診療規(guī)范質(zhì)量管理方案

1、診斷和治療規(guī)范質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和精髓，不僅關(guān)系到患者的生命，而且關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了將醫(yī)療質(zhì)量管理放在適當(dāng)?shù)奈恢貌⒊掷m(xù)改進(jìn)，根據(jù)三級綜合醫(yī)院審查標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院管理年度實(shí)施方案的要求，制定了以下方案。一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)格的工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，持續(xù)發(fā)展。二、目標(biāo)：通過檢查、分析、評價(jià)、反饋、整改等措施，醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，確保醫(yī)療安全。三、改進(jìn)質(zhì)量管理和評價(jià)組織(a)醫(yī)院部門第二階段質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的建立1.醫(yī)院治療質(zhì)量管理委員會：由院長負(fù)責(zé)，由院長、醫(yī)療科、醫(yī)院專家

2、、林爽、醫(yī)療技術(shù)部負(fù)責(zé)人組成。2.科室醫(yī)療質(zhì)量管理管理管理組：由科室主任、科室秘書、副主任職稱以上的醫(yī)生和護(hù)士組成。(b)管理系統(tǒng)和實(shí)施措施1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制系統(tǒng))(1)管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會管理制度見醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度。(2)實(shí)施措施：主要制定、修改年度質(zhì)量管理目標(biāo)值。病案書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)(流程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查和監(jiān)控；醫(yī)療技術(shù)鏈接(過程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查和監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量特別調(diào)查和評價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量定量綜合評價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、醫(yī)療事故分析、評估、教訓(xùn)總結(jié)和改善(3)有關(guān)評估內(nèi)容、方式和獎(jiǎng)懲，請參閱醫(yī)療質(zhì)量評估實(shí)施細(xì)則。2.部門醫(yī)療質(zhì)量

3、管理控制小組(1)管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行反復(fù)檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的弱點(diǎn)、不安全因素、診療運(yùn)營慣例、醫(yī)院監(jiān)管制度、各級人員崗位責(zé)任的實(shí)施。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，并與目標(biāo)管理評價(jià)相關(guān)聯(lián)，作為年末等級、晉級的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告本部門醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況及加強(qiáng)質(zhì)量管理控制的意見和建議。督促和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質(zhì)量問題的糾正意見。每月至少召開一次部門醫(yī)療質(zhì)量管理組會議，分析課內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、現(xiàn)有問題和改善措施，并制作會議記錄。(2)實(shí)施措施：定期組織部門醫(yī)療人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，挽救生命，挽救受傷，堅(jiān)定無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)

4、德。利用查詢或其他時(shí)間定期組織醫(yī)院的各種規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、職務(wù)責(zé)任、診療管理運(yùn)營慣例等，使醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行。根據(jù)學(xué)科的具體情況，制定對醫(yī)療問題或容易發(fā)生糾紛的診療運(yùn)營、技術(shù)項(xiàng)目等的目標(biāo)預(yù)防、處理措施、應(yīng)急計(jì)劃等，形成書面文字，定期組織學(xué)習(xí)。隨時(shí)監(jiān)測醫(yī)療及護(hù)理工作，不定期調(diào)查，及時(shí)處理和改善問題，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會作口頭或書面報(bào)告。四、鏈接(過程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查和控制管理措施鏈接(過程)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時(shí)控制方法包括：(a)控制方法1.現(xiàn)場控制：通過住院患者的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差

5、。2.前饋控制：通過對住院患者的檢查信息，在醫(yī)生進(jìn)行主要治療(如手術(shù)等)之前，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差并及時(shí)糾正。3.反饋控制：通過對各種診療活動結(jié)果的分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高診療水平。(b)檢查手段1.病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評價(jià)病歷質(zhì)量。2.疾病相關(guān)檢查。通過臨床理解的氣道科的檢查質(zhì)量(陽性率)、病理報(bào)告，確定診斷符合率、與醫(yī)療技術(shù)科的檢查陽性率等。3.邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查，評價(jià)醫(yī)療記錄的質(zhì)量等。手術(shù)患者應(yīng)接受術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費(fèi)等。如果困難，死亡案例必須有討論記錄等。五、實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)1.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基本醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)

6、療質(zhì)量和最終醫(yī)療質(zhì)量管理。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心體系。第一個(gè)診斷責(zé)任系統(tǒng)、三階段醫(yī)生會診系統(tǒng)、疑難病例討論系統(tǒng)、咨詢系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)室搶救系統(tǒng)、手術(shù)分類系統(tǒng)、術(shù)前討論系統(tǒng)、死亡病例討論系統(tǒng)、分類護(hù)理系統(tǒng)、檢查系統(tǒng)、病歷書寫基本規(guī)范和管理系統(tǒng)、輪班系統(tǒng)、林爽血液審計(jì)系統(tǒng)和其他醫(yī)療系統(tǒng)、整體醫(yī)療質(zhì)量2.“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全預(yù)防、重點(diǎn)部門、重要職位(急診室、重癥監(jiān)護(hù)室等)危重患者管理、術(shù)前患者管理、創(chuàng)造性診療運(yùn)營等核心(核心)部分林爽值班、三級醫(yī)生會診等重要職位，以監(jiān)督檢查、實(shí)施制度等多種方式重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、3.重視三大重點(diǎn)工作(建立新的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系，合理檢查，合理用藥)。)把握好四個(gè)重要部分。(進(jìn)一步提高急診室的質(zhì)量，進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高醫(yī)療記錄質(zhì)量。加強(qiáng)第四階段管理(加強(qiáng)住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，加強(qiáng)主治醫(yī)生的管理，充分發(fā)揮三級會診監(jiān)督團(tuán)的作用，加強(qiáng)高年資醫(yī)生的管理)。4、通過檢查、反饋、評價(jià)、整改等措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。六是切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。1.完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價(jià)制度，完善醫(yī)療技術(shù)事故處理計(jì)劃和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、監(jiān)督和實(shí)施。堅(jiān)決根除未經(jīng)批準(zhǔn)、安全性和有效性未經(jīng)林爽實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)。2.嚴(yán)格審查新開展的醫(yī)療