休克病人麻醉

1、休克及處理,休克 有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧和功能受損的一種綜合病征。,休克的病理生理,基礎(chǔ)：機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損 繼發(fā) ：組織缺氧、無氧代謝、酸中毒、炎性介質(zhì)激活、循環(huán)血容量重新分布、細(xì)胞損害、SIRS和MODS,臨床表現(xiàn),休克初期病人可表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動。休克加重時，病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為表情淡漠或意識模糊，甚至昏迷 病人有口渴感提示血容量不足或脫水 皮膚顏色、溫度、濕度和彈性，大多數(shù)病人表現(xiàn)為皮膚蒼白、發(fā)紺、濕涼。但“高排低阻”型休克表現(xiàn)為皮膚干燥溫暖，故應(yīng)結(jié)合臨床其他表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析 甲皺微循環(huán)障礙 外周靜脈充盈度，可

2、觀察頸靜脈、肢體遠(yuǎn)端靜脈 休克病人常有呼吸困難和紫紺 尿量減少,血流動力學(xué)檢查,血壓和脈壓：收縮壓低于80mmHg或較平時低30mmHg，脈壓差小于20mmHg。 脈搏：早期即可表現(xiàn)為細(xì)速，嚴(yán)重時將不能觸及。 中心靜脈壓：休克時低于5cmH2O。,實(shí)驗(yàn)室檢查,全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb及Hct 血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定 彌漫性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查：常用指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、部分凝血活酶時間、優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn)，3P實(shí)驗(yàn)及其他凝血因子測定。 尿檢查：尿量、尿比重、尿素氮、肌酐等。 必須強(qiáng)調(diào)的是多數(shù)休克病人病情危重，部分病人必須經(jīng)過外科手術(shù)方能糾正產(chǎn)生休克的病因，因此各種檢查要

3、根據(jù)實(shí)際情況選擇。,休克類型的判斷,失血性休克 如肝、脾破裂，宮外孕 創(chuàng)傷性休克 如顱腦外傷、胸腹外傷 感染性休克 如化膿性膽管炎、腸梗阻 心源性休克 過敏性休克,休克治療,休克治療貫穿于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的全過程。術(shù)前抗休克治療有助于增加麻醉和手術(shù)的安全性，對于失血性休克的病人，緊急手術(shù)方能糾正產(chǎn)生休克的病因，因此不能片面強(qiáng)調(diào)術(shù)前抗休克治療。即使對于感染中毒性休克和低血容量休克，在適當(dāng)?shù)目剐菘颂幚砗?，?yīng)盡早手術(shù),容量復(fù)蘇,除心源性休克外都存在有效循環(huán)血容量絕對或相對不足，補(bǔ)充血容量并使血液稀釋是改進(jìn)循環(huán)、增進(jìn)組織血液灌流量的根本措施 晶體：稀釋血液，降低血粘度，改善微循環(huán)；在血管內(nèi)存留時間短

4、膠體：稀釋血液，在血管內(nèi)存留時間較長；但休克后期血管通透性增加，也可堆積在組織間隙，加重水腫。 并用晶體和膠體 先晶后膠，限量地給予膠體 血液制品 Hct不小于0.25 葡萄糖 早期不用 后期可應(yīng)用,血管活性藥物的應(yīng)用,血管收縮藥 當(dāng)外周血管功能衰竭時可用，常用藥物有多巴胺 去氧腎 去甲腎 副腎等 休克 外周血管已代償性過度收縮 縮血管藥可使組織灌注進(jìn)一步下降；增加心臟氧耗，心律失常；所以謹(jǐn)慎應(yīng)用。出血時 快速輸血補(bǔ)液基礎(chǔ)上應(yīng)用，使收縮壓維持在90以下 監(jiān)測直接動脈壓 糾正休克的原因，盡早停藥,血管擴(kuò)張藥 目的 擴(kuò)張小動脈和微小動脈 降低周圍血管阻力，疏通微循環(huán) 硝酸甘油或硝普鈉 應(yīng)用血管擴(kuò)張

5、藥的指征： （1）心源性休克前負(fù)荷增加而血壓仍不理想 （2）用血管收縮藥雖能維持血壓，但末梢循環(huán)未見改善 （3）氧分壓正常而脈率氧飽和度較低 （4）急性肺水腫 臨床上常將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用,抗酸藥 碳酸氫鈉 低灌注 酸中毒 對升壓藥敏感性下降 監(jiān)測血?dú)?利尿藥 保護(hù)腎功能 多巴胺 非諾多巴，增加腎血流量 利尿 尿量25ml/hr 呋塞米 甘露醇 腎上腺皮質(zhì)激素：嚴(yán)重感染 個別心源性休克 抗凝藥物： 基本不應(yīng)用 僅在DIC時慎重應(yīng)用,麻醉準(zhǔn)備,麻醉前采取妥善措施，對危及生命的病變或創(chuàng)傷應(yīng)急救處理 控制氣道，保持呼吸道通暢，飽胃處理，預(yù)防嘔吐誤吸 開放靜脈，快速容量復(fù)蘇 術(shù)前監(jiān)測，測定血壓、心電圖、

6、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、血?dú)夥治龅?，留置?dǎo)尿管并準(zhǔn)備其他急救藥品和用具，并快速抗休克治療,麻醉選擇,全身麻醉 休克病人原則上應(yīng)選用全麻，尤其遇到以下情況時必須選用全身麻醉： （1）高熱，意識模糊，合作欠佳 （2）低血壓、休克病人，擴(kuò)容治療和正性肌力 藥效果不良 （3）飽胃病人 局部麻醉 范圍小的手術(shù)，局部浸潤、局部靜脈內(nèi)或神經(jīng)阻滯麻醉能完成的手術(shù),麻醉選擇,椎管內(nèi)麻醉 休克糾正前禁用椎管內(nèi)麻醉。術(shù)前治療已使低血容量休克得到糾正的病人，低、中平面的椎管內(nèi)麻醉可選用，但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施，嚴(yán)格控制麻醉阻滯平面,麻醉誘導(dǎo),任何麻醉藥均應(yīng)采用較低濃度及較小劑量，休克狀態(tài)下一般均能取得較快較深及較長時間

7、的效果。 盡量選用對心肌抑制較少的麻醉藥及采用復(fù)合麻醉 麻醉誘導(dǎo)可采用芬太尼聯(lián)合地西泮、咪達(dá)唑侖、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉，肌松藥誘導(dǎo),術(shù)中監(jiān)測,應(yīng)包括脈搏、有創(chuàng)血壓、心電圖、中心靜脈壓、血?dú)夥治?、尿量和體溫；有條件時可監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓和心排血量并做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,氣道控制,呼吸道梗阻 對能保持自主呼吸的病人，可采用清潔口腔，吸出血塊或嘔吐物，結(jié)扎口腔內(nèi)活動性出血點(diǎn)，頭部后仰和托起下頜骨的手法，以及放置口咽或鼻咽通氣道等措施 氣管內(nèi)插管 腦外深昏迷病人、休克、心跳驟停 、全身衰竭、上消化道大出血、飽胃腹脹等病人須盡早插管 氣管切開： 插管困難、有插管禁忌癥或需長時間控制或輔助呼吸者,患者，男，40歲，有多年胃潰瘍病史。入院前一天解黑便2次。 入院查體：神志淡漠，血壓60/40mmHg,脈搏130次/min，脈細(xì)而弱，皮膚冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常規(guī)檢查在正常范圍。給予止血治療，輸液和輸血共500ml。病人24h尿量約50ml. 實(shí)驗(yàn)室