纖維肌痛綜合征

1、纖維肌痛綜合征 (Fibromyalgia syndrome , FMS),概述,非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病, 主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn), 并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。 按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%-7% 人群患有FMS 80%-90% 為女性。任何年齡， 主要見于成人，發(fā)病年齡多在2545歲。 在美國的患病率為2%,英國一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病

2、的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報(bào)道，2年內(nèi)在結(jié)締組織病門診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風(fēng)關(guān)(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。,纖維肌痛綜合癥的人群患病率,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,女性,男性,18-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,80+,纖維肌痛綜合癥的百分?jǐn)?shù),Wolfe, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19.,FIBROMYA

3、LGIA SYNDROME,ETIOLOGY unknown A Occasionally preceded by: * acute viral syndrome (Hepatitis C, Parovirus) * physical ( whiplash ) or emotional trauma. * withdrawal of certain medication (especially glucocorticoids) These factors may trigger an underlying physiological abnorm. already present in the

4、 form of genetic predisposition e.g -alteration in neurotransmitter, e.g. serotinin, norepinephrin, -sleep physiology and hormonal control -immune system function, .,FIBROMYALGIA SYNDROME,B Fibromyalgia subsets FS as defined by ACR criteria is not one disease but there are well described in associat

5、ion with other disorders: 1- Peripheral fibromyalgia (true(?) 1ry FS) * Muscle microtrauma * Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic pain results in susceptibility to microtrauma. *Increased substance p results in inflammatory response.,FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥,纖維肌痛綜合征,暴露綜合征,慢性疲

6、勞綜合癥,軀體形式障礙,發(fā)病機(jī)制,睡眠障礙 見于60%-90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢(mèng)，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感 神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常 血清素(serotonin,5-HT)和P物質(zhì)(substance P)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用 血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleac

7、eticacid）。,5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀

8、態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對(duì)纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。,P物質(zhì),增加神經(jīng)元對(duì)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性 在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質(zhì)水平相關(guān)Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。皮膚多型傷害感受器(polymoda

9、lcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)感覺神經(jīng)無將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會(huì)受到一定影響。此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?-HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺過敏。,P物質(zhì) fmole/ml,纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組C

10、SFP物質(zhì)水平,0,10,20,30,40,50,纖維肌痛綜合癥患者,對(duì)照,P 0.001,5-羥色胺 抑制下行傳導(dǎo)系統(tǒng) 含量降低 NGF 含量增加 免疫紊亂 FS患者體內(nèi)白介素-2（IL-2）、干擾素水平升高12，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關(guān),一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平

11、在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會(huì)出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關(guān)。,纖維肌痛綜合癥患者和對(duì)照組CSF神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平,NGF pg/ml,0,30,60,纖維肌痛綜合癥患者,健康對(duì)照,P 0.05,疼痛對(duì)照,纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制,中樞敏感化 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺沖動(dòng)的放大 后角是神經(jīng)元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)變化的部位痛覺過敏 / 痛閾減低 軀體感覺電位增加 功能MRI 顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加 第

12、二次疼痛的時(shí)間疊加現(xiàn)象 神經(jīng)源性炎癥,神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常 睡眠結(jié)構(gòu)改變： 50%：相異常 軀體癥狀，睡眠時(shí)間縮短 生長(zhǎng)激素降低 DHEA明顯降低 體位性低血壓,FIBROMYALGIA SYNDROME,Other Criteria: (Often present): Symptoms: 1. Morning stiffness & “gelling” (unclear aetiology) 2. Fatigue exacerbated by minor physical exertion (associated with alpha sleep disturbance). 3.

13、 Sleep disturbance alpha-delta sleep, myoclonus, restless leg syndrome, teeth grinding (bruxims) 4. Headache, Migraine 5. Depression, anxiety 6. Irritable bowel syndrome in 40% : Abdominal pain , alternating habits (constipation and diarrhea) 7. Irritable bladder syndrome: Urinary frequency, dysmeno

14、rrhea (menstrual cramping),FIBROMYALGIA SYNDROME,Symptoms 13. Tempromandibular joint dysfunction syndrome: Tremendous face and head pain in 25% of patients + jaw & facial tenderness misdiagnosed as ms. and ligament problems. 14. Cognitive or memory impairment. 15. Multiple chemical sensitivity syndr

15、ome: Sensitivity to odor, noise, brightlight, medication and various foods is common in 25% of FMS and CFS patients. Signs 1. Cutaneous hyperaemia on palpation of tender points or rolling of skin. 2. No objective swelling or, neurological abnormalities on exam 3. Discordance between symptoms, disabi

16、lity and objective findings,Characteristics of FS,Symptom Percent of patients. Widespread pain 97.62. Tenderness (11 of 18 tender points) 90.13. Fatigue 81.44. Morning stiffness ( 15 min.) 77.05. Sleep disturbance 74.66. Paresthesias 62.87. Headache 52.88. Anxiety 47.89. Dysmenorrheic history 40.610

17、. Sicca symptoms 35.811. Prior depression 31.512. Irritable bowel syndrome 29.613. Urinary urgency 26.314. Raynauds phenomenon 16.7 The ACR also established 18 tender points which are commonly found in these patients. To qualify as having FS a patient must have the following:,FMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的

18、多種異常表現(xiàn),常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病,風(fēng)濕病 狼瘡 (SLE)：30% 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25% 干燥綜合癥 骨關(guān)節(jié)炎,感染和炎癥 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 細(xì)小病毒感染,中樞敏感化的臨床表現(xiàn),痛覺過敏 將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺 觸覺 內(nèi)臟覺 邊緣系統(tǒng)被激活 心理壓力 逃避行為/恐懼 認(rèn)知障礙,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般無實(shí)驗(yàn)室異常 但為了排除其他疾病需做以下檢查： 血常規(guī)、 血沉、CRP ENA抗體以及ANA、ds-DNA 免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4） 疼痛部位X線片,FIBROMYALGIA SYNDROME,INVESTIGATIONS - Lab. t

19、ests in FS are normal but - Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia & to investigate for possible associated conditions. In all pts: CBC ESR Ca+ Alkaline phosphatase Creatinine Liver function tests TSH Urinalysis,FIBROMYALGIA SYNDROME,Some pts: - R.F ANA (SS, R.A, SLE) CPK - Plain x-r

20、ay (arthritis & other pathology) - Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts. with compatible symptoms or signs - EEG: evidence of reduced non-rapid eye movements (REM)sleep with interruption by alpha wave. Not necessary: - NCV EMG - CT MRI - Muscle biopsy,診斷標(biāo)準(zhǔn),目前沿用美國ACR1990年提出的診斷

21、分類標(biāo)準(zhǔn) （1）持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個(gè)定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。 （2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側(cè)每一點(diǎn)，壓力為4 kgcm2）18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。 同時(shí)符合以上2個(gè)條件，并排除其他風(fēng)濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。,18個(gè)壓痛點(diǎn),1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處； 2）雙側(cè)斜方肌上緣的中點(diǎn)； 3）雙側(cè)下頸部：C57頸椎橫突間隙的前面； 4）雙側(cè)岡上肌起點(diǎn)處，肩胛上近中線處； 5）雙側(cè)第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側(cè)上緣； 6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上

22、髁遠(yuǎn)端2 cm處； 7）雙側(cè)臀?。和尾客馍舷嘞尥渭∏鞍欛尢?； 8）雙側(cè)大轉(zhuǎn)子：轉(zhuǎn)子粗隆后方； 9）雙側(cè)膝部：中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端。,鑒別診斷,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 風(fēng)濕性多肌痛 精神性風(fēng)濕痛 慢性疲勞綜合征 肌筋膜痛綜合征,與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別,相似之處: 均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺 與RA的不同之處： FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位 FMS的關(guān)節(jié)無腫脹的客觀證據(jù) FMS晨僵時(shí)間比RA短 FMS實(shí)驗(yàn)室檢查(如RF、ESR等)正常,與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別,以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備：

23、多見于60歲以上老人 疼痛主要表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點(diǎn) 血沉快 滑膜活檢示炎性改變 對(duì)激素敏感,與精神性風(fēng)濕痛的鑒別,以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛： 有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛 這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動(dòng)的影響 患者常有精神或情感紊亂如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病,與慢性疲勞綜合癥的鑒別,以下患者傾向于慢性疲勞綜合征： 臨床表現(xiàn)為疲勞乏力，但缺少基礎(chǔ)病因 如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測(cè)定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥,與肌筋膜

24、痛綜合征的鑒別,以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征： 按壓壓痛點(diǎn)（也叫激發(fā)點(diǎn)）會(huì)放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點(diǎn)在何處 肌筋膜綜合征通常只有一個(gè)或聚集在局部的幾個(gè)激發(fā)點(diǎn)，沒有FMS廣泛的疼痛僵硬感或疲乏等癥狀 用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點(diǎn)可暫時(shí)消除疼痛 肌筋膜綜合征通常由外傷或過勞所致，一般預(yù)后較好,治療,非藥物治療方面： 文獻(xiàn)報(bào)道心血管適應(yīng)訓(xùn)練（cardiovascularfitnesstraining）及肌電圖生物反饋訓(xùn)練(EMC-biofeedbacktraining)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應(yīng)訓(xùn)練和彈性運(yùn)動(dòng)組(flexibiltyex

25、ercises)。每組病人每周訓(xùn)練3次，每次60分鐘。心血管適應(yīng)訓(xùn)練腳踏自行車測(cè)力計(jì)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要求心率要超過150次/分，并且持續(xù)時(shí)間逐次延長(zhǎng)。靈活運(yùn)動(dòng)組只是做各種活動(dòng)，心率很少達(dá)到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點(diǎn)的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。Furaccioli等對(duì)15個(gè)原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進(jìn)行了15次肌電圖生物飯訓(xùn)練，其中9人在晨僵、壓痛點(diǎn)數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。,藥物治療,較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋，以解除患者的焦慮和抑郁 小劑量三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯 作用機(jī)制：通過增加大腦和脊髓中多種有廣泛活性的神經(jīng)遞質(zhì)（如5羥色胺、P物質(zhì)）含量，達(dá)到抗抑郁、解除肌痙攣的目的，從而改善睡眠、減少晨僵和疼痛，是目前治療本病的理想藥物 用法：阿米替林10 mg，可緩慢增至2550 mg，或胺苯環(huán)庚烯1030 mg，睡前一次服,調(diào)節(jié)谷氨酸的釋放,1. 鴉片：減少谷氨酸的釋放