肌松藥的合理使用

1、肌松藥的合理使用,蘇州大學附屬第一醫(yī)院麻醉科 成浩,肌松藥,作用于神經肌肉接頭前膜及后膜（終板）煙堿樣乙酰膽堿受體的藥物 作用于神經肌肉接頭后膜受體，阻滯了神經肌肉興奮的正常傳遞，產生肌肉松弛,使用肌松劑的目的,為氣管插管提供肌松條件 滿足各類手術或診斷、治療對肌松的要求 滿足或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直 消除患者自主呼吸和機械通氣的對抗,肌松藥的分類,氯化琥珀酰膽堿,阿曲庫胺 順阿曲庫胺 維庫溴胺 羅庫溴胺 哌庫溴胺,去極化肌松藥,非去極化肌松藥,置入喉罩或氣管插管,選用起效快的肌松劑，防止返流誤吸 起效最快的是琥珀酰膽堿，其次是羅庫溴胺 琥珀酰膽堿劑量11.5mg/kg，非去極

2、化：喉罩12倍ED95，氣管插管23倍ED95,氣管插管怎樣選用肌松藥？,34倍的琥珀膽堿ED95 （11.5mg/kg）起效時間在1min內 3倍的羅庫溴胺ED95起效時間在1.01.5min 46倍ED95維庫溴胺或順阿曲庫胺起效時間可縮短到2min 劑量增加，作用時間也將延長,常用肌松劑的ED95(mg/kg),常用肌松藥劑量和時效,維持期的肌松藥,手術期間多選用中短時效肌松藥 長時間的手術、體外循環(huán)手術以及術后需行機械通氣的患者可用長效肌松藥 整個手術期間沒有必要保持同等深度的肌松 麻醉期間不主張多次或持續(xù)輸注琥珀膽堿,單次靜脈給藥,一般主張單次給藥，追加劑量為首次的1/21/3 對于

3、手術時間長的藥物，需要間斷重復給藥 血藥濃度波動大 無肌松監(jiān)測，給藥時機較難掌握,持續(xù)靜脈輸注,輸注速度等于消除速度，血藥濃度出于穩(wěn)態(tài)水平 小劑量肌松藥也能滿足肌松的要求 肌松藥的時效延長 應該調整輸注速度 阿曲庫銨適合持續(xù)輸注，尤其適合長時間手術 羅庫溴銨也適合持續(xù)輸注,長時效的非去極化肌松藥不適合持續(xù)輸注,肝腎功能不好、老年患者建議用順阿曲庫銨 目前安全性好、性價比高的藥物是維庫溴銨,常用非去極化肌松藥持續(xù)輸注速率（mg.kg-1.h-1),影響ED95的因素,年齡 老年患者非去極化肌松劑ED95比青年人低 性別 非去極化肌松劑ED95女性比男性低 血漿蛋白 與血漿蛋白結合率低的肌松劑，該

4、類肌松劑的ED95低。低蛋白血癥患者，肌松作用增強,肌松藥的相互作用,預注小劑量的琥珀膽堿可減少琥珀膽堿的肌顫搐 預注小劑量的非去極化肌松劑可減少琥珀膽堿的肌顫搐，但會削弱琥珀膽堿的肌松作用，延緩起效 術中使用非去極化肌松藥，關腹時肌緊不提倡用琥珀膽堿（II相阻滯，時效改變）,預注1/10插管劑量的非去極化肌松劑后24min，再靜注9/10的非去極化肌松劑。起效時間顯著縮短 先用中長效肌松藥，再用中短效，后者作用時間延長。不能取得預想效果,肌松藥聯(lián)合應用的必要性正在日益減少,協(xié)同肌松藥的藥物和病理狀態(tài),吸入麻醉藥 氨基糖甙類抗生素 酰胺類抗生素 抗癲癇藥 氨茶堿衍生物 局麻藥 速尿 硝酸甘油類

5、 鈣通道阻滯劑 奎尼丁 普魯卡因酰胺 受體阻滯劑 鋰制劑,酸中毒 低血鈣 低血鉀 高美血征 重癥肌無力,拮抗肌松藥的藥物和病理狀態(tài),卡馬西平 苯妥英 麻黃素 皮質激素 去甲腎上腺素 雷尼替丁 氨茶堿,堿中毒 高血鈣 高血鉀 低血鎂 燒傷,特殊患者肌松藥的選擇,剖宮產孕婦 肌松藥屬于水溶性大分子藥物 較少通過胎盤屏障 應選擇起效快、時效短的肌松劑 建議琥珀膽堿插管，胎兒娩出后給予中時效肌松藥,肝腎功能障礙患者,起效時間延長，初始劑量增加 維庫溴胺、哌庫溴胺、羅庫溴胺、琥珀膽堿清除半衰期延長，延長給藥間隔時間 肝腎功能障礙時最好選用順阿曲庫胺、阿曲庫胺,神經肌肉疾病患者,脊髓損傷 中風引起肌無力、

6、麻痹 嚴重創(chuàng)傷 大面積燒傷 脊髓性肌萎縮 肌萎縮性側索硬化癥 急性感染性神經炎 肌營養(yǎng)不良癥 橫紋肌溶解癥,琥珀膽堿,神經肌肉疾病患者,重癥肌無力患者對非去極化肌松藥非常敏感，用藥量應減少至正常的1/101/2 強直性肌營養(yǎng)不良對非去極化肌松藥敏感，可用中短時效非去極化肌松藥，注意監(jiān)測。其它類型肌強直患者對非去極化肌松藥耐藥。 肌無力綜合癥患者對肌松藥極敏感，不宜使用肌松藥,肌松藥的不良反應,肌松藥不良反應,常用劑量琥珀膽堿無組胺釋放，大劑量有組胺釋放 阿曲庫銨有組胺釋放作用，誘導劑量不要超過3倍的，分次、緩慢給藥可減少組胺釋放 國外報道的肌松藥過敏反應發(fā)生率比較高，國內報告較少,肌松藥的殘留

7、阻滯作用,肌松藥的殘留時有發(fā)生 可能導致低氧血癥、高碳酸血癥 易引起術后并發(fā)癥,肌松藥效應拮抗的重要,肌松藥殘留阻滯作用評估,TOF0.9表示存在肌松藥殘留阻滯作用 下述體征表明不存在肌松藥殘留阻滯作用 清醒、吞咽、咳嗽反射恢復 頭能抬離枕頭、腿能離床5s以上 呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率1020bpm,最大吸氣壓 -50cmH2O PetCO2和PaCO245mmHg,肌松藥殘余阻滯作用的預防,控制肌松藥的合理用量 拮抗肌松藥的殘余阻滯作用 肌張力未充分恢復前用機械通氣控制呼吸 維持血流動力學、水電解質平衡 拔除氣管導管后至少觀察30min呼吸道通暢度、有效通氣量、氧合狀態(tài),肌松藥殘留阻滯作用的拮抗,

8、琥珀膽堿殘留阻滯作用的拮抗 無特異的琥珀膽堿拮抗劑 有效的輔助通氣，直至呼吸恢復正常 糾正電解質和酸堿平衡失調 膽堿酯酶功能異?？奢斪⑿迈r冰凍血漿,非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗,拮抗藥 新斯的明，需同時給予阿托品 拮抗時機 TOF出現2個反應或有自主呼吸時或T3、T4出現 拮抗藥劑量 新斯的明0.040.07mg/kg，總量不超過5mg，起效時間2min，達峰時間715min,維持2h 阿托品的劑量是新斯的明的一半，4765s達峰,拮抗藥注意事項,新斯的明禁用或慎用： 支氣管哮喘 心律失常、心動過緩，尤其是房室傳導阻滯、心肌缺血、瓣膜嚴重狹窄 機械性腸梗阻 尿路感染、尿路梗阻 孕婦 對溴化物過敏,阿托品慎用或禁用,嬰幼兒，尤其痙攣性麻痹和腦損傷小兒 心臟疾病。特別是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄 反流性食管炎、食管和胃的運動減弱 青光眼 潰瘍