糖尿病腎病小講課

1、,糖尿病腎病,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,4,5,什么叫糖尿病腎?。?廣義糖尿病腎病,感染性病變,大血管病變,腎盂腎炎,腎乳頭壞死,血管性病變,微血管病變,結(jié)節(jié)性硬化,滲出性硬化,彌漫性硬化,腎動脈硬化,腎小動脈硬化,狹義糖尿病腎病,什么叫糖尿病腎?。?病理-主要是糖尿病性腎小球硬化 糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病的1/3,糖尿病腎病糖尿病第一大并發(fā)癥,尿毒癥,糖尿病腎病,糖尿病,糖尿病腎病,糖尿病引起的尿毒癥 并腎移植,糖尿病腎病的影響因素,糖尿病腎病,年齡,血糖水平,病程,糖尿病類型,各種病因?qū)е碌哪蚨景Y,我國目前仍以慢

2、 性腎小球腎炎為首發(fā)原因,其次為糖尿病,并且由其導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭正呈上升趨勢,糖尿病腎病發(fā)病率,糖尿病腎病,糖尿病腎病,尿毒癥,不同國家糖尿病腎病占尿毒癥的比例,10%,30-40%,DN患病率和發(fā)病率,30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達(dá)40,10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在2025,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病發(fā)病率,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病,為什么會得糖尿病腎病？,遺傳因素,代謝與血液動力的影響,腎小球?yàn)V過屏障功能改變,蛋白質(zhì)的非酶糖化,1.,2.,3.,4.,多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂,高血壓對DN的影響,激素和細(xì)胞因子,其它介導(dǎo)因子,5.,6.,7.,8.,糖化終末產(chǎn)物,腎

3、小球高濾過肥厚,氧化應(yīng)激,糖尿病腎病,PKC,多元醇通路活性,TGF-,Ang-,GH/IGF- NO白介素,高血壓、高血脂、吸煙,遺 傳,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制,高血糖,糖尿病腎病病理改變,毛細(xì)血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底 膜物質(zhì)沉積,基底膜及系膜區(qū)的擴(kuò)張使周圍血管受壓 閉塞、消失，形成致密樣結(jié)節(jié),彌漫性病變,結(jié)節(jié)性病變,均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成， 多見于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者,滲出性病變,糖尿病腎病什么樣？,、,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,臨床表現(xiàn)分期,腎小球肥大高功能期,無臨床癥狀腎損害期,糖尿病腎病高危期,顯性蛋白尿腎病期,期：,期：

4、,期：,期：,腎功能衰竭期,期：,臨床表現(xiàn),期：腎小球肥大高功能期 主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，平均增加2040，用胰島素控制后幾周到幾個(gè)月可降至正常。 這種早期腎小球?yàn)V過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。,期：無臨床癥狀腎損害期 此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以長期維持在這一期。 腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。 通常情況下無蛋白尿及高血壓。 這一期GFR明顯增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。,期：糖尿病腎病高危期 一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病1015年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標(biāo)記。 這一期的患者發(fā)

5、展成腎衰的危險(xiǎn)性較大，預(yù)后也較差。,期：顯性蛋白尿腎病期 這期患者臨床癥狀很明顯，40的糖尿病患者在1525年后發(fā)展成這一期。 這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAE200 g/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿。 多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。,期：腎功能衰竭期 糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細(xì)血管腔進(jìn)行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進(jìn)行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴(yán)重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）早期DN

6、診斷 尿白蛋白排出率持續(xù)高于20200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。 （二）臨床期糖尿病腎病期 這一期的特點(diǎn)是大量白蛋白尿，UAED200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每月下降1ml/min。,（三）腎功能衰竭DN診斷 GFR不斷下降，多10ml/min，BUN和Scr伴嚴(yán)重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。 （四）尿常規(guī)檢查 主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細(xì)胞和鏡下血尿。,診 斷,臨床糖尿病腎病糖尿病患者持續(xù)性蛋白 尿0.5g/24h,早期糖尿病腎病尿蛋白定量為0.15 0.5g/24h

7、，尿白蛋白排出率為15200ug/min,診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病 微血管病損情況。必要時(shí)可行腎活檢,1.,2.,3.,鑒別診斷,糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別 DN腎綜常有糖尿病病史10年以上 DN常同時(shí)有眼底改變 DN常同時(shí)有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等 前者尿檢查通常無紅細(xì)胞 前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥 對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢,糖尿病腎病的防治, 控制高血糖 從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認(rèn)真控制血糖 靶目標(biāo)值如下： 空腹血糖應(yīng)6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)6.2%,糖尿病腎病的防治,高血壓并糖尿病

8、心血管病死亡率增加2倍以上 高血壓死亡者 10%患有糖尿病 糖尿病患者 44%的死因與高血壓有關(guān) 糖尿病并發(fā)癥 35-75%與高血壓有關(guān),糖尿病與高血壓的關(guān)系,糖尿病腎病的防治, 控制高血壓 從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行降壓治療 靶目標(biāo)值如下： 無腎損害時(shí) 控制達(dá)130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d時(shí) 控制達(dá)125/75mmHg,選用ACEI藥物的原則,對腎臟組織滲透力強(qiáng) 抑制腎臟局部RAS作用強(qiáng) 能夠雙通道排泄 腎功能不全時(shí)藥物不易蓄積,糖尿病腎病的防治, 控制高血脂 控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目標(biāo)值如下： TC HDL-C

9、 TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 單位：mmol/L,糖尿病腎病的防治,-飲食治療,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,飲食成分,碳水化合物60% （淀粉）,脂肪30%,低蛋白10%,膳食纖維20-30g,鹽3g,足夠的熱量攝入：3035千卡/千克體重/日,糖尿病腎病患者應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食 低蛋白飲食實(shí)施方案： 腎功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 開同 熱量均需達(dá)3035kcal/kg/d,低蛋白飲食,油、鹽、糖,適量,魚、肉、蛋,100g200g,奶及奶制品,200g300g,蔬菜、水果,300g400g,糧、豆,