高血壓、糖尿病、冠心病患者的運動干預(yù)―黃光民

1、高血壓、糖尿病、冠心病 患者的運動干預(yù) 國家體育總局 體育醫(yī)院 主編：黃光民 編委：馬云 桑立紅 王 宏,前言 體育與社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合的有益嘗試 運動醫(yī)學(xué)走出體育系統(tǒng)，走進千家萬戶，為大眾服務(wù)所邁出的可喜一步。 生命在于運動，適宜的運動有益于健康。 衷心的感謝：20個社區(qū)患者、社區(qū)醫(yī)生、北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的大力支持和幫助！ 總論著重帶有共性的問題，各論中則突出不同患病人群的特點，分別對運動干預(yù)的具體方法及注意事項做介紹。,什么是運動干預(yù) 提倡運用體育運動的方法，來輔助 疾病治療 被動的運動干預(yù)和主動的運動干預(yù) 運用得當(dāng)，都可以達到增強患者體質(zhì)， 輔助疾病治療，從而提高生活質(zhì)量的目的,運動干預(yù)的依

2、據(jù) “扶正祛邪”即提高體能，免除疾病，而“扶正”的最好辦法是靠適宜的運動 研究證明：適宜的運動有益于健康 過量的、不科學(xué)的運動，反而對身體有害 參加健身運動，應(yīng)該減少盲目性、隨意性，增強科學(xué)性，實用性，才能最終達到增強體質(zhì)和抵抗力的目的,運動干預(yù)的定位 對慢性病人群具有更加積極的意義 只能作為治療的積極輔助手段 不能替代藥物治療 醫(yī)務(wù)人員尤其是社區(qū)醫(yī)師，應(yīng)該在整個運動干預(yù)的進程中起到主導(dǎo)作用,運動干預(yù)的預(yù)期 通過科學(xué)、有趣、有效的運動干預(yù) 促進身體和心理健康 增添自信心 增強體能 減少用藥，緩解病情 進一步提升生活質(zhì)量,運動干預(yù)的原則 在系統(tǒng)用藥的基礎(chǔ)上進行 趣味性與理性相結(jié)合 循序漸進與量力

3、而行 遵循1141運動要領(lǐng) 制定個性化的運動處方,應(yīng)該牢記“1141運動要領(lǐng)” 運動干預(yù)的關(guān)鍵是適宜運動 核心可以概括為“1141運動要領(lǐng)”： “一個基礎(chǔ) 一個靶心 四個適合 一個根本”,廣義的有氧運動有氧活動 例如日常生活中的走路、吃飯、讀書、看報、娛樂、聊天、做家務(wù)、甚至睡覺等等，都是廣義的有氧活動，這不需要特別去參與的 它的健身效果有限,有氧健身運動有氧訓(xùn)練 雖然它的能量代謝形式與廣義的有氧運動相似，但需要達到一定的運動強度、頻度和持續(xù)時間，運動中，還要求心率達到所規(guī)定的目標(biāo)心率即靶心率。它是健康的基礎(chǔ)、運動干預(yù)的基礎(chǔ)，也是提高自身恢復(fù)能力的基礎(chǔ),靶心率 是有氧運動心率的一個特定的范圍，

4、也就是有氧運動需要達到的目標(biāo)心率，它是判斷有氧運動的重要指標(biāo)和最簡單的界定方法之一 由于每個人的健康和體質(zhì)狀態(tài)不同，健身運動的靶心率范圍也就因人而異、因時而異。一般而論，越接近靶心率范圍的高限，訓(xùn)練 效果越好，但需要循序漸進和量力而行， 不宜單純追求心率指標(biāo),確定靶心率的方法 1、健康而體質(zhì)較好的人群 靶心率可以控制在120180次/分， 又可細分為： 小運動量120140次/分 中運動量141160次/分 大運動量161180次/分 對高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病患者而言，適宜選擇小運動量靶心率,2、慢性病人群 靶心率大致控制在 （170年齡）（180年齡） 例如:患者為70歲的老人， 他

5、的有氧運動靶心率一般控制在 （17070）（18070）100110次/分 對初始者，則增加0.9的安全系數(shù)更保險,3、突出個性化，便可以采用Karvonen 公式計算，即： 靶心率（最大心率安靜心率年齡） Q安靜心率 “最大心率”210 “安靜心率”指運動前相對安靜狀態(tài)下的心率 “Q”代表運動量，50為小運動量，5175為中運動量，75為大運動量,一般規(guī)律與靈活運用 不同時期的健康狀態(tài)、環(huán)境、季節(jié)、 心情等對選擇運動量會產(chǎn)生一定的影響，應(yīng)該隨時觀察和調(diào)整,學(xué)會數(shù)脈搏 每數(shù)10秒鐘脈搏數(shù)6即可以代表每分鐘心率 戴心率表更加理想 每次有氧運動中維持適宜心率時間應(yīng)該超過10分鐘，每次運動最好能夠持

6、續(xù)30分鐘以上,四個適合 適合的運動方式 適合的運動量 適合的運動時間 適合的運動環(huán)境,適合的運動方式 絕大多數(shù)體育運動項目，只要選擇好它的節(jié)奏，調(diào)整好它的運動量，都可以讓機體進行有氧運動，達到運動干預(yù)的目的 但還是以周期性運動項目為主比較好， 常見的有：步行、跑步、跳繩、騎車、劃船、登山、游泳、舞蹈、爬樓梯、健身操、扭秧歌、抖空竹、踢腱子、太極拳（劍）、小運動量球類運動、部份全民健身路徑器械（健騎機、橢圓機）等,適合的運動量 “異樣感覺，切莫放過”，強調(diào)運動量的尺度 一定要量力而行，以自身不出現(xiàn)痛苦的感覺為界限，這一點尤其重要 在運動中，只要出現(xiàn)了不舒服的異常感覺，例如：憋氣、胸悶、胸痛、頭

7、暈、頭痛、眼花等，就要減少運動量或馬上停下來，及時就診，弄清原因后，再確定還能否繼續(xù)運動，千萬不要掉以輕心，盲目堅持，以防發(fā)生不測,適合的時間 可以根據(jù)季節(jié)、氣候、身體反應(yīng)及作息習(xí)慣而靈活安排，并不強求一致 如果選擇晨練，只要時間允許，還是等天亮了或太陽出來了，氣溫升高后，云開霧散，污染物也飄散了，再開始運動更好一些 每次的運動時間，開始可以從10分鐘開始，以后按照510分鐘的遞增量，循序漸進地達到個小時左右為佳。隔天或每天運動1次，每周不少于3次，只要沒有身體不適，盡量堅持，進行運動干預(yù)的效果才能得到較好地鞏固和提高,適合的環(huán)境 只要氣候條件允許，最好走出家門，走進大自然，到綠樹叢中，到江河

8、湖海之濱或樓宇間的空地等自然環(huán)境中運動，既可充分地享受大自然的溫馨，又更加有利于身心健康,一個根本 以健康水平和生活質(zhì)量是否提高來衡量的運動干預(yù)的成效，才是最根本的目的。 除了采用患者的自我感覺外，最好還要搜集一些客觀的指標(biāo)來進行驗證，所以有必要在患者的病歷中，增加運動干預(yù)的檔案資料，既有利于計劃的運作，也有利于追蹤觀察、對比和對運動處方進行必要的調(diào)整,運動處方的定義 “根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查資料，按其健康、體力以及心血管功能狀況，結(jié)合生活環(huán)境條件和運動愛好等個人特點，用處方的形式規(guī)定適當(dāng)?shù)倪\動種類、時間和頻率，并應(yīng)指出運動中的注意事項，以便有計劃地進行經(jīng)常性鍛煉，達到健身或治病的目的”,簡單說法 適宜

9、運動的處置方法，它和真正意義上的處方不同，只是一份需要兼顧到方方面面?zhèn)€體差異，所制訂出來的個性化運動健身計劃而已，它是運動干預(yù)的基本依據(jù)。,運動處方的八項注意 針對性 安全性 有效性 實用性 重復(fù)性 可比性 漸進性 持久性,運動處方的基本內(nèi)容 在健康檢查的前提下，包括：運動項目、運動強度、運動頻度、運動時間、運動禁忌癥、和運動中的自我保護建議,運動項目 以有氧運動方式為主，適當(dāng)結(jié)合小力量練習(xí)，適當(dāng)增加趣味性運動。 應(yīng)兼顧其對身體素質(zhì)的影響，能夠合理安排對耐力、速度、力量、協(xié)調(diào)性、靈活性、柔韌性及反應(yīng)性的全身運動。 要有比較明確的訓(xùn)練目標(biāo)，如：提高心肺功能、輔助降血壓、耗能降糖、降脂減肥等，這些

10、目標(biāo)各有重點，又可相互協(xié)同。,運動強度 有氧運動的強度即運動節(jié)奏快慢及運動負荷大小 靶心率法：規(guī)定以維持某種靶心率方式完成特定的運動時間，如規(guī)定心率達到100次/分，走完2030分鐘。 運動頻率法：規(guī)定單位時間重復(fù)動作的數(shù)量，如每分鐘走120步；或在規(guī)定的距離內(nèi)重復(fù)動作的數(shù)量，如每100米走120步等。 運動距離法：規(guī)定單位時間完成的距離數(shù)，如每分鐘走完100米。,運動頻度 指每組活動間歇時間 每次活動間歇時間 每天幾次或每周幾次等,運動時間 指一次運動時間，通常包括： 準(zhǔn)備活動時間 正式運動時間 整理放松活動時間 慢性病人群進行運動干預(yù)時，更要認真做準(zhǔn)備活動熱身和整理放松活動恢復(fù)，從而增加機

11、體的適應(yīng)性，減少運動損傷和運動疲勞的發(fā)生，使運動干預(yù)更加安全、有效和持久。,運動禁忌癥 根據(jù)患者的病情變化，將那些不能參加體育運動的人區(qū)分開來 指出不適于某些運動的其它健康狀態(tài)，如：骨關(guān)節(jié)病、眩暈癥等，在運動處方中，也應(yīng)該適當(dāng)指出來，以避免產(chǎn)生意外。,運動中的自我保護 增強自我保護意識、掌握自我保護方法 著裝應(yīng)寬松、舒適 熟悉場地狀況，以免受傷 隨身攜帶救護藥品，以防不測 盡量結(jié)伴運動 量力而行，不要盲目攀比及爭強好勝 運動中如果感覺不適，切莫盲目堅持,關(guān)于運動干預(yù)檔案 應(yīng)該包含：病史采集，健康檢查，必要的檢測指標(biāo)和疾病診斷，運動處方（運動項目、運動強度、運動頻度、運動時間、運動禁忌癥），運動

12、中自我感覺記錄等。,制訂運動處方流程,了解疾病史和運動史,身體檢查 （心電圖必查）,面對面 進行指導(dǎo),心肺功能的測評 （如有條件）,定期 調(diào)整 運動 處方,制訂運動處方主要內(nèi)容 排除有禁忌癥對象 選擇運動項目 參考靶心率量表預(yù)定靶心率 設(shè)定運動時間、頻度與注意事項 醫(yī)師簽名及日期 對象簽名及日期,（制訂運動處方的流程示意圖）,高血壓病的運動干預(yù)原理 比較適合原發(fā)性高血壓的早期病人 適宜的運動，收縮壓升高并伴有心排血量和心率增加，但舒張壓并不升高 經(jīng)過一個時期鍛煉后，運動時的血壓和心率增加幅度減少，而靜息血壓還可以下降 可以改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機能，降低交感神經(jīng)的興奮性，提高迷走神經(jīng)的張力，緩

13、解小動脈痙攣，擴張肌肉血管，改善微循環(huán)和新陳代謝 還有助于減輕精神壓力，改善情緒，達到心靜、體松、氣和的目的，故而起到穩(wěn)定血壓的效果,高血壓人群運動干預(yù)時需要共同遵循的原則 應(yīng)側(cè)重于降低外周血管阻力 方法上強調(diào)低強度有氧訓(xùn)練以及各類放松性活動 更要循序漸進，并經(jīng)常觀察血壓變化、以便隨時調(diào)整 如果運動后不感到疲勞，血壓較穩(wěn)定，次日晨起精神良好，說明運動干預(yù)較為順利 應(yīng)該減少或避免靜力練習(xí)、憋氣運動和低頭運動,高血壓患者的運動禁忌癥 血壓未得到有效控制或不穩(wěn)定 出現(xiàn)其它較嚴重的并發(fā)癥，如對心、腦、腎等靶 器官損害 出現(xiàn)一些比較明顯的癥狀，如頭暈頭痛、心動過 速等嚴重心律紊亂、胸悶、心絞痛等 腦血管

14、痙攣 高血壓危象、腦卒中等 合并糖尿病、冠心病患者，可參考后面相關(guān)章節(jié) 的禁忌癥內(nèi)容,各期高血壓的運動干預(yù) 適宜的運動項目 太極拳(劍) 步行 慢跑 爬山 游泳 舞蹈 自行車（功率自行車） 扭秧歌、乒乓球、徒手體操、健美操、瑜伽、氣功、 小力量訓(xùn)練及各種放松訓(xùn)練等 可依據(jù)個人興趣、愛好選擇23項交替進行 運動量可以參照附12“有氧運動靶心率量表”,其他注意事項 運動中學(xué)會自然呼吸或稍深呼吸 不宜憋氣或做爆發(fā)力運動 重視非藥物防治手段的配合 放松性按摩或穴位按摩 音樂療法 戒煙酒 飲食低鹽、低糖、低脂肪，高維生素，蛋白適量有效減控體脂及體重 講究心理衛(wèi)生，緩解緊張情緒等,期高血壓人群運動干預(yù) 適

15、宜的運動項目 這一人群常常不具備參與體育運動的能力，僅適合 進行各類放松性活動 如果還具備主動活動能力，在有專人陪同的前提下，可以在小范圍內(nèi)散步、做徒手體操等，運動中還可以選擇靜坐、手掌中轉(zhuǎn)動健身球等運動方式 假如已經(jīng)喪失主動活動能力，就需要別人對其肢體 進行被動的運動 當(dāng)病情出現(xiàn)惡化時，隨時需要就醫(yī)，住院治療或臥床休息，停止各種運動,糖尿病的運動干預(yù) 糖尿病治療包括飲食、藥物、運動、健康教育和自我監(jiān)測等綜合措施其中運動療法越來越受到重視 1型糖尿病患者絕大部分是自身免疫性疾病，多發(fā)于青少年，運動干預(yù)可以通過增強體質(zhì)，維持兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育，還可提高成年患者的正常體能和工作能力 2

16、型糖尿病隨著年齡、肥胖以及缺乏體力活動而增長。在飲食控制和藥物治療的基礎(chǔ)上，適量運動對2型糖尿病有良好的治療效果 對糖尿病人群進行運動干預(yù)時，在嚴格掌握運動禁忌癥的基礎(chǔ)上，可以遵循共同的原則 值得提倡對糖尿病人進行早期運動干預(yù)。否則會延誤了治療時機，因為可能已經(jīng)導(dǎo)致了機體葡萄糖調(diào)節(jié)受損或并發(fā)癥,糖尿病人群運動干預(yù)的主要目的 降糖、降脂、降壓 增加能耗減輕體重 減緩胰島素抵抗、調(diào)控胰島素分泌 延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展 減少藥物的用量 放松緊張的情緒，減輕心理負擔(dān) 增強抗病的信心，提高患者的生活質(zhì)量 減輕個人和社會的經(jīng)濟負擔(dān),糖尿病人群運動干預(yù)的原則 長時間低強度的有氧運動和適量的阻力運動相結(jié)合 適宜

17、的運動時間和運動頻率 不宜在饑餓時運動 還應(yīng)避開降糖藥物的作用高峰期 不適宜在飽餐后馬上進行運動 （從吃第一口飯算起，飯后1小時開始運動較好） 持之以恒 （一旦運動停止，胰島素的敏感性會明顯降低）,糖尿病患者的運動禁忌癥 血糖控制不佳，血糖濃度14mmol/L 糖尿病合并各種急性感染 糖尿病伴有各種器官功能不全、心律失常且活動后加重 嚴重糖尿病腎病、尿中有紅細胞、管型和b-微球蛋白 大于20200mg/L 嚴重的眼底病變，有活動性的或增殖性視網(wǎng)膜病變 新近發(fā)生血栓 有酮癥或酮癥酸中毒 嚴重糖尿病足,步行是糖尿病人最常用的運動干預(yù)方式 普通散步法 快步散步法 原地踏步法 醫(yī)療步行 （一般要求每組

18、步行1000米，可以在平路和斜坡上穿插行走，用時1525分鐘，休息35分鐘，重復(fù)23組）,運動強度的評價標(biāo)準(zhǔn) 主觀感覺法 大強度運動：相當(dāng)吃力，不宜采用。 中等強度運動：有適度出汗，肌肉有略微酸脹 的感覺，治療效果較好。 低等強度運動：運動后無汗，脈搏也無明顯變 化，感覺較輕松。適合體質(zhì)較差或年齡較高的 患者。 心率衡量法 請參照附12“有氧運動靶心率量表”,運動干預(yù)效果的初步判斷 運動后，如果感覺體力增強、精神飽滿、周身舒適，血糖又有不同程度的下降，則表明運動干預(yù)有效 相反,如果感到疲乏無力、精神萎靡、血糖值波動，則應(yīng)暫時停止運動，并及時就診或重新 調(diào)整運動方案,其它注意事項 全面體檢 應(yīng)選

19、擇合腳、舒適的運動鞋襪 運動中若出現(xiàn)不適，如乏力、頭暈、心慌、 胸悶、憋氣、出虛等，應(yīng)立即停止運動， 原地休息，必要時到醫(yī)院就診 運動后避免冷水浴和用過熱的水洗澡 隨身攜帶糖尿病卡 隨身攜帶糖果,汗,運動時胰島素用量的調(diào)整參考值,冠心病人群運動干預(yù)機理 改善冠心病人的心血管功能，減少或消除心絞痛癥狀，降低心血管危險因素，穩(wěn)定、減緩或逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化病變的進展，降低心肌梗死的再發(fā)率和死亡率以及提高生活質(zhì)量，都具有肯定的效果。,運動干預(yù)對冠狀動脈的影響 引起冠狀動脈結(jié)構(gòu)變化 引起冠狀血管調(diào)節(jié)能力的變化 有利于保持冠脈的通暢、改善冠脈再通,運動對心臟本身的影響 使心血管產(chǎn)生適應(yīng)性變化 心臟功能貯

20、量改善,降低冠心病的危險因素 通過改善脂質(zhì)代謝而預(yù)防、治療高脂血癥可改善老年人胰島素反應(yīng)性 有氧和無氧運動都可激活纖溶系統(tǒng)，提高纖維蛋白的溶解能力具有正面的作用 運動有助于其他行為的改善 運動干預(yù)減少冠心病死亡率,冠心病人群運動干預(yù)的目的 提高病人的心臟功能和體能水平，使病人盡可能恢復(fù)到最佳的生理、心理和職業(yè)狀態(tài) 改善生活方式，降低危險因素 改變疾病的自然進程，防止冠心病病情的快速進展，減少冠心病心肌梗死或再梗塞的危險 冠心病運動康復(fù)的最終目的，是恢復(fù)患者的生活和工作能力，盡量延長患者的壽命，減少冠心病的并發(fā)癥和降低死亡率,冠心病人群運動的安全性 冠心病患者在運動時心血管事件的發(fā)生率要高于健康人，其主要是心血管的并發(fā)癥，如急性心肌梗死、心臟驟停和猝死 進行運動前的風(fēng)險評估、掌握好運動的適應(yīng)癥和禁忌癥 從整體上看，只要把握好運動的原則，冠心病人的運動是安全和有益的,冠心病適宜運動人群 隱性冠心病 穩(wěn)定型心絞痛 陳舊性心肌梗死病情較穩(wěn)定且心功能 代償者 冠心病冠狀動脈搭橋手術(shù)后、經(jīng)皮冠狀 動脈球囊擴張術(shù)后的患者,冠心病患者運動禁忌癥 不穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)心絞痛 急性心肌梗死早期 近期內(nèi)冠心病冠脈造影或介入治療術(shù)后 伴有嚴重的心率失常、各種原因致心功能不全者，經(jīng)藥物治療病情不能很好控制者 冠心病伴有其它嚴重疾病者,運動評估目的 為冠心病的輔助診斷