AAD的識(shí)別與治療

1、ADD識(shí)別與治療,目錄,1. AAD識(shí)別,2. AAD治療,3. 億活在AAD的應(yīng)用,4. 總結(jié),AAD識(shí)別,抗生素相關(guān)性腹瀉 （antibiotic associated diarrhea，AAD）： 抗生素應(yīng)用后出現(xiàn)無(wú)法解釋的不成形稀便或 水樣便(連續(xù)2天2次/天）,定義,Wistrom J, et al. J Antimicrob Chemother. 2001;47:43-50,國(guó)外：成人 5%-39%1 兒童 11%-40%2 國(guó)內(nèi)：成人 5.7%-29.5%3 嬰幼兒 4.72%-58.3%4,流行病學(xué),1 Wistrom J, et al. J Antimicrob Chemot

2、her. 2001;47:43-50. 2 Turck D, et la. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:22-26. 3 鄭松柏 上海醫(yī)學(xué) 2005;28(12):1014-1017. 4 吳芝蘭 兒科藥學(xué)雜志 2008;14(4):17-19.,危險(xiǎn)因素,抗生素 廣譜抗生素 阿莫西林 阿莫西林克拉維酸 第二、三代先鋒霉素類抗生素 氯林可霉素 使用抗生素的時(shí)間 長(zhǎng)期使用 多次使用 抗生素種類 抗生素從膽汁排泄,患者 相關(guān)因素 年齡范圍 6 歲 65 歲 發(fā)病誘因 有抗生素腹瀉病史 伴發(fā)嚴(yán)重性疾病 慢性消化系統(tǒng)疾病 存在共病情況 免疫缺陷 住院治療

3、長(zhǎng)期住院 外科手術(shù) 腸道手術(shù) 管飼,Corthier G, Flourie B, eds. Gut Microflora Digestive Physiology And Pathology. Paris: John Libbey Eurotext; 2006: 181-197.,艱難梭菌(Clostridium Difficile) 金黃色葡萄球菌 克雷伯桿菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌 沙門(mén)氏菌 白色念珠菌,致病菌,抗生素相關(guān)性腹瀉,抗生素相關(guān)性腸炎,偽膜性腸炎,90%以上,5075%,2030%,發(fā)病機(jī)制,正常腸道菌群,菌群被抗生素破壞 (白色部分),腸道滲透壓增加,緊密連接被破壞,短鏈脂肪酸減少,發(fā)

4、生炎癥,菌群被破壞并發(fā)生感染 (e.g., C difficile),抗生素,腹瀉,Bouhnik Y. Gut Microflora Digestive Physiology And Pathology. Paris; 2009:181-197.,度失調(diào) 抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，促進(jìn)了另一部分細(xì)菌生長(zhǎng)，造成正常菌群在組成上和數(shù)量上的異常變化或移位，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例；,度失調(diào) 不可逆的比例失調(diào)，在度失調(diào)基礎(chǔ)上菌群由生理波動(dòng)轉(zhuǎn)為病理波動(dòng)；,度失調(diào) 原來(lái)的正常菌群大部份被抑制，少數(shù)機(jī)會(huì)菌成為優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，條件致病菌數(shù)量異常增多，腸道粘膜屏障損傷，消化吸收代謝受到影響，從而導(dǎo)致AAD

5、。,1,2,3,（一）抗生素使腸道菌群紊亂是AAD發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ),（二）抗生素干擾糖和膽汁酸代謝,（三）抗生素直接作用,（1）變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害、腸上皮絨 毛萎縮，引起細(xì)胞內(nèi)酶，特別是雙糖酶的活性降低，從而導(dǎo)致 吸收障礙性腹瀉。,（2）某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類）是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑， 而胃動(dòng)素為胃腸肽，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸 蠕動(dòng)增快，導(dǎo)致腹瀉。腸痙攣和嘔吐。,病理生理機(jī)制,改變正常腸道菌群,抗生素治療,腸道菌群定植抗力下降,正常腸道菌群的代謝功能改變,病原菌異常增生（艱難梭菌、白色念珠菌、沙門(mén)菌屬）,不吸收的碳水化合物代謝減少,腸毒素性腹瀉,滲透性腹瀉,SC

6、FA產(chǎn)生減少,水、電解質(zhì)吸收減少,腹瀉,武慶斌 等. 兒童腸道菌群-基礎(chǔ)與臨床.2012-06-290,臨床表現(xiàn),分型： 單純腹瀉型、結(jié)腸炎型、出血性結(jié)腸炎型、偽膜性結(jié)腸炎型及暴發(fā)性結(jié)腸炎型 輕、中、重型和暴發(fā)型 主要癥狀：腹瀉 不成形軟便、水樣便或粘液便，有特殊氣味 大便次數(shù)2-20次/日 很少帶血，1/4患者便潛血陽(yáng)性 伴隨癥狀：腹脹、腹痛、發(fā)熱、厭食、精神不振 并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、腹水、麻痹性腸梗阻,AAD治療,臨床治療,1. 立即停用抗生素或調(diào)整抗生素 大約22%的病例在停用抗生素后3 d內(nèi)臨床癥狀緩解 。 2. 加強(qiáng)對(duì)癥支持治療 維護(hù)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)可輸注白蛋白或血漿等

7、。靜脈丙種球蛋白可針對(duì)CD毒素A和B，可用于嚴(yán)重病例和復(fù)發(fā)病例。 3. 保護(hù)腸道粘膜 補(bǔ)充腸粘膜保護(hù)劑，鋅等微量元素，避免腸道進(jìn)一步損傷 4. 抗生素治療(中重度) ： CDAD-療程1014天 口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或靜脈用藥 口服萬(wàn)古霉素125mg-500mg，qid 念珠菌感染：制霉菌素、氟康唑等治療,5. 糞便微生物移植（FMT) 6. 補(bǔ)充益生菌，恢復(fù)腸道正常菌群 微生態(tài)制劑指一切能促進(jìn)正常微生物群生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生一定生態(tài)效應(yīng)的制劑。 微生態(tài)制劑的作用機(jī)制 ： 影響腸道局部吞噬細(xì)胞功能 增強(qiáng)免疫應(yīng)答 影響致病菌在腸道定植,臨床治療,億活A(yù)AD臨床應(yīng)用,億活作

8、用機(jī)制,改變正常腸道菌群,抗生素治療,腸道菌群定植抗力下降,正常腸道菌群的代謝功能改變,病原菌異常增生（艱難梭菌、白色念珠菌、沙門(mén)菌屬）,不吸收的碳水化合物代謝少,腸毒素性腹瀉,滲透性腹瀉,SCFA產(chǎn)生減少,水、電解質(zhì)吸收減少,腹瀉,武慶斌 等. 兒童腸道菌群-基礎(chǔ)與臨床.2012-06-290,x,x,x,x,x,合成多胺類物質(zhì)，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞成熟 增加sIgA 水平，增強(qiáng)消化道免疫防疫能力 作用于細(xì)胞信號(hào)，減少炎癥因子的合成,億活作用機(jī)制,Say to AAD,JAMA. 2012;307(18):1959-1969,2012年發(fā)表于JAMA 益生菌預(yù)防及治療抗生素相關(guān)性腹瀉的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及薈

9、萃分析 搜索了12個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù) 納入了82個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究,薈萃結(jié)果顯示：益生菌 能降低AAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 但需要更多的研究來(lái)明 確哪種益生菌的療效最 好以及哪種患者適用哪 種益生菌。,薈萃結(jié)果顯示能顯著降低AAD的是酵母菌屬（布拉氏酵母菌）,JAMA. 2012;307(18):1959-1969,Szajewska H, Koodziej M.，Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea。Aliment Ph

10、armacol Ther. 2015 Oct;42(7):793-801.,布拉氏酵母菌能顯著的降低AAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Szajewska H, Koodziej M.，Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea。Aliment Pharmacol Ther. 2015 Oct;42(7):793-801.,Szajewska H, Canani RB, Guarino A,et al.Probiotics fo

11、r the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):495-506,益生菌對(duì)兒童AAD的預(yù)防作用的影響,結(jié)果表明：布拉氏酵母菌能降低AAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)57%,Szajewska H, Canani RB, Guarino A,et al.Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children.J Pediatr Gastroenterol

12、 Nutr. 2016 Mar;62(3):495-506,益生菌對(duì)兒童AAD的預(yù)防作用的影響,結(jié)果表明：益生菌能夠降低AAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52%,Szajewska H, Canani RB, Guarino A,et al.Probiotics for the Prevention of Antibiotic-Associated Diarrhea in Children.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):495-506,Szajewska, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365372.,億活顯著降低

13、AAD風(fēng)險(xiǎn)率達(dá)61%,Szajewska, Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 365372.,Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea in children: a randomized double-blind placebo-controlled trial,研究對(duì)象：納入269例6個(gè)月14歲的中耳炎/呼吸道感染患兒 研究方案： 治療組（n=132，抗生素+億活250mg bid） 對(duì)照組（n=137，抗生素） 至抗生素停藥,M. Kotowska

14、. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21: 583-590,23,8,腹瀉發(fā)生率/%,AAD風(fēng)險(xiǎn)率/%,-65.2%,-80.3%,億活可顯著降低兒童腹瀉發(fā)生率及AAD風(fēng)險(xiǎn)率,M. Kotowska. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21: 583-590,P0.05,P0.05,SB:布拉氏酵母菌 LGG：鼠李糖乳桿菌 LP：胚芽乳桿菌 LA：嗜酸乳桿菌 BB：雙歧桿菌,Lynne V McFarland. Am J Gastroenterol, 2006, 101:812822,布拉氏酵母菌是唯一對(duì)預(yù)防CDD復(fù)發(fā)有效的益生菌,億活用于AAD臨床科研概要表,成人,兒童,Probiotics and prebiotics2011益生菌與益生元全球指南,獲