擴(kuò)散至深部，甚至骨骼，并出現(xiàn)重癥病例膿毒敗血癥。 預(yù)防、壓瘡的主要目的是消除原因和誘因，護(hù)士要做好觀察工作、翻班、擦洗、馬殺雞工作、整理工作、換班

14、、換班等7項(xiàng)工作。 應(yīng)在床邊繼承患者的皮膚情感，培養(yǎng)壓瘡治療，主要原則是定期翻身減壓，強(qiáng)調(diào)體位和翻身的重要性，加強(qiáng)防護(hù)措施，使特別是側(cè)臥位，局部架空，壓迫局部懸空，這叫“架橋法”。 中藥飲片的治療方法中藥飲片的治療方法主要有清熱解毒、活血化淤、腐生肌，如紅花水敷、噴云藍(lán)白藥、三七生葉外用、葛根粉治療等。壓瘡治療、西藥治療目前多采用局部治療，主要治療原則是抗菌消炎，在使用抗生素前，有條件進(jìn)行分泌物培養(yǎng)和藥物易感性實(shí)驗(yàn)。 清創(chuàng)：創(chuàng)面的處理和保護(hù)應(yīng)在壓瘡創(chuàng)面護(hù)理前，檢查潰瘍的大小、部位、分期和外觀(肉芽組織壞死腐肉、滲出)，根據(jù)創(chuàng)面情況采用機(jī)械清創(chuàng)術(shù)、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自滲性清創(chuàng)術(shù)等方法進(jìn)行清創(chuàng)。 用過(guò)氧

15、化水素水、濃生理鹽溶液沖洗創(chuàng)面后，除去壞死組織和異物，盡量不破壞新生肉芽組織。 壓瘡治療、物理微波治療的微波治療功能可改變局部微循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)代謝過(guò)程，增強(qiáng)局部免疫分離，促進(jìn)水腫吸收，減輕炎癥擴(kuò)散，減少滲出，維持局部干燥止痛。 卵內(nèi)膜在新鮮的卵內(nèi)膜中含有溶血工作團(tuán)隊(duì)，能夠分解異種生物的細(xì)胞貼壁，殺死生物，發(fā)揮消炎殺菌的作用。 白糖霸蓋在高滲透環(huán)境下破壞細(xì)菌生長(zhǎng)，減輕傷口水腫，有利于肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合，清創(chuàng)后將食用白糖撒在創(chuàng)面，用無(wú)菌紗布霸蓋。 紅外線(xiàn)、復(fù)印燈、紫外輻射、微波、日光等光美容，其中氧輔助使用也很廣泛，如創(chuàng)面在氧創(chuàng)面狹小范圍內(nèi)給氧，達(dá)到了高壓氧室維持創(chuàng)面干燥、治療壓瘡的目的。 壓瘡的治療、壓瘡貼敷近年來(lái)，壓瘡貼敷的革新較多，首先壓瘡面最小4cm5cm，最大15cm20cm。 深度為45cm，伴有竇道。 尤其是骶尾部，該部位摩擦難以暴露，壓瘡貼附隨體