新病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、事件的素質(zhì)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)按科別：年月日住院編號(hào)：負(fù)責(zé)醫(yī)生：項(xiàng)目要求問題扣分電子掌門人頁面(15 )1 .主治醫(yī)生掌門人網(wǎng)頁的簽名應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2 .正確填寫掌門人頁的項(xiàng)目，不能空出項(xiàng)目。3、出院診斷確切，依據(jù)一盞茶，主要有秩序。1 .掌門人頁項(xiàng)目填寫不全1點(diǎn)/項(xiàng)目2 .各級(jí)醫(yī)生不加簽名扣兩分3 .填寫不規(guī)范0.5分/處4 .重要診斷3分/項(xiàng)遺漏5 .對(duì)應(yīng)診斷的住院狀況評(píng)價(jià)不恰當(dāng)1分/項(xiàng)6 .診斷程序不當(dāng)?shù)?點(diǎn)/項(xiàng)住院記錄(20 )1、住院記錄應(yīng)在患者住院24小時(shí)內(nèi)完成。2、項(xiàng)目填寫齊全。3 .主訴與第一診斷一致。4、現(xiàn)病史與主訴一致，可以反映本次疾病的開始、發(fā)展、診治經(jīng)過。 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)

2、，層次清楚，概念明確，術(shù)語正確。 有鑒別診斷資料。5、既往史、個(gè)人病史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。6、體格檢查項(xiàng)目齊全：要求全面系統(tǒng)記錄，有專業(yè)或重點(diǎn)檢查記錄。1 .住院病志未完成的，按情節(jié)從10分扣除20分2 .進(jìn)修、進(jìn)修壓電石英寫下來，住院醫(yī)師或者上級(jí)醫(yī)師的簽名不足，扣5分3 .一般項(xiàng)目不足、內(nèi)容錯(cuò)誤或不完整的0.5分/處，患者或授權(quán)人未確認(rèn)簽名扣除4 .主訴錯(cuò)誤按鍵10分，主訴邏輯按鍵2分，不規(guī)范按鍵2分，時(shí)間和現(xiàn)病史不一致按鍵2分5、現(xiàn)病史忽略重要病情，與主訴不相符，畫兩點(diǎn)，癥狀描寫不當(dāng)，缺少六個(gè)要素，各畫兩點(diǎn)，寫不規(guī)范的一點(diǎn)/處6 .三史漏掉一筆扣款兩分，沒有時(shí)間扣款一分7 .檢查體缺

3、乏一般陽性體病的按鈕1分/項(xiàng)、生命體征1分/項(xiàng)忽略診斷相關(guān)的陽性生命體征的2分/項(xiàng)忽略有鑒別意義的陰性生命體征的1分/項(xiàng)輔助檢查按鈕1分/項(xiàng)，輔助檢查結(jié)果是否沒有記錄不規(guī)范按鈕0.5分/項(xiàng)的專業(yè)檢查，簡(jiǎn)單的28 .無確診、修訂診斷和補(bǔ)充診斷遺漏或無確診、相應(yīng)高級(jí)醫(yī)生的檢查記錄未查2分/項(xiàng)病程記錄(40 )住院醫(yī)生檢查記錄(20 ) :1、初次病程記錄應(yīng)在患者住院后8小時(shí)內(nèi)完成。2、新患者入院后連續(xù)三天記錄的危重病人每天至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄，時(shí)間具體到分鐘的重癥患者2天記錄一次病情穩(wěn)定的患者3天記錄一次病情穩(wěn)定的慢性病患者5天記錄一次。3、病程記錄及時(shí)完成，可以記錄反映病情變化、分析判

4、斷、處理措施、效果觀察、變更醫(yī)生指示原因、異常檢查結(jié)果的處理措施。1 .無患者名稱、住院編號(hào)1分/地點(diǎn)記錄日期和時(shí)間的漏記和誤記2分/地點(diǎn)的記錄格式不正確1分/地點(diǎn)2 .初次病程記錄15分扣除未完成，每個(gè)病例的特征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療訂劃項(xiàng)目扣除4分，內(nèi)容簡(jiǎn)單2分/項(xiàng)目扣除。3 .新入院的患者、術(shù)后患者、一般護(hù)理患者連續(xù)記錄3天，每天扣除4分(上級(jí)醫(yī)生的檢查記錄不能取代日常的病程記錄)，病程記錄簡(jiǎn)單扣除2分4 .重要醫(yī)囑修正未記錄修正理由扣除2分5 .異常輔助檢查結(jié)果有記錄、處理意見，否則扣2分。6、重癥患者主治醫(yī)生(術(shù)后)首次檢查記錄需逐日完成，重癥病例次日完成，一般患者48小時(shí)

5、內(nèi)完成，通常檢驗(yàn)科每周一次，各項(xiàng)按鈕未完成，記錄未完成有木有是否有簽名，內(nèi)容簡(jiǎn)單劃兩分7 .急救記錄按鈕缺5分，急救記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單扣除2分8 .必須在沒有功夫丙二烯的情況下丙二烯5分，申請(qǐng)記錄簡(jiǎn)單的2分在功夫丙二烯之后，沒有立即執(zhí)行記錄。高級(jí)醫(yī)生檢查記錄(十) :1、首次檢驗(yàn)科要求在48小時(shí)內(nèi)完成的危重者當(dāng)天完成。2、危重患者每天，危重患者3天以內(nèi)，病情未定患者7天以內(nèi)需要高級(jí)醫(yī)生的檢查記錄。3、對(duì)于診斷不清楚、治療不順利的患者，需要主任或副主任醫(yī)生以上人員的檢查記錄。4 .應(yīng)記錄在診療過程中向家屬傳達(dá)病情、診療情況和他們的意愿。1 .高級(jí)醫(yī)生第一次檢查檢驗(yàn)科時(shí)，沒有馬上扣4分2 .如果檢驗(yàn)科沒

6、有檢驗(yàn)科醫(yī)生的簽名，就扣兩分3 .高級(jí)醫(yī)生對(duì)常規(guī)檢驗(yàn)科的意見減少了兩點(diǎn)4 .疑難雜癥危重病例沒有副高以上的醫(yī)生檢驗(yàn)科按鈕4分手術(shù)科相關(guān)記錄(十) :1 .術(shù)前手術(shù)者、麻醉科醫(yī)生必須查閱患者記錄術(shù)前1天需要病程記錄的甲類，探查性手術(shù)需要術(shù)前討論的手術(shù)知情同意權(quán)書向患者或者授權(quán)人請(qǐng)求簽名的手術(shù)同意書需要主治醫(yī)生的簽名。2 .手術(shù)記錄要求術(shù)者及時(shí)完成，術(shù)后當(dāng)天有病程記錄。3 .術(shù)后病程記錄連續(xù)3天記錄，這3天內(nèi)需要手術(shù)人員或主治醫(yī)生的檢查記錄。1擇期手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)論扣除6分，術(shù)前應(yīng)討論的未扣除5分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣除1分/處2 .急救手術(shù)應(yīng)寫術(shù)前總結(jié)，如不能寫術(shù)前總結(jié)，術(shù)后記錄可以記載術(shù)前診斷、

7、手術(shù)適應(yīng)證、無總結(jié)2點(diǎn)、無總結(jié)簡(jiǎn)單1點(diǎn)3、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、干預(yù)檢查和治療、輸血等履行知情同意權(quán)手續(xù)和簽名，要求簽名患者本主兒，家庭簽名需要患者委托書，簽名5分，有無委托書為1分/次4 .術(shù)前檢查不完全按鈕2分/次，術(shù)前和術(shù)后麻醉師訪問記錄按鈕4分，手術(shù)安全檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)按鈕5分，內(nèi)容不完全按鈕0.5分/項(xiàng)目，麻醉記錄按鈕4分5 .術(shù)中變更術(shù)式，未及時(shí)通知家屬或代理人，無簽名5分/次6 .手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，不扣4分，內(nèi)容簡(jiǎn)單扣2分，由非手術(shù)者記錄，無簽名扣2分，術(shù)后3天記錄不連續(xù)4分/天出院死亡記錄(十)1 .對(duì)故障案例的討論和死亡的討論缺少5分2 .沒有出院記錄的患者

8、住院時(shí)以及住院中的重要內(nèi)容各扣除2分3出院醫(yī)生的指示對(duì)患者的具體指導(dǎo)意見只差2分4 .死亡記錄沒有記錄死亡時(shí)間5 .在沒有醫(yī)生的簽名的情況下扣除1分/處物理化學(xué)檢查(5)入院48以上血尿正常檢查結(jié)果。 有相應(yīng)的物理檢查。 所有的理化檢驗(yàn)報(bào)告都需要標(biāo)記。1 .外院檢查沒有明確記載檢查醫(yī)院和時(shí)間的1分鐘/項(xiàng)2、輔助檢查有指征，目的明確，結(jié)果有標(biāo)記、記錄、分析，無指征按鈕2點(diǎn)，無分析處理意見1點(diǎn)2點(diǎn)，無標(biāo)記按鈕2點(diǎn)3 .將不定期重新評(píng)估異常檢查結(jié)果(患者的研究沒有簽名)拉開2分4 .醫(yī)生指示的輔助檢查沒有結(jié)果回報(bào)，沒有明確記載原因的扣除5 .化驗(yàn)單的粘貼不符合不趕趟、規(guī)范文本書寫以及醫(yī)生的指示(十)

9、1 .文字清晰，沒有錯(cuò)別字、外文，任何篡改都是不允許的。2 .可以辨認(rèn)簽名。3 .醫(yī)生的指示規(guī)范正確。4 .好好地粘貼檢驗(yàn)報(bào)告。1、應(yīng)用授權(quán)書、雙簽名、住院病歷簽名、高價(jià)藥物，自行出院、放棄急救等知情同意權(quán)手續(xù)，要求簽名，要求患者本主兒簽名，家庭簽名需要患者委托書，簽字5分，有無委托書為1分/次2 .文字不清楚重要的處理意見吃不透3點(diǎn)/處3、醫(yī)囑1分/處不規(guī)范，未及時(shí)改變醫(yī)囑。 吸毒不規(guī)范根據(jù)情況扣除2分/處4 .模仿他人或代替他人簽名而扣除5分5 .削、涂、5點(diǎn)/處變更內(nèi)容錯(cuò)誤2點(diǎn)/處標(biāo)準(zhǔn)說明：標(biāo)準(zhǔn)可用于評(píng)價(jià)病案質(zhì)量的缺失，也可用于評(píng)價(jià)病案質(zhì)量的分?jǐn)?shù)。各書寫項(xiàng)目內(nèi)的大小欠缺的扣分采取累積得分方法，不要超過本書的書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)。在病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)為40分，病程記錄部分內(nèi)大小的缺損減分累計(jì)最高可達(dá)40分。手術(shù)科的相關(guān)記錄部分是病程記錄的大項(xiàng)目之一。復(fù)雜糾紛患者的病歷、檢驗(yàn)科內(nèi)容體現(xiàn)了國內(nèi)外有新進(jìn)展和教育意識(shí)的加3-5分。滿分100分，90分分為甲級(jí)病案75-89.9分為b級(jí)病案75分為c級(jí)病案。有下列重大缺陷者實(shí)行個(gè)別否決制(病案質(zhì)量屬于b級(jí)或c級(jí)病歷) :住院記錄不足出院記錄和死亡記錄、死亡討論不足手術(shù)記錄不足患者死亡后，死亡當(dāng)天的病程或臨終急救記錄不足。缺少以上項(xiàng)目的