非典型肺炎中醫(yī)治療

1、傳染性非典型肺炎（sars）診療方案（2004版）病原學(xué)1-122002年11月在我國(guó)廣東省部分地區(qū)出現(xiàn)的sars，在經(jīng)歷了兩個(gè)多月的始發(fā)期后，擴(kuò)散到我國(guó)內(nèi)地24個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。在全球共波及亞洲、歐洲、美洲等29個(gè)國(guó)家和地區(qū)。自2003年1月以來，sars疫情引起了眾多中外科學(xué)家的關(guān)注。作為疫情的首發(fā)地，中國(guó)科學(xué)家在排除了大量常見病因后，將目光集中到“新病原”的尋找上。2003年3月17日，世界衛(wèi)生組織（who）建立了全球網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室，開始了sars病原的聯(lián)合攻關(guān)。經(jīng)過全球9個(gè)國(guó)家13個(gè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)家從病毒形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、血清學(xué)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等多方面研究，4月16日who在日內(nèi)瓦宣布，

2、一種新的冠狀病毒是sars的病原，并將其命名為sars冠狀病毒（sars-cov）。經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個(gè)群，第一、二群主要為哺乳動(dòng)物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個(gè)血清型（hcov-229e，hcov-oc43），是人呼吸道感染的重要病原，人類20%的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一?；蚪M學(xué)研究結(jié)果表明，sars-cov的基因與已知三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，第一群病毒血清可與sars-cov反應(yīng)，而sars病人血清卻不能與已知的冠狀病毒反應(yīng)。作為一種新的冠狀病毒，根據(jù)無根進(jìn)化樹分析

3、，有人建議將sars-cov歸為第四群（圖1）。最近，有人對(duì)sarscov和已知的三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒通過有根進(jìn)化樹分析，認(rèn)為雖然sarscov與已知的三個(gè)群經(jīng)典冠狀病毒都有區(qū)別，但與第二群的關(guān)系最近，不能將其列為獨(dú)立的一群，而應(yīng)該列為第二群里的一個(gè)亞群（圖2），原來的第二群冠狀病毒可稱為2a亞群，sars-cov稱為2b亞群。流行病學(xué)13-23一、 傳染源現(xiàn)有資料表明，sars病人是最主要的傳染源。極少數(shù)病人在剛出現(xiàn)癥狀時(shí)即具有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第2周最具傳染力。通常認(rèn)為癥狀明顯的病人傳染性較強(qiáng)，特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ards）時(shí)傳染

4、性較強(qiáng)，退熱后傳染性迅速下降。尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期內(nèi)病人以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。并非所有病人都有同等傳染力，有的病人可造成多人甚至幾十人感染（即超級(jí)傳播現(xiàn)象），但有的病人卻未傳播他人。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的病人，不但較其他人容易感染sars-cov，而且感染后更容易成為超級(jí)傳播者。造成超級(jí)傳播的機(jī)制還不清楚，但與所接觸的人群對(duì)該病缺乏起碼的認(rèn)識(shí)以及防護(hù)不當(dāng)有關(guān)。其中有一些超級(jí)傳播者由于癥狀不典型而難以識(shí)別，當(dāng)二代病例發(fā)生后才被回顧診斷。影響超級(jí)傳播的因素還包括病人同易感者的接觸方式和頻次、個(gè)人免疫功能以及個(gè)人防護(hù)情況等

5、，尚沒有證據(jù)表明超級(jí)傳播者的病原具有特殊的生物學(xué)特征。已有研究表明，sars-cov感染以顯性感染為主，存在癥狀不典型的輕型病人，并存在隱性感染者。據(jù)在我國(guó)南方開展的一項(xiàng)回顧性流行病學(xué)調(diào)查顯示，在sars流行的早期，既發(fā)現(xiàn)了未傳代的癥狀不典型的輕型病人，也發(fā)現(xiàn)了一些隱性感染者。在一些特殊人群中，如廣東省飼養(yǎng)、銷售野生動(dòng)物的人員中，有相當(dāng)比例的sars-cov抗體陽(yáng)性者。迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)隱性感染者的傳染性。sars作為一種新發(fā)傳染病，其傳染來源尚未明確。但已有越來越多的流行病學(xué)和分子生物學(xué)的證據(jù)支持sars-cov由某種動(dòng)物宿主傳播給人類的觀點(diǎn)。2003年廣東sars暴發(fā)早期約有1/3的病例發(fā)

6、病前從事宰殺、售賣、制作動(dòng)物性食品的職業(yè)以及13個(gè)地市sars首發(fā)病例不存在相互傳播的流行病學(xué)線索；2003年12月至2004年初廣州市4例散發(fā)sars病例間無流行病學(xué)聯(lián)系，未發(fā)生人與人之間的傳播，其中3例可能與果子貍及其污染的環(huán)境有直接或間接的接觸，這些流行病學(xué)證據(jù)提示2003年廣東各地sars早期病例和2004年的廣州sars病例存在本地感染的可能。2003年中國(guó)流行早、中、晚期分離出的sars-cov毒株的分子流行病學(xué)與病毒遺傳進(jìn)化分析結(jié)果，也進(jìn)一步支持人類sars-cov來源于動(dòng)物的假說。目前已從蝙蝠、猴、果子貍、蛇等動(dòng)物體內(nèi)檢測(cè)到冠狀病毒基因，基因序列與sars-cov的基因序列高度

7、同源，說明sars-cov廣泛存在于野生動(dòng)物體內(nèi)。血清學(xué)、病原學(xué)、分子生物學(xué)和果子貍sars-cov的感染模型等諸多方面的研究結(jié)果證明果子貍等野生動(dòng)物是sars-cov的主要載體之一。人類sarscov可能來源于果子貍等野生動(dòng)物，但仍需要更多的證據(jù)加以證實(shí)。二、傳播途徑近距離呼吸道飛沫傳播，即通過與病人近距離接觸，吸入病人咳出的含有病毒顆粒的飛沫，是sars經(jīng)呼吸道傳播的主要方式，是sars傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播，即通過空氣污染物氣溶膠顆粒這一載體在空氣中作中距離傳播，是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個(gè)別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一。其流行病學(xué)意義在于，易感者可以在未

8、與sars病人見面的情況下，有可能因?yàn)槲肓藨腋≡诳諝庵泻衧ars-cov的氣溶膠而感染。通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑，是因易感者的手直接或間接接觸了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再經(jīng)手接觸口、鼻、眼黏膜致病毒侵入機(jī)體而實(shí)現(xiàn)的傳播。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，已有從病人淚液、汗液等體液中分離出sars-cov的報(bào)道，但其流行病學(xué)意義尚不確定。尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑傳播和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)。尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播sars-cov.影響傳播的因素很多，其中密切接觸是最主要的因素，包括治療或護(hù)理、探視病人；與病人共同生活；直接接觸病人的呼吸道

9、分泌物或體液等。在醫(yī)院搶救、護(hù)理危重病人和進(jìn)行吸痰、氣管插管、咽拭子取樣等操作，是醫(yī)護(hù)人員感染的重要途徑，應(yīng)格外警惕。醫(yī)院病房環(huán)境通風(fēng)不良、病人病情危重、醫(yī)護(hù)或探訪人員個(gè)人防護(hù)不當(dāng)使感染危險(xiǎn)性增加。另外如飛機(jī)、電梯等相對(duì)密閉、不通風(fēng)的環(huán)境都是可能發(fā)生傳播的場(chǎng)所。三、人群易感性一般認(rèn)為人群普遍易感，但兒童感染率較低，原因尚不清楚。sars癥狀期病人的密切接觸者是sars的高危險(xiǎn)人群之一。醫(yī)護(hù)人員和病人家屬與親友在治療、護(hù)理、陪護(hù)、探望病人時(shí)，同病人近距離接觸次數(shù)多，接觸時(shí)間長(zhǎng)，如果防護(hù)措施不力，很容易感染sars.從事sars-cov相關(guān)實(shí)驗(yàn)室操作的工作人員和果子貍等野生動(dòng)物飼養(yǎng)銷售的人員，在一

10、定條件下，也是可能被感染的高危人群。臨床特征61-73一、流行病學(xué)史sars是一種傳染病，大部分病人可以追蹤到流行病學(xué)接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據(jù)。若病人在近2周內(nèi)有與sars病人接觸，尤其是密切接觸（指與sars病人共同生活，照顧sars病人，或曾經(jīng)接觸sars病人的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史；或病人為與某sars病人接觸后的群體發(fā)病者之一；或病人有明確的造成他人尤其是多人感染sars的證據(jù)，可以認(rèn)為該病人具有sars的流行病學(xué)依據(jù)。對(duì)于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有sars流行區(qū)域的就診病人，應(yīng)警惕其患sars的可能性。病人就診時(shí)已有的流行病學(xué)證據(jù)為前向性的流行病學(xué)依

11、據(jù)，而就診以后進(jìn)一步出現(xiàn)的為后向性的流行病學(xué)依據(jù)。當(dāng)病人就診時(shí)尚無流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時(shí)，必須動(dòng)態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)。二、臨床表現(xiàn)1.潛伏期：sars的潛伏期通常限于2周之內(nèi)，一般約210天。2.臨床癥狀：急性起病，自發(fā)病之日起，23周內(nèi)病情都可處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。主要有以下三類癥狀。發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進(jìn)入進(jìn)展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對(duì)熱型造成干擾。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、

12、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病612天以后。其他方面癥狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。3.體征：sars病人的肺部體征常不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。臨床分期一、早期一般為病初的17天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般高于38，半數(shù)以上的病人伴有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力等癥狀，部分病人可有干咳、胸痛、腹瀉等癥狀，但少有上呼吸道卡他癥狀，肺部體征多不明顯，部分病人可聞及少許濕啰音。x線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)，平均在4天時(shí)出現(xiàn)，95%以上的病人在病程7天內(nèi)出現(xiàn)肺部影像

13、改變。二、進(jìn)展期多發(fā)生在病程的814天，個(gè)別病人可更長(zhǎng)。在此期，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動(dòng)后明顯。x線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)病人（10%15%）出現(xiàn)ards而危及生命。三、恢復(fù)期進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，肺部病變開始吸收，多數(shù)病人經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥病人可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后23個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。診斷及鑒別診斷61-73一、診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部x線影像變化，

14、配合sars病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出sars的診斷。具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部x線影像改變，是診斷sars的基本條件。流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)。對(duì)于就診時(shí)未能追及明確流行病學(xué)依據(jù)者，就診后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密的流行病學(xué)追訪。動(dòng)態(tài)觀察病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部x線影像）、抗菌藥物治療效果和sars特異性病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)于診斷具有重要意義。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)盡快對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行甄別分類，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處置。1.醫(yī)學(xué)隔離觀察者：無sars臨床表現(xiàn)但近2周內(nèi)曾與sars病人或sars疑似病人接觸者，列為醫(yī)學(xué)隔離觀察者。應(yīng)接受

15、醫(yī)學(xué)隔離觀察。2.疑似病例：對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他sars支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證。對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部x線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查x線胸片或胸部ct，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。3.臨床診斷和確定診斷：對(duì)于有sars流行病學(xué)依據(jù)、相應(yīng)臨床表現(xiàn)和肺部x線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出sars臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物sars-covrna檢測(cè)陽(yáng)性，或血清（或血漿）sars-cov特異性抗原n蛋白檢測(cè)陽(yáng)性，或血清sars

16、-cov抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度升高4倍，則可作出確定診斷。二、鑒別診斷sars的診斷目前主要為臨床診斷，在相當(dāng)程度上屬于排除性診斷。在作出sars診斷前，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。普通感冒、流行性感冒（流感）、人禽流感、普通細(xì)菌性肺炎、肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺結(jié)核是需要與sars進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病。其他需要鑒別的疾病還包括艾滋病或其他免疫抑制劑（如器官移植術(shù)后等）病人合并的肺部感染、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等。1.感冒：普通感冒病人可有發(fā)熱、咳嗽、外周血白細(xì)

17、胞計(jì)數(shù)正常等表現(xiàn)，需與sars早期相鑒別。與sars的鑒別要點(diǎn)包括：普通感冒發(fā)病時(shí)多伴有明顯的上呼吸道卡他癥狀如鼻塞、流涕、打噴嚏等；胸部x線動(dòng)態(tài)檢查無異常發(fā)現(xiàn)；病程自限，預(yù)后良好，經(jīng)對(duì)癥治療后臨床癥狀可逐漸消失。2.流感：流感于冬春季節(jié)高發(fā)，發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀突出，外周血白細(xì)胞總數(shù)可正?；蚪档?，重癥病人可發(fā)生肺炎和呼吸困難，有傳染性，可引起暴發(fā)流行，抗生素治療無效，因此需與sars鑒別。與sars的鑒別要點(diǎn)包括：在全身癥狀之外常有明顯的上呼吸道卡他癥狀；體格檢查可有眼球結(jié)膜充血、眼球壓痛、口腔黏膜皰疹等體征；外周血淋巴細(xì)胞比例常增加；發(fā)病48小時(shí)內(nèi)投以?shī)W司他韋（oseltami

18、vir）可減輕癥狀、縮短病程；采用ifa法可從鼻咽洗液的黏膜上皮細(xì)胞涂片中檢出流感病毒抗原；采用血凝抑制試驗(yàn)或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期血清，可發(fā)現(xiàn)流感病毒特異性抗體滴度呈4倍或以上升高。3.人禽流感：禽流感具有傳染性，重癥病例（主要由h5n1亞型引起）可出現(xiàn)肺炎和ards，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也可減少，病死率高，應(yīng)注意與sars鑒別。與sars的鑒別要點(diǎn)包括：人禽流感的傳染源主要為已患禽流感或攜帶禽流感病毒的禽類（特別是家禽），詳細(xì)詢問病史可了解到相關(guān)的流行病學(xué)依據(jù)，包括發(fā)病前1周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)的疫區(qū)，或曾接觸過被感染的禽類，或曾與被感染禽類的羽毛、排泄物、分泌物等有密切接

19、觸，或曾接觸過不明原因病死禽類等；常有明顯的流涕、鼻塞等上呼吸道卡他癥狀；發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物奧司他韋或扎那米韋（zanamivir）可減輕病情、縮短病程、改善預(yù)后；采用ifa法或elisa法可從呼吸道分泌物中檢出禽流感病毒核蛋白抗原（np）和h亞型抗原；發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度呈4倍或以上升高。4.細(xì)菌性肺炎：細(xì)菌性肺炎多以發(fā)熱、咳嗽起病，胸部x線檢查有炎癥浸潤(rùn)影（可為大片實(shí)變影或小的斑片影），可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可有氣急、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克，因此需與sars鑒別。與sars的鑒別要點(diǎn)包括：細(xì)菌性肺炎無傳染性，通常為散發(fā)病例，一般

20、不會(huì)出現(xiàn)群體性發(fā)?。豢人詴r(shí)常有膿性痰，某些細(xì)菌性肺炎還常常有特征性的膿性痰，如鐵銹色痰提示肺炎鏈球菌感染，果醬樣痰提示肺炎克雷伯桿菌感染，黃色膿痰提示金黃色葡萄球菌感染，黃綠色膿痰提示銅綠假單胞菌感染；常有明顯肺部體征，以局部濕啰音多見，部分病例可有肺實(shí)變體征；大多數(shù)病例往往同時(shí)有外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和中性粒細(xì)胞比例增加，老年體弱者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，但一般均有中性粒細(xì)胞比例增加；胸部x線檢查顯示肺段或肺葉的大片實(shí)變影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革蘭染色和痰細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌；合理選擇抗菌藥物進(jìn)行治療可迅速控制體溫，并促使肺部陰影迅速吸收。5.肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：多呈散發(fā)，

21、也可在學(xué)?；蛏鐓^(qū)中發(fā)生小規(guī)模流行。常見的臨床癥狀包括發(fā)熱、干咳、咽痛、聲嘶、頭痛、肌痛、乏力等，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例大多正常，肺部病變的x線影像常為斑片狀浸潤(rùn)，而且往往吸收較慢。因此，單純依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部x線檢查常較難與sars鑒別。與sars鑒別診斷的關(guān)鍵是特異性血清抗體檢測(cè)和抗菌藥物的治療效果。血清肺炎支原體特異性igm陽(yáng)性，或雙份血清肺炎支原體特異性igg滴度升高4倍，可診斷為近期肺炎支原體感染。微量免疫熒光試驗(yàn)血清肺炎衣原體特異性igg1512或特異性igm132，或雙份血清抗體滴度升高4倍，可診斷為近期肺炎衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物治療有效，有

22、助于明確肺炎支原體肺炎或肺炎衣原體肺炎的診斷。6.軍團(tuán)菌性肺炎：好發(fā)于夏秋季，多見于中老年人，可在中老年人比較集中的單位如養(yǎng)老院中發(fā)生暴發(fā)流行。以高熱起病，頭痛、乏力、肌痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對(duì)較輕，但重癥病例可出現(xiàn)呼吸困難，可伴有相對(duì)緩脈、精神癥狀、水樣腹瀉等消化道癥狀，部分病例繼發(fā)腎功能損害，胸部x線檢查早期為外周性斑片狀浸潤(rùn)影，病變進(jìn)展可累及雙肺，胸腔積液并不少見。大環(huán)內(nèi)酯類藥物、新氟喹諾酮類藥物、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。確診有賴于血清學(xué)檢查，ifa法血清特異性抗體陽(yáng)性且雙份血清抗體滴度升高4倍，可明確診斷。7.真菌性肺炎：為散發(fā)病例，不會(huì)出現(xiàn)群體性發(fā)病。常見于體

23、質(zhì)較差或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，真菌感染前往往有較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的病史，起病相對(duì)緩慢，雖有發(fā)熱，但體溫多呈漸進(jìn)性升高。痰多而黏稠、不易咯出是其重要的臨床特征。胸部x線檢查可發(fā)現(xiàn)斑片狀浸潤(rùn)影，重者可累及雙肺。痰培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)、痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲是診斷真菌性肺炎的重要依據(jù)?？拐婢幬镏委熡行в兄谄渑csars的鑒別。8.普通病毒性肺炎：常見的致病病毒包括腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等，多發(fā)生于冬春季，散發(fā)病例居多，但也可在嬰幼兒或老人比較集中的單位發(fā)生暴發(fā)流行。常以發(fā)熱起病，出現(xiàn)肺炎前往往有咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，咳嗽通常為干咳，可有氣急、胸痛和咯血絲痰

24、等癥狀，重癥病例可有顯著呼吸困難。肺部病變主要為間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)往往相對(duì)增多，與sars有所區(qū)別。血清特異性病毒抗體檢測(cè)有助于明確診斷和與sars鑒別。9.肺結(jié)核：多為散發(fā)病例。起病大多較為隱匿，病情進(jìn)展較sars慢，發(fā)熱往往有一定規(guī)律，多為午后低熱，持續(xù)高熱相對(duì)較為少見，常有體重減輕、乏力、盜汗、食欲減退等結(jié)核中毒癥狀。血白細(xì)胞一般正常。胸部x線影像有一定特征，病灶多位于雙上肺，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，可有空洞和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物（ppd）試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體檢測(cè)、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，必要時(shí)

25、可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療。三、重癥sars的診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥sars.1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率30次/min，且伴有下列情況之一。x線胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上。病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。2.出現(xiàn)低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmhg（1mmhg=0.133kpa）。3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（mods）。甄別出sars病人中危重者并及時(shí)加以干預(yù)治療，對(duì)控制病情是至關(guān)重要的。四、sars致死的高危因素1.年齡超過50歲。2.存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸

26、系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。3.近期外科大手術(shù)史。4.外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。5.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。治療原則61-73雖然sars的致病原已經(jīng)基本明確，但發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚缺少針對(duì)病因的治療?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主。應(yīng)避免盲目應(yīng)用藥物治療，尤其應(yīng)避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。一、一般治療與病情監(jiān)測(cè)臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（不少病人在發(fā)病后的23周內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。一般早期給予

27、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（吸氧濃度一般為13l/min）。根據(jù)病情需要，每天定時(shí)或持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度（spo2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、t淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和x線胸片等。二、對(duì)癥治療1.體溫高于38.5，或全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥。2.咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3.有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療。4.腹瀉病人應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡。三、糖皮質(zhì)激素的使用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的目的在于抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，防止或減輕后期的肺纖維

28、化。具備以下指征之一時(shí)可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：（1）有嚴(yán)重的中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療5天以上最高體溫仍超過39；（2）x線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；（3）達(dá)到急性肺損傷或ards的診斷標(biāo)準(zhǔn)。成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍24mgkg-1d-1，具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。開始使用糖皮質(zhì)激素時(shí)宜靜脈給藥，當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或x線胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量停用。一般每35天減量1/3，通常靜脈給藥12周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過4周，不宜過大劑量或過長(zhǎng)療程。應(yīng)同時(shí)應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)

29、劑，還應(yīng)警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或/和真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。四、抗病毒治療目前尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)sars-cov的特異性藥物。臨床回顧性分析資料顯示，利巴韋林等常用抗病毒藥對(duì)sars無效。蛋白酶抑制劑類藥物kaletra咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）的療效尚待驗(yàn)證。五、免疫治療胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對(duì)sars的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。sars恢復(fù)期血清的臨床療效尚未被證實(shí)，對(duì)診斷明確的高危病人，可在嚴(yán)密觀察下試用。六、抗菌藥物的使用抗菌藥物的應(yīng)用目的主要有兩個(gè)，一是用于對(duì)疑似病人的試驗(yàn)治療，以幫助

30、鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。鑒于sars常與社區(qū)獲得性肺炎（cap）相混淆，而后者常見致病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌等，在診斷不清時(shí)可選用新喹諾酮類或-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物試驗(yàn)治療。繼發(fā)感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽(yáng)性球菌、真菌及結(jié)核桿菌，應(yīng)有針對(duì)性地選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。七、心理治療?duì)疑似病例，應(yīng)合理安排收住條件，減少病人擔(dān)心院內(nèi)交叉感染的壓力；對(duì)確診病例，應(yīng)加強(qiáng)關(guān)心與解釋，引導(dǎo)病人加深對(duì)本病的自限性和可治愈性的認(rèn)識(shí)。八、重癥sars的治療原則盡管多數(shù)sars病人的病情可以自然緩解，但大約有30的病例屬于重癥病例，其中部分可能進(jìn)展至急性肺損傷或

31、ards，甚至死亡。因此對(duì)重癥病人必須嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和器官功能保護(hù)，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時(shí)處理合并癥。1.監(jiān)護(hù)與一般治療：一般治療及病情監(jiān)測(cè)與非重癥病人基本相同，但重癥病人還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè)。當(dāng)血糖高于正常水平時(shí)，可應(yīng)用胰島素將其控制在正常范圍，可能有助于減少并發(fā)癥。2.呼吸支持治療：對(duì)重癥sars病人應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)spo2的變化?；顒?dòng)后spo2下降是呼吸衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)該給予及時(shí)的處理。氧療：對(duì)于重癥病例，即使在休息狀態(tài)下無缺氧的表現(xiàn)，也應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，通

32、常需要較高的吸入氧流量，應(yīng)使spo2維持在93或以上，必要時(shí)可選用面罩吸氧。應(yīng)盡量避免脫離氧療的活動(dòng)（如：上洗手間、醫(yī)療檢查等）。若吸氧流量5l/min（或吸入氧濃度40%）條件下，spo293%，或經(jīng)充分氧療后，spo2雖能維持在93%或以上，但呼吸頻率仍在30次/min或以上，呼吸負(fù)荷仍保持在較高的水平，均應(yīng)及時(shí)考慮無創(chuàng)人工通氣。無創(chuàng)正壓人工通氣（nippv）：nippv可以改善呼吸困難的癥狀，改善肺的氧合功能，有利于病人度過危險(xiǎn)期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。應(yīng)用指征為：呼吸頻率30次/min；吸氧5l/min條件下，spo293%.禁忌證為：有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；意識(shí)障礙；

33、嘔吐、上消化道出血；氣道分泌物多和排痰能力障礙；不能配合nippv治療；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。nippv常用的模式和相應(yīng)參數(shù)如下：持續(xù)氣道正壓通氣（cpap），常用壓力水平一般為410cmh2o（1cmh2o=0.098kpa）；壓力支持通氣（psv）+呼氣末正壓通氣（peep），peep水平一般410cmh2o，吸氣壓力水平一般1018cmh2o.吸入氣氧濃度（fio2）0.6時(shí)，應(yīng)維持動(dòng)脈血氧分壓（pao2）70mmhg，或spo293%.應(yīng)用nippv時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩；全天持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），間歇應(yīng)短于30分鐘。開始應(yīng)用時(shí)，壓力水平從

34、低壓（如4cmh2o）開始，逐漸增加到預(yù)定的壓力水平；咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)考慮暫時(shí)斷開呼吸機(jī)管道，以避免氣壓傷的發(fā)生；若應(yīng)用nippv2小時(shí)仍沒達(dá)到預(yù)期效果（spo293%，氣促改善），可考慮改為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓人工通氣：對(duì)sars病人實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：使用nippv治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿意，pao270mmhg，并顯示病情惡化趨勢(shì)；有危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進(jìn)行氣管插管搶救。人工氣道建立的途徑和方法應(yīng)該根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和病人的具體情況來選擇。為了縮短操作時(shí)間，減少有關(guān)醫(yī)務(wù)人員交叉感染的機(jī)會(huì)，在嚴(yán)格防護(hù)情況下可采用經(jīng)口氣管插管或纖維支氣管鏡誘

35、導(dǎo)經(jīng)鼻插管。氣管切開只有在已經(jīng)先行建立其他人工氣道后方可進(jìn)行，以策安全。實(shí)施有創(chuàng)正壓人工通氣的具體通氣模式可根據(jù)醫(yī)院設(shè)備及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來選擇。一般可選用壓力限制的通氣模式。比如，早期可選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制（prvc）+peep、壓力控制（pc）或容量控制（vc）+peep，好轉(zhuǎn)后可改為同步間歇指令通氣（simv）+psv+peep，脫機(jī)前可用psv+peep.通氣參數(shù)應(yīng)根據(jù)“肺保護(hù)性通氣策略”的原則來設(shè)置：應(yīng)用小潮氣量（68ml/kg），適當(dāng)增加通氣頻率，限制吸氣平臺(tái)壓35cmh2o；加用適當(dāng)?shù)膒eep，保持肺泡的開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張，避免肺泡在潮氣呼吸時(shí)反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。治療

36、性peep的范圍是520cmh2o，平均為10cmh2o左右。同時(shí)應(yīng)注意peep升高對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。在通氣的過程中，對(duì)呼吸不協(xié)調(diào)及焦慮的病人應(yīng)予充分鎮(zhèn)靜，必要時(shí)予肌松藥，以防止氧合功能下降。下列鎮(zhèn)靜藥可供選用：馬來酸咪達(dá)唑侖（midazolammaleate），先予35mg靜脈注射，再予0.050.20mgkg-1h-1維持；丙泊酚（propofol），先予1mgkg-1靜脈注射，再予14mgkg-1h-1維持。在此基礎(chǔ)上可根據(jù)需要間歇使用嗎啡類藥物，必要時(shí)加用肌松藥。肌松藥可選維庫(kù)溴銨（vecuroniumbromide）4mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)于重癥且達(dá)

37、到急性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)的病例，應(yīng)該及時(shí)規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺的滲出、損傷和后期的肺纖維化，并改善肺的氧合功能。目前多數(shù)醫(yī)院使用的成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320mg/d，具體可根據(jù)病情及個(gè)體差異來調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮短期（35天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。待病情緩解或x線胸片顯示病變有吸收后逐漸減量停用，一般可選擇每35天減量1/3.4.臨床營(yíng)養(yǎng)支持：由于大部分重癥病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，因此早期應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食易消化的食物。當(dāng)病情惡化不能正常進(jìn)食時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105126kj（2530kcal）kg-1d1，適當(dāng)增加脂肪的比例，

38、以減輕肺的負(fù)荷。中/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑對(duì)肝功能及免疫功能的影響小。蛋白質(zhì)的入量為1.01.5gkg-1d1，過多對(duì)肝腎功能可能有不利影響。要補(bǔ)充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。5.預(yù)防和治療繼發(fā)感染：重癥病人通常免疫功能低下，需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理繼發(fā)感染，必要時(shí)可慎重地進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。九、中醫(yī)藥治療本病符合素問刺法論“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫(yī)學(xué)瘟疫、熱病的范疇。其病因?yàn)橐叨局?，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及其他臟腑。其基本病機(jī)為邪毒壅肺、濕痰瘀阻、肺氣郁閉、氣陰虧虛。中醫(yī)藥治療的原則是早預(yù)防、早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。1.辨

39、證論治：疫毒犯肺證：多見于早期。癥狀：初起發(fā)熱，或有惡寒，頭痛，身痛，肢困，干咳，少痰，或有咽痛，乏力，氣短，口干，舌苔白膩，脈滑數(shù)。部分病人在發(fā)熱前可有前驅(qū)癥狀，如疲乏，納差，周身不適等。治法：清肺解毒，化濕透邪?；痉郊皡⒖紕┝浚恒y花15g連翹15g黃芩10g柴胡10g青蒿15g白蔻6g（打）（炒）杏仁9g薏苡仁15g沙參15g蘆根15g加減：無汗者加薄荷、荊芥；熱甚者加生石膏、知母、滑石、寒水石；苔膩甚者加藿香、佩蘭、草果、蒼術(shù)；腹瀉者加黃連、炮姜；惡心嘔吐者加制半夏、竹茹；此外，惡心嘔吐嚴(yán)重者可用灶心土150g煎水，取上清夜煎蘇葉、黃連各3g，頻頻呷服。疫毒壅肺證：多見于早期、進(jìn)展初期

40、。癥狀：高熱，汗出熱不解，咳嗽，少痰，胸悶，氣促或腹瀉，或惡心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽，口干不欲飲，氣短，乏力，甚則煩躁不安，舌紅或絳苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化濕。基本方及參考劑量：生石膏45g（先煎）知母10g炙麻黃6g銀花20g炒杏仁10g薏苡仁15g浙貝母10g太子參10g生甘草10g加減：煩躁、舌絳口干有熱入心營(yíng)之勢(shì)者，加生地、赤芍、丹皮；氣短、乏力、口干重者去太子參，加西洋參；脘腹脹滿、便溏不爽者加焦檳榔、木香；便秘者加全瓜蔞、大黃；若伴有不能進(jìn)食者，可將口服湯藥改成直腸滴注式灌腸給藥。此外，部分女性病人因熱擾血室、月經(jīng)失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈者，可加紫草、仙

41、鶴草。肺閉喘憋證：多見于進(jìn)展期及重癥sars.癥狀：高熱不退或開始減退，呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促，或有干咳，少痰，痰中帶血，氣短，疲乏無力，口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。治法：清熱瀉肺，祛瘀化濁，佐以扶正?；痉郊皡⒖紕┝浚狠闼炞?5g桑白皮15g黃芩10g全瓜蔞30g郁金10g萆薢12g魚腥草25g丹參15g敗醬草30g西洋參15g加減：氣短疲乏喘重者加山萸肉；脘腹脹滿、納差者加厚樸、麥芽；口唇紫暗加三七、益母草、澤蘭；氣短、脈緩者加黃芪。內(nèi)閉外脫證：見于重癥sars.癥狀：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少，語(yǔ)聲低微，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲

42、絕。治法：益氣斂陰，回陽(yáng)固脫，化濁開閉?；痉郊皡⒖紕┝浚杭t參1030g（另煎兌服）炮附子（先煎）10g山萸肉30g麥冬15g郁金10g三七6g加減：高熱、神昏恍惚，甚則神昏譫語(yǔ)者上方送服安宮牛黃丸（或膠囊）；痰多、喉間痰鳴者加用猴棗散；汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；肢冷甚者加桂枝、干姜。氣陰虧虛、痰瘀阻絡(luò)證：多見于恢復(fù)期。癥狀：胸悶，氣短，神疲乏力，動(dòng)則氣喘，或見咳嗽，自覺發(fā)熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口干咽燥，舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)?；痉郊皡⒖紕┝浚狐h參15g沙參15g麥冬15g生地15g赤芍12g紫菀15g浙貝母10g麥芽15g

43、加減：氣短氣喘較重、舌暗者加黃芪、三七、五味子、山萸肉；自覺發(fā)熱或心中煩熱加青蒿、山梔、丹皮；大便溏者加茯苓、炒白術(shù)；焦慮不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒棗仁、遠(yuǎn)志；肝功能損傷轉(zhuǎn)氨酶升高者加五味子；骨質(zhì)損害者加龜板、鱉甲、生龍骨、生牡蠣、骨碎補(bǔ)。2.中成藥的應(yīng)用：應(yīng)當(dāng)辨證使用中成藥，可與中藥湯劑配合應(yīng)用。退熱類：適用于早期、進(jìn)展期發(fā)熱?？蛇x用瓜霜退熱靈膠囊、新雪顆粒、柴胡注射液等。清熱解毒類：適用于早期、進(jìn)展期的疫毒犯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證?？蛇x用清開靈注射液、雙黃連粉針、魚腥草注射液、清開靈口服液、雙黃連口服液、梅花點(diǎn)舌丹、紫金錠等。清熱、化痰、開竅類：適用于重癥的高熱、煩躁、譫語(yǔ)等。

44、可選用安宮牛黃丸（或膠囊），每次1丸，每日23次，口服或化水鼻飼；也可選用紫血丹、至寶丹。痰多痰黏稠者可選用猴棗散?；钛鲮顫耦悾哼m用于進(jìn)展期肺閉喘憋證?？蛇x用復(fù)方丹參注射液、血府逐瘀口服液（或顆粒、膠囊）、藿香正氣軟膠囊（或丸、水）等。扶正類：適用于各期有正氣虧虛者?？蛇x用生脈注射液、參麥注射液、參附注射液、黃芪注射液、生脈飲、百令膠囊等。sars病人恢復(fù)期的轉(zhuǎn)歸和處理61-73就sars病人個(gè)體而言，恢復(fù)期隨診可以了解病人生理功能障礙和心理障礙的發(fā)生情況與嚴(yán)重程度，有助于制訂針對(duì)性強(qiáng)的處理和干預(yù)措施，最大程度地減輕疾病對(duì)病人生理和心理的不利影響。更為重要的是，開展sars病人恢復(fù)期的隨診

45、工作，有助于更加全面地認(rèn)識(shí)sars，其結(jié)果對(duì)于預(yù)測(cè)今后sars的流行規(guī)模、制訂合理的防治措施、了解sars-cov感染后機(jī)體的自我修復(fù)規(guī)律具有重要的意義。在前一段我國(guó)內(nèi)地sars的治療過程中，普遍大量應(yīng)用了多種藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物、抗菌藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，因此，隨診過程中應(yīng)注意區(qū)分某些異常是來自于sars本身，還是來自于治療藥物。一、sars病人恢復(fù)期的病情轉(zhuǎn)歸1.肺功能和肺纖維化樣病變的轉(zhuǎn)歸：廣州和北京兩組大樣本的隨診結(jié)果表明，在出院后初期，相當(dāng)數(shù)量的sars病人仍遺留有胸悶、氣短和活動(dòng)后呼吸困難等癥狀，x線胸片、hrct可發(fā)現(xiàn)不同程度的肺纖維化樣改變和肺容積縮小，血?dú)夥治隹捎衟a

46、o2下降，肺功能檢查顯示限制性通氣功能（包括肺總量和殘氣量）障礙和彌散功能減退。但是，隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，多數(shù)病人遺留的癥狀可逐漸減輕直至消失，肺功能可逐漸恢復(fù)，肺纖維化樣病變也可逐漸吸收，這與其他原因引起的肺纖維化有顯著區(qū)別。2.肝腎功能損害的轉(zhuǎn)歸：部分sars病人在出院后遺留有肝腎功能損害，但原因尚不完全清楚，不排除藥物性損害的可能。其中，以肝功能異常較為常見，主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alt）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast）的異常，大多程度較輕，無須處理，少數(shù)需要護(hù)肝治療。隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，一般均可恢復(fù)正常，很少遺留持久性肝功能損害。sars病人出院后應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，直至正?；蛎鞔_

47、有其他原因?yàn)橹埂?.骨質(zhì)缺血性壞死：骨質(zhì)缺血性壞死在sars病人恢復(fù)期并非罕見，尚未證實(shí)此種異常表現(xiàn)與sars病變波及骨骼有關(guān)。多因素回顧性分析的結(jié)果表明，骨質(zhì)缺血性改變與激素使用量有明顯相關(guān)性。主要發(fā)生于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，防治的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的使用指征、控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。對(duì)于長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的病人，出院后應(yīng)定期復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行骨關(guān)節(jié)mri檢查，以早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)缺血性壞死。4.sars病人恢復(fù)期血清特異性igg抗體的變化規(guī)律：sars病人出院早期，血清特異性igg抗體仍然保持著較高的滴度，平均出院后1個(gè)月左右達(dá)到高峰，此后1年內(nèi)定性檢測(cè)仍呈陽(yáng)性，但抗體

48、滴度開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)，其長(zhǎng)期變化規(guī)律仍有待于進(jìn)一步研究。二、sars恢復(fù)期病人的心理障礙及干預(yù)措施1.心理障礙特征：根據(jù)現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果，相當(dāng)一部分sars病人在出院后仍然存在著心理障礙，值得關(guān)注。其心理障礙主要具有以下特征。行為層面：sars病人康復(fù)后不敢像以前一樣隨便探親訪友，擔(dān)心受到別人的拒絕；外出時(shí)不敢靠近人群，害怕可能再被傳染上什么疾?。换丶液筮^分注意清潔，仔細(xì)洗衣洗手，惟恐將外界的細(xì)菌、病毒帶回家來；對(duì)自己的健康狀況十分敏感，害怕sars后遺癥的出現(xiàn)。情緒層面：sars病人因?yàn)檫€沒有完全被周圍的朋友和鄰居所接納而感到自卑、苦惱和難過；對(duì)曾經(jīng)感染sars的可怕經(jīng)歷不能忘卻，時(shí)時(shí)浮現(xiàn)在腦

49、海中的情景令他們感到痛苦不堪；對(duì)自身健康的過分敏感使他們對(duì)外界一直保持較高的警惕，害怕再次發(fā)生類似的可怕經(jīng)歷，因而時(shí)常感到焦慮，也對(duì)自己目前生活中出現(xiàn)的許多不適應(yīng)的行為感到苦惱。認(rèn)知層面：部分病人認(rèn)為患上sars的原因是自己沒有采取較好的防護(hù)措施，患病是對(duì)自己的一種懲罰；認(rèn)為朋友和同事以前對(duì)自己那么好，可現(xiàn)在都不理不睬，周圍的人也不接納自己，社會(huì)變得不那么美好；認(rèn)為sars不會(huì)就這樣消失了，隨時(shí)還有可能再來，一定要采取更好的防護(hù)措施以避免它的發(fā)生；認(rèn)為自己身上一定還有后遺癥，因此總是感到軀體不適等等。常見的心理疾?。簊ars恢復(fù)期病人常見的心理疾病主要包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、焦慮癥、恐怖癥和創(chuàng)傷后

50、應(yīng)激障礙（ptsd）等。產(chǎn)生以上這些心理障礙，既有因疾病本身造成的生理乃至心理異常，也有因使用藥物造成的不良反應(yīng)。特別是大劑量、長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在停用藥物后可產(chǎn)生一系列癥狀，如乏力、情緒低落等。2.心理障礙的干預(yù)方案：門診隨訪：對(duì)于已出院的sars病人，采用跟蹤隨訪的方式讓他們定期到心理門診復(fù)查，填寫癥狀自評(píng)量表（scl-90）、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙調(diào)查量表、焦慮自評(píng)量表（sas）和抑郁自評(píng)量表（sds）等量表，動(dòng)態(tài)了解其心理狀況，同時(shí)采用面談方式簡(jiǎn)要了解其是否需要心理幫助，對(duì)每一例隨訪個(gè)體建立一套相對(duì)完整的心理健康檔案，對(duì)于需要幫助的個(gè)體預(yù)約到門診進(jìn)行咨詢和治療。門診心理咨詢與治療：可采用個(gè)

51、體咨詢治療與小組咨詢治療相結(jié)合的方式，有針對(duì)性地解決病人存在的心理問題，例如解釋恢復(fù)期病人不具有傳染性等。必要時(shí)可采用改善癥狀的藥物以配合心理治療。對(duì)于受一些因素影響不能來門診進(jìn)行咨詢的病人，可以通過電話咨詢的方式對(duì)他們進(jìn)行個(gè)體心理咨詢和治療。集體心理教育：經(jīng)過較多人次的門診心理咨詢與治療后，根據(jù)sars恢復(fù)期病人在不同時(shí)期存在的心理問題開設(shè)有針對(duì)性的集體心理健康教育，幫助他們了解自己并學(xué)會(huì)一定的自我調(diào)適方法。附：sars恢復(fù)期病人隨診建議sars病人出院后應(yīng)在有條件的單位集中進(jìn)行隨診。病人出院2個(gè)月內(nèi)每2周至少應(yīng)隨診1次，出院2個(gè)月后可視個(gè)體情況適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)堅(jiān)持隨診至出院后1年

52、。隨診項(xiàng)目應(yīng)包括：臨床癥狀及體格檢查；一般實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）等，連續(xù)2次檢查均正常的項(xiàng)目在下一次隨診時(shí)可不再?gòu)?fù)查；肺功能（包括肺容積、通氣功能和彌散功能）；x線胸片和hrct（必要時(shí)）；骨關(guān)節(jié)mri（必要時(shí)）；血清sars-cov特異性抗體igg；心理狀態(tài)評(píng)價(jià)。兒童sars的特點(diǎn)及診療注意事項(xiàng)一、臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)根據(jù)2003年北京地區(qū)sars流行時(shí)的有限經(jīng)驗(yàn)，兒童sars病例較少（占全部病例的2%5%），臨床表現(xiàn)較輕。一般沒有嚴(yán)重的呼吸衰竭，不必進(jìn)行機(jī)械通氣治療，沒有死亡病例，沒有后遺肺纖維化樣改變；較少有頭痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力癥狀；

53、肺部陰影的吸收較成人病例更為迅速；cd+4、cd+8細(xì)胞降低沒有成人病例嚴(yán)重；可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復(fù)。目前還沒有發(fā)現(xiàn)患兒傳播給其家庭成員和其他密切接觸者的依據(jù)。二、診治注意事項(xiàng)兒童sars的診斷原則與成人相同，但sars以外的病毒性肺炎以及肺炎支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎在小兒多發(fā)，應(yīng)注意排除。兒童sars的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機(jī)械通氣，禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，也不宜使用胸腺肽，對(duì)于兒童應(yīng)該更加嚴(yán)格地掌握使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、劑量和療程。預(yù)防與控制13-23一、防治總則新修訂的中華人民共和國(guó)傳染病防治法已將sars列為法定乙類傳染病并參照甲類傳染病進(jìn)行管理

54、。要針對(duì)傳染源、傳播途徑、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取以管理和控制傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”。特別是在sars流行的情況下，要采取措施，確?！八脑纭贝胧┞鋵?shí)到位。強(qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播。二、防治措施減少或避免人從動(dòng)物等外環(huán)境感染病毒1.預(yù)防控制動(dòng)物感染sars-cov：動(dòng)物感染sars-cov的情況、感染環(huán)節(jié)、影響等尚不清楚。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物宿主的監(jiān)測(cè)研究，采取措施，減少或避免動(dòng)物感染或擴(kuò)散sars-cov.2.預(yù)防sars-cov從動(dòng)物到人：根據(jù)可能帶毒的動(dòng)物分布范圍等情況，分類因地制宜采取殺滅、隔離野生動(dòng)物等管理動(dòng)物傳染

55、源的措施，減少人類與其接觸機(jī)會(huì)。3.加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全：全面加強(qiáng)從事sars科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的生物安全管理。嚴(yán)格限定有資質(zhì)開展研究的實(shí)驗(yàn)室和研究者。建立健全烈性傳染病病原管理組織；制訂和完善烈性傳染病實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)安全的技術(shù)操作規(guī)范；加強(qiáng)可能暴露于sars-cov或潛在感染性材料的相關(guān)業(yè)務(wù)人員生物安全知識(shí)培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育；切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)管理制度，預(yù)防和控制實(shí)驗(yàn)室等渠道造成sars感染和傳播；建立實(shí)驗(yàn)室工作人員可疑癥狀報(bào)告的制度，并保證他們能及時(shí)被定點(diǎn)?？漆t(yī)院收治。預(yù)防控制人人的傳播1.傳染源管理：病人的管理：早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告：2002至2003年sars流行中，因診斷不明確、未采取有效防

56、護(hù)措施而引起大規(guī)模醫(yī)院內(nèi)傳播是早期暴發(fā)的主要原因?？刂苨ars流行，病例的早期預(yù)警和防護(hù)尤其重要。當(dāng)有發(fā)熱的病人就診時(shí)，特別是當(dāng)病人呈現(xiàn)肺炎影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，要注意詢問可能的接觸史，并詢問其家屬和同事等周圍人群中有無類似癥狀。要特別注意詢問是否有到過收治sars病人的醫(yī)院或場(chǎng)所等不知情接觸史，同時(shí)要注意部分老年慢性病病人其sars癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)慎重鑒別。發(fā)熱呼吸道疾病門診（通稱發(fā)熱門診）、定點(diǎn)醫(yī)院或其他醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)sars病人、疑似病人或不能排除疑似sars時(shí)，應(yīng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法、衛(wèi)生部傳染性非典型肺炎防治管理辦法的規(guī)定，向轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情，并通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。若出現(xiàn)暴發(fā)或流行，則應(yīng)按突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例的要求，迅速逐級(jí)上報(bào)。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)辦疾控發(fā)200493號(hào)“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)實(shí)施方案（試行）的通知”中有關(guān)要求，全國(guó)縣及縣以上各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要開展不明原因肺炎病例的監(jiān)測(cè)報(bào)告，同時(shí)對(duì)地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除sars的不明原因肺炎病例、2例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系的不明原因肺炎病例、重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例和不明原因的肺炎死亡病例要作為sars的預(yù)警病例，進(jìn)行報(bào)告、排查、隔離和處理。早隔離、早治療：sars的疑似病人、臨床診斷病人和確診病人均應(yīng)立即住院隔離治療，但應(yīng)收治在不同區(qū)