幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎JIA教學(xué)查房

1、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎教學(xué)查房,風(fēng)濕免疫科 趙冬梅 2018.2.1,教學(xué)目的,掌握J(rèn)IA的定義、臨床分型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別 掌握治療原則 了解關(guān)節(jié)的功能檢查,病史特點,1、患兒 女，3歲7月 漢族 發(fā)熱伴皮疹3天”入院。體溫為弛張熱，伴皮疹，無癢感，熱退疹退，熱出疹現(xiàn)，發(fā)熱時訴足跟痛，有咳嗽、無痰及氣喘。 查體：T: 38.2；P：124次/分；R：32次/分；血壓：85/55mmHg；W：13kg 軀干及面部、四肢可見散在紅色斑疹、壓之褪色，頸部、頜下及腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，直徑1.5-2.0X1.5-2.0cm大小，活動可，無明顯觸痛。咽部充血，心肺未見異常，肝臟肋下3.0cm,頸部活動受

2、限，后仰45 ，前傾不能抵胸，左右活動90 ，右踝關(guān)節(jié)活動受限，無明顯紅腫。,既往史中：患兒2016年12月因“發(fā)熱20余天”入住我科，病程中發(fā)熱伴皮疹，有熱退疹退特點，發(fā)熱伴有腿痛，全身淋巴結(jié)腫大，外周血炎癥指標(biāo)明顯增高，抗感染治療無效。完善相關(guān)檢查，排除感染、腫瘤，確診”SoJIA”,給予萘普生、潑尼松1mg/kg.d（3個月），甲氨蝶呤、環(huán)孢菌素（10個月）治療。,出院后8個月每月發(fā)熱伴咳嗽1次，查血常規(guī)炎癥指標(biāo)高，口服抗生素體溫正常，未復(fù)查血常規(guī)。無關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限，無皮疹，無脫發(fā)，口腔潰瘍，無腹瀉、膿血便史。 既往史中無傳染性疾病接觸史，無牛羊接觸史。 家族中無關(guān)節(jié)炎病史及銀

3、屑病、腰背痛病史，無反復(fù)發(fā)熱病史。,血常規(guī)：WBC:19 109/L，RBC 4.151012/L，N 62.8%, PLT 435*109/L, HB 109g/L, CRP 132.15ml/L, ESR 100mm/h PCT 0.042ng/ml FER 2000ng/ml 凝血功能：纖維蛋白原 5.7g/l， D-聚體3.11 ug/ml,輔助檢查,肝腎功，心肌酶，電解質(zhì)（-） ANA (-) 結(jié)核T-spot （-） 風(fēng)濕系列：抗角蛋白抗體（-）抗CCP抗體（-） RF IgG（+），IgM（+）IgA(-)， 呼吸道九聯(lián)（-） EBV全套 提示既往感染 肺、頸椎CT:左肺肺炎，寰

4、樞半脫位,診斷分析,感染性,非感染性,既往史足跟痛,血常規(guī) CRP,從第一次就診至今,依 據(jù),診 斷,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型 支氣管肺炎,治 療：,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA,定義和分類（國際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟,ILAR,2003),幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎定義 （Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA ） 16歲兒童 1個關(guān)節(jié)炎 6周 除外其它原因（如感染、外傷及腫瘤等）,分 類,全身型JIA (systemic JIA) 多關(guān)節(jié)炎型（RF-）（polyarticular JIA, RF negative） 多關(guān)節(jié)炎型（

5、RF+） （RF positive） 少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型） (oligoarticular JIA) 銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriatic JIA） 與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(enthesitis related JIA) 其他關(guān)節(jié)炎(undefined JIA),JIA的特點 有三種不同的起病類型 全身性疾病較常見,不常以關(guān)節(jié)痛為主訴 常見大關(guān)節(jié)受累,頸椎半脫位和強(qiáng)直較多見 罕見皮下小結(jié) 可見慢性虹膜睫狀體炎 抗核抗體可陽性,類風(fēng)濕因子常陰性,JIA與成人RA的不同點,病因與發(fā)病機(jī)制,感染因素 細(xì)菌、病毒、支原體、病毒 免疫因素 （1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類 風(fēng)濕因子

6、、抗T淋巴細(xì)胞抗體； （2）CD8+減少， CD4+/CD8+值增高； （3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-4和IL-6 遺傳因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8,病 理,關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoid nodules) 多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎 類風(fēng)濕皮疹（rheumatoid rash) 眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤,全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（Systemic JIA),定義 每日發(fā)熱(弛張熱型）至少2周以上，伴有關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，同時伴隨以下一項或更多癥狀： 短暫的，非固定的紅斑樣皮疹（發(fā)熱疹出、熱退疹退） 全身淋巴結(jié)腫大

7、 肝脾腫大 漿膜炎 （心包炎、胸膜炎、腹膜炎）,多關(guān)節(jié)炎型,占JIA30%左右 女孩多見，8歲以上 大小關(guān)節(jié)均可受累，多為對稱性 RF(+)占25%，預(yù)后不佳，易致殘，ANA(+) RF(-)預(yù)后好,少關(guān)節(jié)型,約占40%-50%，受累關(guān)節(jié)少于4個 女孩多見，年齡4歲左右 以大關(guān)節(jié)受累為主，不對稱 分持續(xù)性 擴(kuò)展性 虹膜睫狀體受累占20%,以高熱、皮疹等全身癥狀為主者： 全身感染： 敗血癥、結(jié)核、病毒感染 惡性?。?白血病、淋巴瘤、惡性組織胞病、 其他惡性腫瘤 以關(guān)節(jié)受累為主者： 風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié) 結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 與其他風(fēng)濕性疾病相鑒別：SLE、MCTD、 血管炎綜合征（過敏性紫癜

8、、川崎病）,鑒 別 診 斷,非特異 外周血：WBC，N，CRP SR，IgG，IgA, IgM，自身抗體，RF，HLA-B27,抗CCP+與預(yù)后相關(guān) X線：關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，僵直。 關(guān)節(jié)B超：關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚 MRI可早期發(fā)現(xiàn)滑膜改變 關(guān)節(jié)腔積液：非化膿性,實驗室檢查,（一）一般療法 1. 體育療法和物理療法： 在急性期，要進(jìn)行理療如： 熱療 熱水袋、電熱褥及溫水浴等； 電療 超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入； 光療 紫外線、紅外線和日光療法。 加強(qiáng)鍛煉: 主動鍛煉、被動鍛煉 2. 心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍?上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。,治 療,(二

9、) 藥物治療 1. 一線藥物 即非甾體類抗炎藥， 亦稱為速效抗炎止痛劑 (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs) 機(jī)理：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少 前列腺素合成,(1)布洛芬 劑量： 3050mg/kg/d 副作用：胃部不適，肝腎功能損害，皮疹，過敏反應(yīng)。 (2)萘普生 劑量： 1015mg/kg/d，分兩次口服。 副作用： 消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障 礙，視力減弱和色弱，粒細(xì)胞減少等。 (3)雙氯芬酸鈉（扶他林） 劑量： 13mg/kg/d 副作用： 惡心、厭食、腹瀉、頭暈、頭痛、皮疹和水腫,2. 二線藥物 慢

10、作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥（Disease Modifying Anti-rheumatic Drugs, DMARDs) 尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早使用本組藥物， 控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。,主要二線藥物 （1）甲氨蝶呤 劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3-12周即可起效。 副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、脫發(fā)、肺炎、 轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異常等?？沙掷m(xù)應(yīng)用5-6年 以上。 （2）柳氮磺吡啶 劑量：50mg/kg/d 。服藥1-2個月即可起效。 副作用：惡心、嘔吐、皮疹、,（3）羥氯喹 劑量： 56.5mg/kg/d，不超過0.25g/d, 分12次 療程3個月

11、至1年。 副作用：視網(wǎng)膜炎、白細(xì)胞減少、肌無力和肝功能損害。 應(yīng)定期眼科檢查。 （4）來氟米特（愛若華） 劑量：最初三天30-40mg/日，以后10-15mg/日。 副作用：腹瀉、瘙癢、轉(zhuǎn)胺酶升高、脫發(fā)、皮疹等。 維持期成人劑量20mg/日，兒童維持期劑量最大不能 超成 人。,3. 激素治療JIA的適應(yīng)癥： 嚴(yán)重血管炎 全身型 多臟器損害 MAS 多關(guān)節(jié)型 頑固重癥 少關(guān)節(jié)型 局部注射 眼部并發(fā)癥 局部治療,幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（多/少關(guān)節(jié)型）診治建議，中華兒科雜志，2012,50（1）,糖皮質(zhì)激素的用法 全身型： 若發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎未能為足量非甾體類抗炎藥物所控制 時， 加服強(qiáng)的松每日0.5- 1m

12、g/kg（40mg/日），一 旦體溫得到控制時，炎癥指標(biāo)正常即逐漸減量至停藥。 多關(guān)節(jié)型： 對NSAIDs 和DMARDs未能控制的嚴(yán)重病兒，加用小劑量 強(qiáng)的松口服，可減輕關(guān)節(jié)癥狀,少關(guān)節(jié)型： 不主張用激素全身治療； 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸氫化可的松。劑量根據(jù)關(guān)節(jié)大小而異 虹膜睫裝體炎 輕者可用擴(kuò)瞳劑及激素類眼藥水點眼。 對嚴(yán)重影響視力患者，除局部注射激素外需加用強(qiáng)的松口服,4. 中藥 （1）雷公藤 具有免疫調(diào)節(jié)作用，起效快， 1mg/kg/d,平均7 天，可明顯改善關(guān)節(jié)癥狀。 常見副作用： 皮疹、肝功能損害、白細(xì)胞和血小板 減少、貧血、閉經(jīng)和不育癥等。 （2）白芍總甙（Total glucosid

13、es of paeony）： 用法：0.3-0.6/次，2-3次/天。 副作用： 皮疹、腹瀉。由于副作用輕，已得 到廣泛使用. （3）中藥制劑 濕熱痹沖劑、正清風(fēng)痛寧等。,5.生物制劑（biological agents） 腫瘤壞死因子(TNF-)抑制劑 包括TNF受體-抗體融合蛋白(Etanercept） 人鼠嵌合型TNF特異性單克隆抗體（Infliximab） 人源TNF特異性單克隆抗體 (Adalimumab）.,（1）重組人型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白 益賽普( Etanercept） 早期應(yīng)用，阻止關(guān)節(jié)破壞，降低致殘率 與甲氨喋呤聯(lián)用，療效更佳 用法: 0.4mg/kg/次，皮下

14、注射，2次/周，3-6月 副作用：局部疼痛 少數(shù)發(fā)熱 感染 流感樣癥狀,（2）人鼠嵌合型TNF特異性單克隆抗體 英夫利昔（Infliximab，類克） 用法：3-6mg/kg/次，iv，0、2、6周，以后每8周一次 （3）人源TNF特異性單克隆抗體 阿達(dá)木單抗(Adalimumab） 用法：24mg/m2,皮下注射，每2周一次 （4）IL-6R拮抗劑 妥珠單抗 用法：30kg 12mg/kg, 30kg 8mg/kg,2周1次 靜脈,6.自體干細(xì)胞移植（autologous blood stem cell transplantation, APBSCT） 適應(yīng)癥：無法以常規(guī)藥物來控制病情，對于傳統(tǒng)治療方法，甚至生物治療都無反應(yīng)，病情持續(xù)進(jìn)展的難治性JIA來說，干細(xì)胞移植仍是最有希望的治療措施。 間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療難治性JIA,總 結(jié),幼年特發(fā)