精神科疾病診療規(guī)范

1、第六十五章 腦器質(zhì)性與軀體疾病所致精神障礙第一節(jié) 腦器質(zhì)性精神障礙 腦器質(zhì)性精神障礙一般診療原則 【 病史采集 】 1. 懷疑腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)，病史應(yīng)盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實(shí)。但伴精神障礙的患者往往無(wú)法提供完整準(zhǔn)確的病史，因而一般需要家屬提供，并由其他知情人補(bǔ)充完善。 2. 首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間，然后再囑其敘述現(xiàn)病史。詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)避免做暗示性提示。 3. 要明確病人及其家人所用詞匯的含義。如對(duì)頭暈、昏倒、神志不清、癡癡呆呆、抽搐等，病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽(tīng)取病史的過(guò)程中，應(yīng)予以澄清。 4. 現(xiàn)病史應(yīng)具有明確的時(shí)間概念。要按癥狀出現(xiàn)的順序反映主

2、要癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、演變（如起病是突然還是隱襲、是由輕到重還是相反、是時(shí)輕時(shí)重還是時(shí)好時(shí)壞等）、前驅(qū)癥狀、伴隨癥狀、病程長(zhǎng)短、病情高峰時(shí)間等。 5. 病史應(yīng)反映出影響主要癥狀的因素。如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。 6. 病史應(yīng)有空間概念。如疼痛的具體部位、范圍，導(dǎo)致眩暈的體位等。 7. 了解癥狀的性質(zhì)對(duì)診斷很有幫助。如規(guī)則的跳動(dòng)性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則出現(xiàn)的劇烈而短促的疼痛則為神經(jīng)痛的特點(diǎn)。 8. 尤其注意詢問(wèn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長(zhǎng)關(guān)系。如誰(shuí)首先出現(xiàn)誰(shuí)后續(xù)出現(xiàn)，兩者相隔時(shí)間有多長(zhǎng)，神經(jīng)癥狀變化時(shí)精神癥狀有什么改變等。 9. 應(yīng)注意病人近期有無(wú)感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染史

3、以及外傷史、過(guò)度勞累史，以及既往有無(wú)與現(xiàn)病癥類似的癥狀。 10. 現(xiàn)病史應(yīng)簡(jiǎn)要概括病人來(lái)院前為本病經(jīng)歷的診療情況（但不能將此內(nèi)容作為病史的主體）。 11. 個(gè)人史應(yīng)注意個(gè)人煙酒嗜好或特殊飲食嗜好、有無(wú)藥物濫用、成癮史及毒物接觸史，小兒或懷疑癲癇、神經(jīng)精神發(fā)育障礙時(shí)還要了解出生史（是否足月、順產(chǎn)還是難產(chǎn)、有無(wú)窒息史及圍產(chǎn)期異常）。 12. 家族史主要了解直系或旁系親屬中有無(wú)與病人同樣或?qū)偻幌到y(tǒng)的疾病。 13. 采集急診病人的病史，應(yīng)抓住重點(diǎn)，把握急緩，不能長(zhǎng)時(shí)間拘泥于細(xì)節(jié)，必要時(shí)，應(yīng)針對(duì)病人出現(xiàn)的緊急情況先采取急救措施，再詳問(wèn)病史。 【 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 】 1. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查前必須問(wèn)清病史，得到

4、初步印象，以避免檢查盲目無(wú)序。但在詢問(wèn)病史的同時(shí)，就應(yīng)觀察病人的情況，如意識(shí)、姿勢(shì)、表情、步態(tài)、動(dòng)作等。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括意識(shí)功能、感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、反射功能、顱神經(jīng)及腦膜刺激征等方面的檢查，檢查時(shí)既要重點(diǎn)突出，又要保證不遺漏必要的項(xiàng)目。 3. 感覺(jué)功能檢查時(shí)要避免暗示性提問(wèn)；運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)要注意病人有無(wú)肢體疼痛或關(guān)節(jié)疾患所致的運(yùn)動(dòng)受限；反射功能檢查時(shí)應(yīng)囑病人放松全身并避免緊張（如病人肌肉緊張，可與其交談或令其非檢查部位用力，以分散其注意）；疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時(shí)要特別小心，以免加重病情。 4. 對(duì)急診病人，要迅速觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，查清有無(wú)瞳孔不等大、頻繁嘔吐、頻繁抽搐、躁動(dòng)不

5、安、呼吸困難及紫紺等，以便及時(shí)搶救。待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行有針對(duì)的重點(diǎn)檢查。 5. 懷疑精神障礙具有腦器質(zhì)性基礎(chǔ)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)特別仔細(xì)地反復(fù)進(jìn)行，并將變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。 6. 精神癥狀可能影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查過(guò)程及檢查結(jié)果，所以檢查前應(yīng)多做解釋說(shuō)明，盡可能設(shè)法取得患者的理解與配合，必要時(shí)也可以根據(jù)具體情況預(yù)先使用某些鎮(zhèn)靜類藥物。當(dāng)患者不能耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查時(shí)，也可根據(jù)輕重緩急情況分段檢查。 【 輔助檢查 】 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助診斷技術(shù)包括影像學(xué)檢查、腦生物電檢測(cè)、腦脊液檢查及神經(jīng)心理學(xué)檢查等方法，臨床上應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行合理選用。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查包括頭顱平片、腦血管造影、電子計(jì)算機(jī)斷

6、層攝影（ct）、磁共振成像（mri）、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（spect）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（pect）等，可以提供神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)或和功能（如局部腦血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，對(duì)顱腦外傷、腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等的診斷具有重要價(jià)值。 3. 腦生物電檢測(cè)包括腦電圖（eeg）、腦電地形圖（beam）、腦誘發(fā)電位（bep）、腦磁圖（meg）、肌電圖等，可以提供神經(jīng)肌肉組織電磁活動(dòng)等方面的信息。腦電圖檢查可以為癲癇的診斷提供重要信息。 4. 經(jīng)顱多普勒超聲（tcd）檢查能無(wú)創(chuàng)性地穿透顱骨，直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈，包括顱底willis環(huán)的血流動(dòng)態(tài)信息，對(duì)診斷腦血管病

7、、研究腦循環(huán)具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。 5. 腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過(guò)測(cè)定腦脊液壓力與組成成分的變化，能為診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等提供重要的依據(jù)。 6 對(duì)輔助檢查結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析。 【 臨床表現(xiàn) 】 臨床上，腦器質(zhì)性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床癥狀體征外，精神障礙主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、遺忘綜合征、智能障礙、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、人格改變等。 1. 智能障礙：（1）至少有下列癥狀之一： 1）抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語(yǔ)、諺語(yǔ)，使用的詞匯量減少，不能理解抽象意義的詞匯，難以概括同類事物的特征等； 2）判斷能力明顯減退，對(duì)于同類事物之間的差

8、異不能作出正確判斷； 3）輕度認(rèn)知障礙。 （2）社會(huì)適應(yīng)能力降低： 1）輕度：工作、學(xué)習(xí)和社交能力下降，但尚能保持獨(dú)立生活能力； 2）中度：除進(jìn)食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人幫助； 3）重度：個(gè)人生活完全不能自理。 （3）以上表現(xiàn)不僅見(jiàn)于意識(shí)障礙期。 （4）病程持續(xù)至少4個(gè)月。 2. 遺忘綜合征： （1）以短程記憶障礙為主要表現(xiàn)，也可有長(zhǎng)程記憶缺損，但瞬間記憶無(wú)障礙。 （2）無(wú)意識(shí)和智能的普遍障礙。 （3）癥狀至少持續(xù)1個(gè)月。 3. 意識(shí)障礙： （1）感覺(jué)遲鈍，對(duì)外界刺激反應(yīng)減弱，知覺(jué)清晰度下降，對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)知模糊。 （2）注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。 （3）定向障礙，可

9、為時(shí)間、地點(diǎn)和人物、或自我定向障礙。 （4）至少有下列癥狀之一： 1）錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)； 2）理解困難或錯(cuò)誤； 3）言語(yǔ)不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題； 4）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征； 5）睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡； 6）瞬間記憶障礙，回憶困難。 （5）起病急。癥狀在一天內(nèi)可有波動(dòng)，緩解后對(duì)病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。 4. 人格改變： （1）以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，至少有下述情況之一： 1）情緒不穩(wěn)，心境由正?？赏蝗晦D(zhuǎn)變?yōu)橐钟簟⒒蚪箲]、或易激惹； 2）反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱； 3）明顯的情感淡漠，對(duì)周圍事物不關(guān)心； 4）社會(huì)性判

10、斷明顯受損，如性行為輕率、行為不顧后果； 5）偏執(zhí)、多疑。 （2）病程至少持續(xù)兩個(gè)月。 （3）年齡已滿18歲。 說(shuō)明：年齡未滿18歲，符合上述第一、二條標(biāo)準(zhǔn)者，診斷為品行改變。 5. 精神病癥狀： （1）至少有下列表現(xiàn)之一： 1）妄想； 2）持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)； 3）緊張癥性興奮或抑制癥狀； （2）現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損，自知力不完整。 （3）以上癥狀并非由意識(shí)障礙和智能障礙所引起。 （4）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。 6. 情感（心境）障礙： （1）有下述表現(xiàn)之一： 1）情緒明顯低落，達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2）情緒明顯高漲，達(dá)到躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3）上述癥狀的混合形式。 4）社會(huì)功能

11、明顯降低。 （2）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。 7. 神經(jīng)癥樣癥狀： （1）以下情況之一為主要表現(xiàn)： 1）神經(jīng)衰弱樣癥狀； 2）癔癥樣癥狀； 3）疑病癥狀； 4）強(qiáng)迫癥狀； 5）其他神經(jīng)癥性癥狀。 （2）病程至少一個(gè)月。 【 診 斷 】 1. 從病史、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查，可以找到腦器質(zhì)性疾病的證據(jù)。 2. 精神障礙主要表現(xiàn)為：智能障礙、遺忘綜合征、意識(shí)障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、以上癥狀的混合狀態(tài)和不典型表現(xiàn)。 3. 精神障礙的發(fā)生和病理與腦器質(zhì)性疾病相關(guān)。 4. 嚴(yán)重程度至少符合下述之一：現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退；社會(huì)功能減退。 【 治療原

12、則 】 1. 對(duì)任何以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，診斷上均應(yīng)首先排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 2. 對(duì)疑似腦器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)積極按腦器質(zhì)性疾病施治，以免貽誤病情。同時(shí)，應(yīng)密切觀察病情，及時(shí)安排相關(guān)輔助檢查，盡快明確診斷。 3. 腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，或處于癥狀惡化階段者，應(yīng)以腦部原發(fā)疾病的治療為主。 4. 精神藥物的使用應(yīng)充分考慮病人對(duì)藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為原則。同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。阿爾茨海默病 【 病史采集 】 1. 應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡。本病40歲以前發(fā)病者罕見(jiàn)，60歲以后發(fā)病頻率增高。65歲以前發(fā)病者較多，為老年前期型；65歲或以后發(fā)病者，為老年型。老

13、年前期型有較為明顯的家族聚集趨勢(shì)。 2. 起病隱襲，早期癥狀多為近記憶障礙。典型臨床表現(xiàn)為癡呆，特點(diǎn)是緩慢發(fā)生，進(jìn)行性加重，或雖可暫時(shí)停頓，但病情不可逆?；颊邔?duì)癡呆和記憶障礙缺乏足夠的自知力，也缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，甚至情感欣快。可有人格改變、片斷的幻覺(jué)妄想、睡眠障礙及行為異常等。 3. 應(yīng)注意詢問(wèn)是否有阿爾病家族史。若有家族史，則為家族性阿爾?。蝗魶](méi)有家族史，則應(yīng)考慮非家族性阿爾病。有研究表明，兩者在病因?qū)W、臨床現(xiàn)象學(xué)方面存在一定的差異。 4. 應(yīng)注意有無(wú)高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史。如同時(shí)合并血管性癡呆，應(yīng)診斷為阿爾病混合型。 【 體格檢查 】 1. 早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 2.

14、疾病進(jìn)展到一定階段，可有某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失語(yǔ)、失認(rèn)、失寫(xiě)、失讀、失用及肌張力異常、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、病理反射等，晚期可出現(xiàn)大小便失禁、譫妄或精神錯(cuò)亂狀態(tài)及癲癇樣發(fā)作。 3. 體格檢查時(shí)應(yīng)注意其他軀體疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，對(duì)晚期患者，檢查時(shí)還應(yīng)注意有無(wú)其他軀體繼發(fā)疾病，如褥瘡、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、骨折等。 【 輔助檢查 】 1. 對(duì)阿爾采木氏病，目前尚無(wú)特殊的輔助檢查手段。需要進(jìn)行哪些輔助檢查，主要由臨床醫(yī)生根據(jù)診斷和治療的要求作出判斷。 2. 阿爾采木氏病患者腦電圖上主要表現(xiàn)為節(jié)律減少甚至完全消失，病情發(fā)展可出現(xiàn)彌漫性慢波。顱腦ct檢查可見(jiàn)有彌漫性腦萎縮。hachin

15、ski缺血指數(shù)常低于4分。腦脊液檢查常無(wú)特殊異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)心理學(xué)檢查提示記憶、智能障礙。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 目前，診斷阿爾病尚無(wú)特殊方法。 2. 診斷的主要依據(jù)是病史和臨床表現(xiàn)。即：緩慢發(fā)生、進(jìn)行性加重的癡呆癥狀，以及患者對(duì)癡呆和記憶障礙所表現(xiàn)出來(lái)的漠不關(guān)心的態(tài)度，而腦電圖、顱腦ct、腦脊液檢查等多無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 3. 本病需要與血管性癡呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓氏病、creutzfeldtjacob氏病、麻痹性癡呆、慢性酒中毒、正常壓力腦積水等腦器質(zhì)性疾病相鑒別，也要與老年良性健忘癥、抑郁癥及心因性假性癡呆相鑒別。 【 治療原則 】 1. 一般治療：包括注意

16、病人的飲食、營(yíng)養(yǎng)、睡眠，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，預(yù)防褥瘡及各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。 2. 對(duì)癥治療：主要是針對(duì)其他軀體合并癥及繼發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、維生素缺乏癥等）的治療，也包括對(duì)幻覺(jué)妄想、睡眠障礙等精神癥狀的對(duì)癥治療，注意具有中樞抗膽堿作用的所有藥物均有可能惡化癡呆癥狀，一般情況下應(yīng)予禁用，必要時(shí)以短時(shí)、小量為原則謹(jǐn)慎使用。 3. 改善認(rèn)知功能：可使用腦血管擴(kuò)張劑（如尼莫地平、海得琴、喜得鎮(zhèn)、培磊能等）、乙酰膽堿酯酶抑制劑（如石杉?jí)A甲、四氫氨基丫啶等，另有報(bào)道認(rèn)為加蘭他敏也有療效）及其他腦代謝活性藥物（腦復(fù)康、腦復(fù)新、舒血寧、銀可絡(luò)、腦活素等）。 4

17、. 其他：如智力游戲、物理治療、娛樂(lè)治療、生活技能訓(xùn)練等。腦血管病所致精神障礙 腦血管病是指在血管壁病變的基礎(chǔ)上，加上血液成分或/和血液動(dòng)力學(xué)變化，所造成的腦缺血或出血性疾病。由于腦血管病變影響腦部血液的正常供應(yīng)，所以腦血管病常常伴有各種形式的精神障礙。 【 病史采集 】 1. 許多軀體疾病如高血壓病、動(dòng)脈硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病等均可以引起腦血管壁病變，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)精神癥狀。因而，詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)注意這類疾病的既往史。 2. 腦血管病所致精神障礙臨床表現(xiàn)形式多種多樣，主要包括：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識(shí)障礙等。 3. 精神癥狀

18、的主要特點(diǎn)是：在腦血管病變的過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢，且隨著側(cè)支循環(huán)的建立癥狀可有階段性緩解，時(shí)輕時(shí)重，有明顯的波動(dòng)性，在總的趨勢(shì)是逐漸加重。病程可較長(zhǎng)，但雖然長(zhǎng)期患病，患者人格可保持基本完整，自知力受損者也較少，即或受損，大多也較輕。 4. 精神癥狀出現(xiàn)在原發(fā)腦血管疾病之后，且常隨原發(fā)腦血管疾病病情的變化而出現(xiàn)波動(dòng)。 【 體格檢查 】 1. 常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。多數(shù)病人有頭痛、頭昏、耳鳴、肢體麻木、眩暈發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2. 在原發(fā)腦血管疾病進(jìn)展過(guò)程中，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征，具體表現(xiàn)可因病變部位不同而有差異。疾病早期可有輕微、不恒定的神經(jīng)病理體征，以后可有反復(fù)短暫腦缺血發(fā)作，病

19、情發(fā)展可出現(xiàn)面肌不對(duì)稱，伸舌偏離中線，肢體震顫及感覺(jué)異常，肌張力異常，腱反射不對(duì)稱，多種病理反射。 3. 卒中發(fā)作后可有偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等臨床表現(xiàn)。 4. 不少病人出現(xiàn)各種類型的癲癇發(fā)作。 5. 眼底檢查多有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化性血管病的證據(jù)。 【 輔助檢查 】 1. 腦ct檢查可見(jiàn)多發(fā)性梗塞灶及彌漫性腦萎縮。 2. 血液檢查常有高脂血癥，血清膽固醇及脂蛋白增高。 3. 腦血流圖檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 4. 腦脊液檢查多無(wú)明顯異常。 5. hachinski缺血指數(shù)常高于7分。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 有明確的原發(fā)腦血管疾病病史。 2. 病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查結(jié)

20、果提示，有肯定的神經(jīng)系統(tǒng)損害的證據(jù)。 3. 精神癥狀可表現(xiàn)為：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識(shí)障礙等。 4. 精神障礙的發(fā)生和病程與腦血管疾病相關(guān)，這主要表現(xiàn)在：精神障礙發(fā)生在腦血管病變之后，精神癥狀隨腦部血液循環(huán)障礙的改善或惡化而波動(dòng)。 【 治療原則 】 腦血管病所致精神障礙的治療原則是：改善腦部血液循環(huán)，預(yù)防腦梗塞，促進(jìn)大腦代謝，以緩解神經(jīng)精神癥狀。 1. 大腦代謝調(diào)節(jié)藥物：可使用喜得鎮(zhèn)、腦復(fù)康、腦復(fù)新、都可喜、石杉?jí)A甲、弟哥靜、氯酯醒等藥物。 2. 腦循環(huán)改善藥物：如腦益嗪、適腦脈30、西比靈、川芎嗪、丹參、地巴唑、小劑量阿斯匹林、低分子右

21、旋糖酐等。 3. 精神藥物：根據(jù)具體的精神癥狀可選用抗焦慮劑、抗抑郁劑、抗精神病藥等。精神藥物的使用應(yīng)注意遵循以下原則：用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時(shí)間宜短，所用藥物副作用宜輕，盡量單一用藥。 4. 其它：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理治療等。病毒性腦炎所致精神障礙 顱內(nèi)感染伴發(fā)精神障礙是由病毒、細(xì)菌或其他病原微生物直接侵犯腦組織引起的精神障礙。常見(jiàn)的有各種病毒性腦炎所致精神障礙，結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙，麻痹性癡呆等。其中，病毒性腦炎所致精神障礙是最常見(jiàn)的類型。 【 病史采集 】 1. 病毒性腦炎常常以急性或亞急性起病，大多在兩周左右的時(shí)間內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。 2. 在彌漫

22、性腦損害癥狀體征出現(xiàn)之前，部分病例有上呼吸道感染或消化道癥狀，如頭痛、輕中度發(fā)熱、咽喉疼痛、鼻塞流涕或惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等。因而，詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意了解這些前驅(qū)癥狀。 3. 精神癥狀的出現(xiàn)率可高達(dá)80以上，可出現(xiàn)在疾病的各個(gè)階段，甚至構(gòu)成本病的主要臨床相。這些癥狀主要包括：意識(shí)障礙、精神分裂樣癥狀、智能障礙、記憶障礙，疾病恢復(fù)階段可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。 4. 本病平均死亡率可達(dá)30，但多數(shù)病例預(yù)后較好，后遺癥狀輕微。少數(shù)患者可遺留腦衰弱綜合征、智能障礙、運(yùn)動(dòng)及言語(yǔ)障礙、抽搐發(fā)作、行為及人格改變，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等。 【 體格檢查 】 1. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可與前驅(qū)癥狀同時(shí)發(fā)生或間隔數(shù)天，或緊接前

23、驅(qū)癥狀出現(xiàn)。 2. 顱神經(jīng)損害常常表現(xiàn)為中樞性面癱、視乳頭水腫，患者出現(xiàn)鼻唇溝不對(duì)稱，張口或伸舌時(shí)出現(xiàn)偏斜。 3. 相當(dāng)部分的患者以癲癇發(fā)作起病，其中尤以大發(fā)作多見(jiàn)，其次是局灶性發(fā)作和肌陣攣性發(fā)作。 4. 肌張力增高、腱反射異常、病理反射、各種不自主運(yùn)動(dòng)也較為常見(jiàn)。 5. 常有輕至中度腦膜刺激征，病人表現(xiàn)頸部抵抗感、克尼格氏征陽(yáng)性。 6. 植物神經(jīng)功能障礙明顯，患者表現(xiàn)有汗多、唾液分泌增多、顏面潮紅、面部油脂分泌增多、心率增快等。其中，出汗增多被認(rèn)為是本病的特征性表現(xiàn)之一，提示下丘腦受損，病情較重。 7. 排便機(jī)能障礙引起大小便失禁也相當(dāng)突出。 【 輔助檢查 】 1. 若懷疑病毒性腦炎，除非存

24、在禁忌證，應(yīng)作腰穿取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化及某些特殊項(xiàng)目的檢查。腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，分類以淋巴細(xì)胞為主；蛋白輕至中度增高；糖及氯化物正常。這些結(jié)果對(duì)本病的診斷具有重要價(jià)值。 2. 血清或腦脊液中可能檢測(cè)出導(dǎo)致腦炎的病毒抗體，有條件者，可行病毒分離。 3. 腦電圖異常率很高，主要為彌漫性高波幅慢波，也可在彌漫性異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性改變加重，有時(shí)出現(xiàn)棘波、尖波或棘慢綜合波等。但這些改變?nèi)狈μ禺愋浴?4. 腦ct檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)彌漫性多發(fā)性邊界不清的灶，但多無(wú)特異性。 【 診斷與鑒別診斷 】 診斷的主要依據(jù)如下： 1. 急性或亞急性起病，有感染癥狀或明確的病前感染史； 2. 在運(yùn)動(dòng)性興奮或運(yùn)

25、動(dòng)性抑制的同時(shí)，有不同程度的意識(shí)障礙，可隨疾病的進(jìn)展而逐漸加深； 3. 精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，特別是肌張力增高等錐體外系體癥、多汗、小便失禁等癥狀的出現(xiàn)。 4. 腦脊液壓力、白細(xì)胞及蛋白輕度增高或正常。 5. 腦電圖有彌漫性異常。 排除以下疾?。壕穹至寻Y青春型、緊張型、妄想型、心因性精神障礙、癔癥、化膿性、結(jié)核性腦膜炎，顱內(nèi)占位性病變，鉤端螺旋體腦動(dòng)脈炎及其他各種急性感染中毒性腦病等。 【 治療原則 】 病毒性腦炎所致精神障礙應(yīng)以病因治療為主，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行對(duì)癥治療。 1. 一般支持治療：應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食或鼻飼高質(zhì)量蛋白質(zhì)食物，應(yīng)補(bǔ)充足夠的補(bǔ)充維生素c及b族維生素，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸

26、堿平衡失調(diào)，防治褥瘡及肺部、泌尿系統(tǒng)感染。 2. 抗病毒治療：可試用抗病毒藥物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷及金剛烷胺、嗎啉胍、大蒜素、板藍(lán)根等。 3. 使用腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素具有減輕炎癥，抑制自身免疫反應(yīng)，維持血腦屏障的完整性，穩(wěn)定溶酶體膜，不使細(xì)胞自溶和壞死，以及降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓等作用。因而，使用激素不僅能緩解全身中毒癥狀，而且更重要的是能減輕神經(jīng)組織的損害。常用的皮質(zhì)類固醇如地塞米松，每天可用5到10毫克（急性期或病情嚴(yán)重者每天可用至30毫克），靜脈點(diǎn)滴，每天一次，710天后減量，切忌不可突然停藥。癥狀改善后，可改為口服強(qiáng)的松，每次10毫克，每天3

27、次，一個(gè)療程1到2個(gè)月。 使用激素時(shí)應(yīng)注意禁忌證及副作用，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)可適當(dāng)加用抗生素。 4. 神經(jīng)細(xì)胞活化劑的應(yīng)用：如胞二磷膽堿500到1000毫克加入5%的葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天一次。同時(shí)，還可輔以atp、輔酶a、細(xì)胞色素c、肌苷、腦活素等。 5. 對(duì)癥治療：高熱者可采用物理降溫，顱內(nèi)壓增高者可使用高滲性脫水劑如甘露醇，每次125毫升，靜脈快速滴注，每天3到4次。必要時(shí)也可肌肉或靜脈注射速尿，每次20到40毫克，每天2到4次。抽搐者應(yīng)予以脫水、止痙、激素，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠治療。精神癥狀明顯者，可給予小劑量抗精神病藥物。 6. 其他：中醫(yī)中藥治療，高壓氧治療等。慢性期及后遺癥期應(yīng)進(jìn)行

28、特殊教育、勞動(dòng)訓(xùn)練和功能鍛煉，以促進(jìn)康復(fù)。顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙 顱腦創(chuàng)傷所致精神障礙是由于各種外力損害大腦功能或/和結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)的精神障礙。 【 病史采集 】 1. 有明確的顱腦外傷史，即頭部直接遭受外力打擊。 2. 顱腦創(chuàng)傷所致的急性精神障礙包括： (1) 腦震蕩綜合征； (2) 外傷性昏迷； (3) 外傷性譫妄； (4) 外傷性遺忘虛構(gòu)綜合征等。 3. 顱腦創(chuàng)傷所致的慢性精神障礙包括： (1) 腦震蕩后綜合征； (2) 腦外傷后人格改變； (3) 腦外傷性癡呆； (4) 腦外傷性癲癇； (5) 腦外傷性精神病等。 4收集病史時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)外力的性質(zhì)，作用的方式、時(shí)間，受力部位、范圍，外傷后有

29、無(wú)嘔吐及意識(shí)障礙。 5應(yīng)注意了解呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)等情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并損傷。 【 體格檢查 】 對(duì)疑為顱腦創(chuàng)傷所致急性精神障礙的患者，體格檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，尤其注意生命體征包括意識(shí)狀態(tài)、體溫、血壓、呼吸、脈搏，還要注意觀察頭痛與嘔吐情況包括嘔吐物的性狀、瞳孔改變、腦膜刺激征、肢體運(yùn)動(dòng)情況，警惕腦疝形成而危及生命。此外，應(yīng)特別注意復(fù)合損傷（如合并肝、腎、肺等）的可能，不要漏診。 對(duì)疑為顱腦創(chuàng)傷所致慢性精神障礙的患者，體格檢查時(shí)既要注意神經(jīng)系統(tǒng)損害遺留的表現(xiàn)，又要仔細(xì)檢查遠(yuǎn)近記憶、智能以及知覺(jué)、思維、情感反應(yīng)等，還要注意了解患者的社會(huì)功能狀態(tài)。

30、 【 輔助檢查 】 急性期根據(jù)病情需要可作腦超聲檢查、腦電圖檢查、顱腦x線檢查、腦ct檢查、磁共振檢查；后遺癥期還可作多種神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，如記憶測(cè)驗(yàn)、智力測(cè)驗(yàn)等。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)外傷史、神經(jīng)精神癥狀及輔助檢查結(jié)果，診斷多無(wú)特殊困難。 但需要注意的是，腦外傷可以誘發(fā)其他精神疾病如精神分裂癥、情感性精神障礙等，也可以作為一種刺激因素，引起急性心因性精神障礙。另外，某些特殊心理狀態(tài)（如賠償心理等）也會(huì)影響神經(jīng)精神癥狀的表現(xiàn)形式。這些情況均需要進(jìn)行明確區(qū)分。 【 治療原則 】 1嚴(yán)重顱腦外傷急性期治療以外科治療為主，煩燥不安突出時(shí)，可適當(dāng)給予抗焦慮藥物。 2急性期過(guò)后，可根據(jù)病情需要選用大

31、腦代謝調(diào)節(jié)藥物如喜得鎮(zhèn)、腦復(fù)康、腦復(fù)新、都可喜、石杉?jí)A甲等，也可試用腦循環(huán)改善藥物，如腦益嗪、適腦脈30、川芎嗪、丹參、地巴唑等。精神癥狀明顯時(shí)，考根據(jù)具體癥狀分別選用抗焦慮劑、抗抑郁劑、抗精神病藥等。由于腦部存在器質(zhì)性損害，對(duì)精神藥物比較敏感，因而用藥劑量宜小，加量速度宜慢，用藥時(shí)間宜短，所用藥物副作用宜輕，盡量單一用藥。 3其他：飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、理體療法、中醫(yī)中藥治療、心理治療等。顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙 顱內(nèi)腫瘤包括原發(fā)于顱內(nèi)各種組織的腫瘤和繼發(fā)于軀體其他部位的轉(zhuǎn)移瘤兩類。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)腫瘤約有2040出現(xiàn)精神癥狀。 【 病史采集 】 1. 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)與腫瘤所在的部位、瘤體增大的

32、速度等有密切關(guān)系，但大多起病緩慢，病情逐漸加重。 2. 顱內(nèi)腫瘤的軀體癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，部分病人可以表現(xiàn)為眩暈、猝倒、復(fù)視及抽搐發(fā)作等。精神癥狀包括意識(shí)模糊、遺忘綜合征、癡呆、幻覺(jué)妄想狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、人格改變、腦衰弱癥狀群等。此外，罹患腦腫瘤和接受治療等可以作為精神刺激因素，從而在心因基礎(chǔ)上出現(xiàn)各種精神癥狀。 3. 詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)注意收集原發(fā)腫瘤的資料，尤其應(yīng)注意肺部、生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等部位發(fā)生的腫瘤。 【 體格檢查 】 根據(jù)腫瘤所侵犯部位與范圍等方面的不同，可有不同的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。間腦腫瘤多伴有睡眠障礙、攝食障礙、內(nèi)分泌紊亂及性欲、體重變化。 【 輔助檢查

33、 】 對(duì)疑有顱內(nèi)占位性病變者，除應(yīng)作詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查外，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行腦ct或磁共振檢查，以盡快明確診斷。 顱內(nèi)腫瘤的腦電圖有無(wú)異常與腫瘤所在的部位、與頭皮之間的距離、生長(zhǎng)的速度等有密切關(guān)系，表現(xiàn)形式改變往往為局限性、非對(duì)稱性異常。但腦電圖正常，但不能排除顱內(nèi)腫瘤的可能。 腰椎穿刺在顱內(nèi)高壓情況下進(jìn)行有可能引起腦疝而危及生命，因此不能作為常規(guī)檢查。如已有證據(jù)顯示為腦瘤所致的顱內(nèi)高壓，腰穿應(yīng)列為禁忌證。 若有必要，也可進(jìn)行腦血管造影、氣腦造影、放射性同位素掃描等檢查，但這些檢查因?yàn)閷儆趧?chuàng)傷性檢查，故不宜列為常規(guī)項(xiàng)目。 若懷疑為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意尋找原發(fā)部位，可根據(jù)需要進(jìn)行胸部光檢查，支氣管

34、、消化道、泌尿系等造影檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙診斷的主要依據(jù)是： 1. 顱內(nèi)高壓的征象：即頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫。 2. 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀體征：如癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、視力下降等。 3. 放射影像學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 4. 精神癥狀在診斷顱內(nèi)腫瘤時(shí)價(jià)值非常有限，只能作為參考。 5. 診斷顱內(nèi)腫瘤首先需要排除其他腦器質(zhì)性疾病尤其是顱內(nèi)占位性病變，如腦內(nèi)膿腫、腦囊蟲(chóng)病等腦寄生蟲(chóng)病，也應(yīng)注意與功能性精神障礙如精神分裂癥、抑郁癥、癔癥等相鑒別。此外，還應(yīng)注意與老年前期或老年期癡呆鑒別。 6. 若懷疑為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)注意尋找原發(fā)部位。 【 治療原則 】 顱內(nèi)腫瘤的治療

35、以手術(shù)治療為主，術(shù)后可配合放射治療、化學(xué)治療。精神癥狀突出時(shí)可適量使用抗焦慮劑、抗抑郁劑或抗精神病藥，但劑量不宜過(guò)大，因?yàn)槟X器質(zhì)性疾病患者對(duì)精神藥物的耐受性較低。癲癇性精神障礙 【 病史采集 】 1. 癲癇是一種慢性發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、突然性、短暫性和反復(fù)性等特點(diǎn)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，常常可以伴發(fā)各種精神癥狀。因而，癲癇性精神障礙的診斷必須以癲癇的診斷為基礎(chǔ)。 2. 癲癇的表現(xiàn)形式多種多樣，可以是部分性發(fā)作，也可以是全身性發(fā)作（如大發(fā)作、失神發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、陣孿性發(fā)作等）。 3. 精神障礙大多在癲癇反復(fù)多次發(fā)作之后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，自動(dòng)癥，朦朧狀態(tài)，漫游癥，癲癇

36、性慢性妄想狀態(tài)，癲癇性記憶障礙，癲癇性智能障礙，癲癇性人格障礙等。 4. 臨床癥狀的特點(diǎn)是發(fā)作性病程，突然發(fā)生，驟然結(jié)束，持續(xù)時(shí)間短暫。 5. 應(yīng)根據(jù)具體情況，了解母親懷孕期間健康情況與服藥問(wèn)題，出生時(shí)是否難產(chǎn)，有無(wú)宮內(nèi)窒息史，嬰幼兒時(shí)期患病與生長(zhǎng)發(fā)育情況，有無(wú)高熱驚厥史，以及既往有無(wú)各種顱內(nèi)感染、外傷、腦血管疾病、中毒等病史。 【 體格檢查 】 若為原發(fā)性癲癇，臨床上多無(wú)特殊陽(yáng)性體征；若為繼發(fā)性癲癇，則常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。 精神檢查常有短暫意識(shí)障礙、記憶障礙、精神自動(dòng)癥、精神病性癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致人格改變、智能障礙等。精神檢查時(shí)往往有相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 【 輔助檢查 】 1. 腦電圖

37、檢查對(duì)癲癇的診斷具有重要的參考價(jià)值。但腦電圖檢查結(jié)果正常，并不能排除癲癇性精神障礙的可能。必要時(shí)可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。腦電圖異常主要表現(xiàn)為：大發(fā)作表現(xiàn)為兩側(cè)同步性、對(duì)稱性陣發(fā)高波幅慢波、棘波或不規(guī)則棘慢波。典型小發(fā)作時(shí)腦電圖改變?yōu)?周秒棘慢綜合波，波幅可高達(dá)500微伏以上。精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作則多在顳部可記錄到負(fù)性棘波，發(fā)作間期可見(jiàn)棘波、尖波、棘慢波、平頂波、陣發(fā)慢波等異常。對(duì)任何疑為癲癇的患者，只要有條件，均應(yīng)行腦電圖檢查。 2. 顱腦ct、腦血管造影等對(duì)癥狀性癲癇的診斷具有一定的價(jià)值。 3. 腦脊液檢查多無(wú)特殊陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 【 診斷及鑒別診斷 】 1. 癲癇性精神障礙診斷的主要依據(jù)是病史尤其是發(fā)

38、作當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)。 2. 腦電圖檢查結(jié)果可作為重要的參考指標(biāo)，必要時(shí)可作24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖。 3. 癲癇大發(fā)作需與癔癥時(shí)的抽搐發(fā)作相鑒別，癲癇睡行癥應(yīng)與睡眠障礙的睡行癥相區(qū)分，癲癇性病理性情緒惡劣需要與情感障礙鑒別，癲癇伴幻覺(jué)妄想或呈木僵狀態(tài)時(shí)要與精神分裂癥鑒別，癲癇性譫妄則須與感染中毒時(shí)的譫妄狀態(tài)相鑒別。 【 治療原則 】 1. 若系癥狀性癲癇，應(yīng)積極針對(duì)病因進(jìn)行治療。 2. 使用抗癲癇藥物，積極控制癲癇發(fā)作?？拱d癇藥物使用原則如下： （1）根據(jù)發(fā)作形式先選擇一種藥物，逐漸增量，并依據(jù)發(fā)作情況調(diào)節(jié)藥物的劑量、次數(shù)及時(shí)間，直到發(fā)作得到控制，然后維持在副作用最少的最小有效劑量。 （2）若一種藥物

39、不能有效地控制發(fā)作（至少觀察兩個(gè)月），可合并另一種藥物，一般不宜超過(guò)三種藥物同時(shí)使用。若無(wú)效，可更換藥物。 （3）更換另一種藥物時(shí)，宜緩慢減量，不應(yīng)突然停藥，以放發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。 （4）如出現(xiàn)藥物中毒癥狀則停藥，但也應(yīng)逐漸減量，換用其他藥物。 （5）發(fā)作控制后，一般需要積蓄服藥?kù)柟虄扇?，然后在半年至一年左右的時(shí)間內(nèi)逐漸停藥。一般說(shuō)來(lái)，即使發(fā)作得到控制，但腦電圖仍有嚴(yán)重異常者不應(yīng)停藥。 （6）懷孕最初三個(gè)月內(nèi)宜減少藥量，以防畸胎。 （7）用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象、肝腎功能和血藥濃度，及時(shí)處理藥物毒副作用。 （8）根據(jù)發(fā)作形式選擇藥物：大發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉；失神小發(fā)作

40、宜選乙琥胺、丙戊酸鈉、氯硝安定；肌陣攣發(fā)作可選丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝安定；單純局灶性發(fā)作宜選苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、苯巴比妥；復(fù)合局灶性發(fā)作宜選用卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮、苯巴比妥；弛緩性發(fā)作可選用丙戊酸鈉；精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作宜選用苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮；嬰兒痙攣可使用acth、類固醇、硝基安定、氯硝安定等；癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)宜選用安定或氯硝安定靜脈注射。 3精神障礙的治療：一般說(shuō)來(lái)，癲癇若能得到良好控制，則精神癥狀也能獲得一定程度的緩解。若精神癥狀明顯，可使用氟哌啶醇、氟奮乃靜等。應(yīng)注意許多精神藥物都有一定的癲癇誘發(fā)作用，尤其是碳酸鋰、某些三環(huán)類抗抑郁劑、氯氮平等。某些癥狀性癲癇

41、，或者藥物治療無(wú)法控制發(fā)作時(shí)，可考慮外科治療。 4應(yīng)把防治本病的知識(shí)告訴患者及其家人，應(yīng)告囑患者按時(shí)按量服藥，不可自行減藥或突然停藥，禁止飲酒，不宜從事高空、爐旁、水上或水邊、機(jī)床旁作業(yè)以及駕駛車輛等，以免發(fā)生意外。 第二節(jié) 軀體疾病所致精神障礙軀體疾病所致精神障礙一般診療原則 軀體疾病所致精神障礙是由于各種中毒、感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、結(jié)締組織疾病、血液疾病、惡性腫瘤等疾病，引起大腦功能紊亂而出現(xiàn)的精神障礙，精神癥狀是在軀體原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，屬于原發(fā)軀體疾病全部癥狀中的一個(gè)組成部分。 【 病史采集 】 1. 首先必須確定其原發(fā)疾病是屬于軀體疾病還是屬于腦器質(zhì)性疾病

42、，精神障礙是由何種原因所致。 2. 確定精神障礙的特點(diǎn)，明確屬于哪種精神障礙綜合征。 3. 明確精神癥狀與軀體疾病之間的時(shí)間關(guān)系，即，精神癥狀是否繼發(fā)于軀體疾病之后。但應(yīng)注意某些軀體疾病可以以精神癥狀為首發(fā)癥狀，此時(shí)極易誤診為其他精神疾病。 4. 觀察軀體疾病的病情與精神障礙嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，視其消長(zhǎng)是否平行。 5. 確定精神障礙的特點(diǎn)和性質(zhì)，是外因性、心因性，還是內(nèi)因性。 6. 詳細(xì)了解軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和病程演變過(guò)程，既往有無(wú)精神疾病和神經(jīng)疾病病史、家族遺傳史、顱腦損傷史、服用毒物或藥物中毒史，以及病前有無(wú)精神刺激因素。 【 體格檢查及精神檢查 】 1. 應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢

43、查，排除腦器質(zhì)性疾病，明確軀體疾病的性質(zhì)、損害的部位、嚴(yán)重程度等。 2. 精神檢查應(yīng)重點(diǎn)注意有無(wú)領(lǐng)悟遲鈍、注意集中困難、定向力障礙，判斷有無(wú)意識(shí)障礙。另外，還要注意是否伴有幻覺(jué)、妄想、抑郁、焦慮、遺忘等精神癥狀。 【 輔助檢查 】 根據(jù)不同原發(fā)軀體疾病診斷的需要，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血、尿、大便、腦脊液等的檢查，心電圖、腦電圖、超聲波、核素及放射影像學(xué)檢查等，確定原發(fā)疾病的部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、對(duì)腦功能的影響等。 【 診斷及鑒別診斷 】 軀體疾病所致精神障礙因原發(fā)疾病或病因的不同，精神癥狀的表現(xiàn)形式也有差異，但仍具有以下特點(diǎn)： 1. 軀體疾病發(fā)生在前，精神障礙出現(xiàn)在后。 2. 精神障礙與原

44、發(fā)軀體疾病的病情在程度上常有平行關(guān)系。 3. 不論什么軀體疾病，伴發(fā)精神障礙時(shí)往往起病較急，急性期大多以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)。從急性期過(guò)渡到恢復(fù)期可有抑郁、躁狂、幻覺(jué)、妄想、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制等。 4. 精神癥狀在整個(gè)軀體疾病的病程中，常有波動(dòng)，可從一種形式向另一種形式移行，常反復(fù)多次，且往往交織出現(xiàn)、錯(cuò)綜復(fù)雜。 軀體疾病所致精神障礙的診斷主要依據(jù)上述特點(diǎn)作出。臨床上應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、各種功能性精神障礙相鑒別。 【 治療原則 】 軀體疾病所致精神障礙的治療應(yīng)對(duì)因、對(duì)癥治療并重。由于精神癥狀多影響或加重軀體疾病病情，有時(shí)需要首先進(jìn)行對(duì)癥治療。但對(duì)癥治療時(shí)應(yīng)慎用精神藥物，以免加重意識(shí)障礙。急性

45、感染伴精神障礙 本規(guī)范中急性感染伴精神障礙特指顱外急性感染性疾病伴發(fā)的精神障礙，這類精神異常實(shí)質(zhì)上是感染性疾?。ㄍǔＪ侨砀腥拘约膊。┱麄€(gè)臨床表現(xiàn)中的一部分，屬于癥狀性精神障礙的范疇。 【 病史采集 】 1. 先有急性感染性疾病的癥狀，包括全身癥狀如體溫增高、疲乏等，以及原發(fā)感染灶局部癥狀。局部癥狀因感染原發(fā)部位不同而異。 2. 精神癥狀往往出現(xiàn)在感染性疾病的高峰期，隨著感染的控制，精神癥狀多隨之好轉(zhuǎn)。但在熱退、軀體癥狀好轉(zhuǎn)后精神癥狀仍可能持續(xù)一段時(shí)間。 3. 病程一般較短，可短到數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多數(shù)病程在一個(gè)月以內(nèi)，且大多預(yù)后良好。但嚴(yán)重的中毒性感染及軀體狀況嚴(yán)重衰竭者，預(yù)后不佳。 4. 病史

46、詢問(wèn)時(shí)應(yīng)注意精神癥狀與感染癥狀在時(shí)間序列、嚴(yán)重程度等方面的相互關(guān)系。 【 體格檢查及精神檢查 】 1. 急性感染伴發(fā)精神障礙突出表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙。輕者僅有意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短者僅數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)則可達(dá)月余。 2. 在意識(shí)清晰度下降的基礎(chǔ)上，通常還伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮與心理活動(dòng)失去連貫性，即譫妄狀態(tài)?？捎衅瑪嗷糜X(jué)，尤以視幻覺(jué)為多見(jiàn)。 3. 意識(shí)障礙多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長(zhǎng)相平行。 4. 與急性感染有關(guān)的意識(shí)障礙，常以波動(dòng)性、晝輕夜重及間歇清醒為特征。 5. 全身及系統(tǒng)體格檢查應(yīng)注意尋找感染灶以及感染的全身和感染灶局部的體征。 6. 性感染的后期或恢復(fù)期，部分病人可

47、出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴(yán)重感染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。 【 輔助檢查 】 1. 查外周血象，取血、尿、大便、痰等進(jìn)行病原學(xué)（如細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)等）檢查，以確定是否存在感染性疾病。 2. 根據(jù)具體情況，對(duì)心、肺、肝、膽道系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等進(jìn)行超聲及放射影像學(xué)等檢查，以盡快明確感染的部位。 3. 疑有細(xì)菌感染進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行藥物敏感性檢查，以便選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩?【 診斷及鑒別診斷 】 1. 感染性疾病的診斷，大多根據(jù)體溫增高、白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞比例增高甚至核左移，病原學(xué)檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等即可確定。疑為急性傳染性疾病者若有明確的接觸史，也有助診斷。 2. 精

48、神障礙的診斷主要依據(jù)不同程度的意識(shí)障礙，可有片斷幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、心理活動(dòng)失去連貫性等。急性感染的后期或恢復(fù)期，部分病人可出現(xiàn)腦衰弱綜合征。某些兒童在嚴(yán)重感染性疾病后，可遺留記憶、智能及人格等障礙。 3. 精神障礙繼發(fā)于感染性疾病的證據(jù)：如感染癥狀在先，精神癥狀在后；精神障礙以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，且多發(fā)生于高熱期，并與體溫消長(zhǎng)相平行；并常有波動(dòng)性、晝輕夜重及間歇清醒等特征。 鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意病人在患感染性疾病之前，是否已有精神障礙。或者，感染作為誘因，誘發(fā)潛隱的精神疾病。 【 治療原則 】 1. 一般治療及護(hù)理。 2. 立足抗感染治療：針對(duì)不同的致病原，選用敏感藥物，足量足療程應(yīng)用，以盡

49、量徹底控制感染。 3. 必要時(shí)輔以精神藥物治療：必要時(shí)可短時(shí)、小量使用副作用較小的抗精神病藥（如奮乃靜，每次2 4毫克，每天12次）。感染中毒癥狀明顯時(shí)，酌情使用冬眠治療。 4. 注意防范自傷、沖動(dòng)傷人等意外事件。肝腦綜合征 肝腦綜合征又稱肝性腦病，是嚴(yán)重肝病引起的以中樞神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一組綜合病癥，其病理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成，使得來(lái)自胃腸道的毒性物質(zhì)增多并刺激腦神經(jīng)細(xì)胞，從而引起腦功能紊亂。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有嚴(yán)重肝病病史。 2. 臨床表現(xiàn)不但有嚴(yán)重肝病的癥狀體征，而且具有一系列神經(jīng)精神癥狀。如不同程度的意識(shí)障礙、撲翼樣震顫、情緒行為變化等。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢

50、查有明顯肝功能損害、血氨增高等表現(xiàn)。 4. 腦電圖檢查可有異常結(jié)果。 5. 排除其他原因如肺腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。 【 治療原則 】 1. 治療原發(fā)肝臟疾病。 2. 減少腸道毒性物質(zhì)的產(chǎn)生與吸收：如限制蛋白質(zhì)飲食，使用腸道抗菌素等。 3. 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝與清除：如使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸等以移除過(guò)多的血氨。 4. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 5. 其他對(duì)癥治療措施。 6. 精神藥物的應(yīng)用：肝功能嚴(yán)重不良時(shí)，精神藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安眠類藥物等使用不當(dāng)，可以加深或加速病人的昏迷。興奮躁動(dòng)嚴(yán)重、影響

51、治療和病房管理者，可酌情使用苯二氮卓類藥物，幻覺(jué)妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次24毫克，每天23次，癥狀控制后即可停止使用。肺腦綜合征 肺腦綜合征又稱肺性腦病，是指在慢性肺部及胸部疾病導(dǎo)致呼吸功能衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留引起中樞神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)以各種神經(jīng)、精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。引起肺腦綜合征的常見(jiàn)病因有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、慢性肺纖維化等。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有明確的肺部或胸部疾病病史及相應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。 2. 呼吸衰竭的證據(jù)：如缺氧、呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等的癥狀體征與輔助檢查結(jié)果。 3. 存在精神神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的精神

52、癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識(shí)障礙、幻覺(jué)妄想狀態(tài)等；神經(jīng)癥狀主要有顱壓增高、運(yùn)動(dòng)障礙及某些局灶性神經(jīng)癥狀。 4. 根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心電圖、腦電圖、顱腦ct等檢查。 5. 排除其他原因如肝腦綜合征、腎性腦病、糖尿病、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦血管意外、顱內(nèi)感染等引起的神經(jīng)精神癥狀。 【 治療原則 】 1. 防治可能引起肺腦綜合征的各種原發(fā)疾病，也即病因治療。如治療各種慢性阻塞性肺部疾病，控制肺部感染等。 2. 改善呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留，可根據(jù)需要給氧，使用呼吸興奮劑，并適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑。 3. 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 4. 改善腦部血液循環(huán)及腦細(xì)

53、胞代謝，防治腦水腫。 5. 精神癥狀的治療：除非萬(wàn)不得已，一般不使用鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉藥品等精神藥物，以免抑制呼吸，加重缺氧及二氧化碳潴留，加深意識(shí)障礙，促發(fā)昏迷。抽搐時(shí)可選用苯妥英鈉（每次100毫克，每天三次），興奮躁動(dòng)或幻覺(jué)妄想明顯時(shí)，可選用氟哌啶醇或奮乃靜，但用量宜小，如每次24毫克，每天23次，癥狀控制后即可停止使用。腎性腦病 腎性腦病又稱尿毒性腦病，是指由于急慢性腎臟疾病引起腎功能衰竭所致的、以氮質(zhì)潴留為主要病理生理變化、伴有腦功能障礙而出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的一組臨床綜合征。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 有明確的腎臟疾病病史及相應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果。 2. 有腎功能衰竭的的證據(jù)：如血中非蛋白氮、肌酐、二氧化碳結(jié)合力增高等。 3. 存在精神神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的精神癥狀主要有腦衰弱癥狀、意識(shí)障礙、情緒欣快或抑郁等；神經(jīng)癥狀主要有撲翼樣震顫、痙攣發(fā)作、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等。 4. 根據(jù)診斷與鑒別診斷的需要，進(jìn)行腎功能檢查、血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢查、心電圖、腦電7圖、顱腦ct等檢查。 5. 排除其