AKI的分級診斷與治療

1、AKI的分級診斷與治療,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級診斷,AKI的分級治療,急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure, ARF） 由于各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇減退 引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留 水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 臨床綜合征,陳主初主編，病理生理學，人民衛(wèi)生出版社,腎功能損傷程度與病死率密切相關,2005 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(acute kidney injury network, AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開了 急性腎衰竭研討會，建議將ARF改名為AKI (Acute Kidney Injury),J Am Soc

2、 Nephrol 2005,16: 33653370,N=19,982,AKI的定義,AKIN的AKI定義 病程在3個月以內(nèi) 血、尿、組織學及影像學檢查所見的腎臟結構與功能的異常 AKI診斷標準 腎功能在48h內(nèi)突然減退 至少兩次血肌酐升高的絕對值26.5mol/L 血肌酐較基礎值升高50% 尿量0.5 ml/kgh，時間超過6 h 排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài),AKI的發(fā)病率及病死率仍居高不下,Critical Care 2007, 11:R68,n=91,254 in 20 ICUs,理想的AKI分級標準,涵蓋急性腎損傷危險性 適用于早期診斷 可用于指導早期治療 反映疾病嚴重程度 預測患者預后

3、 有利于臨床和科學研究,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級診斷,AKI的分級治療,RIFLE分級診斷標準,2004年急性透析質(zhì)量控制倡議組織( acute dialysis quality initiative group，ADQI ) 于第二次國際共識會議提出,Crit Care. 2004; 8(4): R204R212,Retrospective study Australian and new Zealand 57 ICUs 120,123 patients Adult ICU admissions for 24h with AKI 2000.1.12005.12.31,Neph

4、rol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE評分能夠更準確地診斷AKI,評價AKI發(fā)生率 RIFLE評分較血肌酐及尿量敏感 尤其當腎功能進展至Injury 和 Failure時預測性較好,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE分級診斷有助于判斷患者預后,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,Retrospectively analyzed 41,972 adult ICU patients All patients were admitted t

5、o 22 ICU in the United Kingdom and Germany Between June 1989 and October 1999,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分級越高，AKI患者病死率越高,No AKI 8.4% Risk 20.9% Injury 45.6% Failure 56.8%,AKI死亡率高， 分級越高，病死率越高,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分級診斷的意義,較全面地包含了不同程度的AKI 能夠用于早期診斷 能反映病情嚴重程度，預測患者預后 可應用于臨床和科學研

6、究,自RIFLE診斷標準發(fā)表至今，全球已有超過55萬人使用了該標準，引用該標準的原始文獻超過17萬篇，初步達到對AKI診斷標準化的目的，是較理想、目前臨床應用最廣的標準,RIFLE的不足,忽視了肌酐和尿量的輕微改變 輕微的肌酐值的變化對預后死亡率也有極大的影響 肌酐值升高150過于保守 肌酐變化缺少時間限制 可能因腎功能緩慢變化造成誤診,AKI分級標準的修訂,2005年9月AKIN專家組在阿姆斯特丹召開會議對RIFLE標準進行了討論和修正 2007年發(fā)布了新的AKI分級標準AKIN標準,AKIN分級診斷標準,Increased Cr x1.5 or 0.3mg/dL,Stage 1,Stage

7、 2,Stage 3,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased Cr x 3 or 4mg/dL (with acute of .5mg/dL),Increased Cr x2,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .3ml/kg/h x 24 hr or anuria 12h,當患者需要接受RRT治療時，均需歸為stage3,Nephrol 2007,3(8):439-442,RIFLE與AKIN的比較,Nephrology.2010,6:71-73,AKIN較RIFLE可能的優(yōu)勢,將診斷時限限制在48h以內(nèi)，強調(diào)sCr動態(tài)變化 排除腎功能長期緩慢改變帶來的誤診

8、采用肌酐絕對值變化作為診斷標準，避免了基線值無法確定帶來的診斷困難，為臨床上AKI的早期診斷和干預提供可能 肌酐變化值更小，可能提高了診斷的敏感性 對于造成肌酐和尿量短期急劇改變的可早期糾正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的復蘇和糾正時間，有助于提供更準確的診斷,Australian New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database (APD) 120,123 critically ill patients from 57 ICUs 27.8% had a primary diagnosis

9、of sepsis 1 January 2000 to 31 December 2005 Compared the performance of the RIFLE and AKIN criteria for diagnosis and classification of AKI and for robustness of hospital mortality,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,AKIN診斷AKI的敏感性比RIFLE稍高,兩種分級標準在預后判

10、斷方面無明顯差異,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 15691574,RIFLE和AKIN均能較好地預測患者的病死率，分級越高，患者病死率明顯增加，但兩者之間無明顯差異,Retrospective study n=291 critically ill patients,Shock 2010,33(3): 247-252,RIFLE與AKIN均能較準確地判斷預后,SOFA具有更高地判斷預后的價值 RIFLE及AKIN均無腎外器官功能的評估,Shock 2010,33(3): 247-252,AKI分級診斷的局限性 肌酐,受許多腎外因素影響：年齡、體重、容量狀況、

11、肌肉分解、胃腸道出血等 當GFR下降50%時，肌酐方可表現(xiàn)升高趨勢,Critical Care Medicine 2010; 38:261-275,AKI分級診斷的局限性 尿量,影響因素多 有效血容量、利尿劑、梗阻等 50%AKI患者腎功能處于非少尿期 尿量標準不一定與肌酐標準一致 缺乏敏感性及特異性 難以在回顧性研究中應用,生物學標記物可能是未來研究的方向，但目前仍缺少特異性指標,AKI分級診斷的目標,早期診斷AKI 更準確地評估患者病情 預測AKI患者預后 指導AKI的治療 分級診斷分級治療,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級診斷,AKI的分級治療,2012 KDIGO Clinic

12、al Practice Guideline for Acute Kidney Injury,KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的KDIGO診斷標準,與AKIN標準相同,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的KDIGO分級診斷標準,與AKIN分期法類似，強調(diào)18歲患者估算GFR35ml/min/1.73m2歸入3期 應盡可能明確導致AKI的原因,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI危險因素

13、評估,應根據(jù)暴露因素及易感因素評價患者發(fā)生AKI的風險(1B) 根據(jù)危險因素進行處理，減少AKI發(fā)生 對存在危險因素的患者，需進一步測定血肌酐和尿量評價是否發(fā)生AKI，測定的頻次根據(jù)個體情況決定,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的分期處理,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,盡快明確病因，尤其關注可逆性因素 測定肌酐及尿量，并進行AKI分期，并根據(jù)結果進行處理 判定為新發(fā)AKI或慢性腎病惡化,AKI的血流動力學監(jiān)測與液體管理,除失血性休克，其他原因?qū)е碌腁KI或具有高危因素的患者在選擇復蘇液體時，建議首選晶體液 (2B)

14、 存在血管張力異常的休克患者中，推薦液體復蘇同時聯(lián)合應用縮血管藥物 (1C) 存在發(fā)生AKI或AKI加重高危因素(手術、感染性休克)，應采用規(guī)范化血流動力學及氧代謝管理策略(如EGDT) (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的血糖控制,重癥患者的血糖建議應用胰島素控制在110149 mg/dl (6.18.3 mmol/l) (2C),Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 28492855 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,強化胰島素治療(IIT)能降低AKI的發(fā)病率,AKI患者的營

15、養(yǎng)支持,所有分期的AKI患者均建議20-30 kcal/kg/d給予足量營養(yǎng) (2C) 避免因延緩RRT開始時間而限制蛋白攝入 (2D) 建議非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.81.0 g/kg/d，行RRT者1.01.5 g/kg/d，行CRRT或存在高分解代謝者1.7 g/kg/d (2D) AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,利尿劑在AKI中的應用,不推薦應用利尿劑預防AKI (1B) 除液體過負荷狀態(tài)，不建議應用利尿劑治療AKI (2C),Anaesthesia 2010; 65: 283293 Kid

16、ney inter. Suppl. 2012; 2:1138,血管擴張藥物在AKI中的地位與應用,不推薦應用小劑量多巴胺預防及治療AKI (1A) 不建議應用非諾多泮預防及治療AKI (2C) 不建議應用心房利鈉肽(ANP)預防(2C)及治療AKI (2B),Ann Intern Med 2005; 142: 510524 Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,生長因子與腺苷受體抑制劑,不推薦應用重組人胰島素樣生長因子 (rh IGF-1)預防及治療AKI (1B) 建議在出現(xiàn)嚴重圍產(chǎn)期窒息而存在AKI高危因素的新生兒，應用單劑磷酸二酯酶抑制劑 (2B),Kidn

17、ey inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 氨基糖甙及兩性霉素B相關AKI,除無其他合適替代藥物，否則盡可能避免使用氨基糖甙類抗生素 (2A)；可能的情況下采用表面或局部用藥(2B) 腎功能正常的患者應用氨基糖甙時，建議采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次給藥大于24小時(1A)或每日一次給藥大于48小時(2C)應監(jiān)測血藥濃度 建議應用兩性霉素B脂質(zhì)體(2A) 在治療系統(tǒng)性真菌病或寄生蟲病時，若療效相當，推薦選用唑類或棘白菌素類藥物(1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 圍術期AKI,若考慮需

18、預防AKI或減少RRT應用，建議盡量不選擇不停跳冠脈搭橋術 (2C) 不停跳搭橋出現(xiàn)循環(huán)波動的可能明顯增大 不建議應用N-乙酰半胱氨酸(NAC)預防低血壓重癥患者的AKI (2D)；不推薦口服或靜脈應用NAC預防術后AKI (1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 造影劑相關AKI (CI-AKI),對應用造影劑后出現(xiàn)腎功能異常者，在考慮CI-AKI同時，需排查其他病因?qū)е翧KI可能 在靜脈或口服應用碘造影劑前，評估患者發(fā)生CI-AKI的風險 若存在高危風險，盡可能選擇其他可替代的檢查方法 應用盡可能低劑量的造影劑 推薦應用等滲或低滲碘

19、造影劑 (1B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,特殊類型AKI的處理 造影劑相關AKI (CI-AKI),存在CI-AKI高風險者，推薦靜脈予等滲生理鹽水或碳酸氫鈉擴容 (1A)，不建議單獨應用口服補液 (2C) 建議靜脈補液同時，予口服NAC預防AKI (2D) 建議不要應用茶堿 (2C)、非諾多泮 (1B)預防CI-AKI 無需預防性應用間斷血液透析或血液濾過清除造影劑 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,時機,劑量,模式,

20、AKI的RRT策略,AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時可考慮開始RRT，但不應僅依賴BUN、Cr的結果來決定RRT時機 無論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是RRT無法達到治療目標，均應考慮終止RRT 建議不要應用利尿促進腎功能恢復或減少RRT時間 (2B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,患者無出血風險且未應用全身抗凝時，推薦在RRT時應用抗凝 (1B) 患者無出血風險或凝血功能異常，且未應用有效的全身抗凝 間斷RRT推薦應用肝素或低分子肝素 (1C) 若無禁忌，CRRT建議應用枸櫞酸局部抗凝 (2B) 存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍建議應

21、用肝素或低分子肝素抗凝 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,患者存在出血風險，且未應用全身抗凝 無禁忌時建議選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝 (2C) 建議CRRT時避免局部肝素化 (2C) 患者出現(xiàn)肝素相關血小板減少(HIT)時，應立即停用肝素，推薦選用凝血酶抑制劑(阿加曲班)或Xa因子抑制劑(達那肝素或磺達肝素) (1A) 若無嚴重肝功能異常， HIT患者建議首選阿加曲班(2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1138,AKI的RRT策略,AKI患者開始RRT時建議應用非滌綸環(huán)、非隧道式透析導管 (2D) 導管留置位置選擇順序為：右頸內(nèi)、股靜脈、左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈 推薦應用超聲引導留置導管 (1A) 留置頸內(nèi)或鎖骨下導管后、開始RRT前推薦行胸片檢查判斷導管位置