敗血癥病例分享

1、.20歲，慢性腎功能不全，頸靜脈置管術(shù)后發(fā)熱，雙肺彌漫多形性變一、病歷摘要男性，20歲，個(gè)體。因頭昏、乏力、少尿1月，鼻衄半月于2011年8月25日入院?；颊咴V1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力、惡心、心慌并出現(xiàn)尿量減少，勞累后上述癥狀加重未予以重視。半月前患者開(kāi)始間斷性鼻衄，每次流血50ml左右每天流血34次，可自行停止。5天前鼻衄加重遂至當(dāng)?shù)啬呈〖?jí)醫(yī)院住院，查血常規(guī) RBC 1.981012/L，HB 56g/L，PLT 45109/L，腎功能CREA 2700mol/L，診斷為“1.貧血、血小板減少查因；2.腎功能不全（慢性腎功能不全）尿毒癥”，予以利尿及對(duì)癥等治療3天后無(wú)明顯改善遂來(lái)我院求

2、診，予急診血液透析治療后收住我院腎內(nèi)科。既往有血壓升高病史2年。入院體查 T 37.0，P 102次/分，R 20次/分，BP 151/100mmHg。慢性病容，貧血面容，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心臟、腹部、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。輔助檢查 血常規(guī)WBC 4.7109/L，RBC 1.701012/L，HB 46g/L，PLT 76109/L；24小時(shí)尿量100mL，尿比重1.000，蛋白質(zhì)定性（+）；腎功能BUN 64.40mmol/L，CREA 2336.4mmol/L，U

3、A 375.3mmol/L；血沉105mm/h；血管炎三項(xiàng)、抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）14項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體、C反應(yīng)蛋白均（-）。心電圖示竇性心律QT間期延長(zhǎng)。心臟、腹部彩超：高血壓所致心臟改變、左室壁增厚、左房增大、升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬、二三尖瓣反流、左心功能測(cè)值正常范圍，雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變、腎臟縮小、腹腔積液。胸片示雙肺無(wú)明顯主質(zhì)病變，心影稍增大。二、診治經(jīng)過(guò)患者入院后完善相關(guān)檢查，予血液透析、護(hù)腎、降壓、糾正貧血、及營(yíng)養(yǎng)支持治療。9月3日患者出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳黃色粘稠痰，最高體溫達(dá)40，5天后血培養(yǎng)回報(bào)：金黃色葡萄球菌；復(fù)查胸片示雙肺廣泛滲出灶。先后予氨曲南、美羅培南、哌

4、拉西林/他唑巴坦、頭孢米諾抗感染，效果欠佳，我們?cè)俅卧敿?xì)追問(wèn)病史，患者入院時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸片亦未見(jiàn)異常，入院后曾行頸靜脈置管術(shù)，術(shù)后5天即出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，后血培養(yǎng)回報(bào)為金黃色葡萄球菌，考慮金黃色葡萄球菌敗血癥，予替卡拉寧聯(lián)合利福平抗感染，拔出導(dǎo)管后24小時(shí)患者體溫下降，1周后患者一般情況好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，病情穩(wěn)定，囑回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)同方案抗感染治療至少5周。三、最后診斷1、金黃色葡萄球菌敗血癥；2、醫(yī)院獲得性肺炎（血源播散性金黃色葡萄球菌）；3、慢性腎炎 慢性腎功能不全CKD5期 腎性貧血 腎性高血壓四、述評(píng)導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infe

5、ction，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。包括局部和全身感染，其中全身感染最嚴(yán)重，造成的死亡率約1225%。革蘭陽(yáng)性菌是CRBSI最主要的病原體。常見(jiàn)的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%，而耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染的發(fā)生率亦在升高。其他致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等。CRB

6、SI的診斷CRBSI的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出。部分患者可合并醫(yī)院獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及其他遷徙性感染。發(fā)熱、寒戰(zhàn)是CRBSI常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但缺乏特異性。在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為CRBSI的間接證據(jù)。CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)1確診：具備下述任意一項(xiàng)可證明導(dǎo)管為感染來(lái)源：(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段15 CFU）或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性（每導(dǎo)管節(jié)段1000 CFU），同時(shí)外周靜脈血亦培養(yǎng)陽(yáng)性，并與導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)為同一微生物；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計(jì)數(shù)比（導(dǎo)管血：外周

7、血）5:1；(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)至少早2小時(shí)；(4)外周血和導(dǎo)管出部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。2臨床診斷：具備下述任意一項(xiàng)，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來(lái)源：(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性，但血培養(yǎng)陰性，除了導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)；(2)菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（其中一個(gè)來(lái)自外周血），其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球

8、菌、念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源可尋。3擬診：具備下述任意一項(xiàng)，不能除外導(dǎo)管為感染的來(lái)源：(1)具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；(2)菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少有一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（如類(lèi)白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無(wú)其他引起血行感染的來(lái)源可尋。本病例中的患者，本身有基礎(chǔ)疾病，自身抵抗力差，有頸靜脈置管術(shù)，后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部新發(fā)多彌漫多形性病灶，血培養(yǎng)培養(yǎng)示：金黃色葡萄糖球菌，拔出導(dǎo)管

9、后患者癥狀好轉(zhuǎn)，雖導(dǎo)管培養(yǎng)未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但綜合考慮導(dǎo)管相關(guān)感染（金葡菌）診斷成立。當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時(shí)，CRBSI治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗(yàn)。當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金黃色葡萄球菌感染時(shí)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。鑒于金黃色葡萄球菌菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的高風(fēng)險(xiǎn)性，如無(wú)禁忌，有條件時(shí)，應(yīng)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或療程不當(dāng)。鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類(lèi)抗生素應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗生素治療14天。臨床小貼士1. 切開(kāi)留置的周?chē)o脈導(dǎo)管和帶鋼針的周?chē)o脈導(dǎo)管導(dǎo)致的血行感染率較高。2. 金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見(jiàn)的病原菌，金黃色葡萄球菌菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)性高。3. 住院病人若懷疑醫(yī)院獲得性葡萄球菌肺炎，首先糖肽類(lèi)抗生素治療，比如萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古