《腦卒中后繼發(fā)障礙康復指南》解讀

1、腦卒中后繼發(fā)障礙的康復指南解讀,資料來源： 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)康復學組 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組 編撰的 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室 中國腦卒中康復治療指南(2011版,1.前 言,2.腦卒中繼發(fā)障礙和康復治療,1.前 言,腦卒中患者由于疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用、過用，可引起多種繼發(fā)障礙，如: 骨質(zhì)疏松 肩痛 肩手綜合征 壓瘡 下肢深靜脈血栓 肺栓塞 ,1.前 言,腦卒中的繼發(fā)障礙多由臥床時間長、訓練和護理不當?shù)仍蛞?，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復過程，影響康復效果。,2,腦卒中繼發(fā)障礙和康復治療,2.腦卒中繼發(fā)障礙和康復治療,2.1 骨質(zhì)

2、疏松 2.2 中樞性疼痛 2.3 肩痛 2.4 肩手綜合征 2.5 肩關節(jié)半脫位,2.6 關節(jié)攣縮 2.7 壓瘡 2.8 深靜脈血栓 2.9 跌倒,2.1 骨質(zhì)疏松,腦卒中偏癱后長期臥床，負重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。,骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀，易導致骨折，且預后較差。 骨折通常發(fā)生在偏癱側，這主要是因為患者更易向偏癱側跌倒且偏癱側骨質(zhì)疏松更為嚴重的緣故。,2.1 骨質(zhì)疏松,腦卒中后預防和治療骨質(zhì)疏松的有效手段有： 定期進行骨密度檢查 早期康復訓練 必要的藥物,2.1 骨質(zhì)疏松,治療建議： 腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質(zhì)疏松的預防及治療有很大幫助，早期床邊康復訓練4 周以上的骨質(zhì)疏松患者

3、在進行負重練習前，應再次評價骨密度。 建議腦卒中后減少臥床時間，早期進行康復干預，預防和治療腦卒中后骨質(zhì)疏松。 建議采取環(huán)境調(diào)整或環(huán)境改造的方式，預防跌倒以及由此造成的骨折。 可考慮應用減少骨質(zhì)流失的藥物改善骨質(zhì)疏松，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充。,2.2 中樞性疼痛,腦卒中患者出現(xiàn)疼痛可能是原有疼痛癥狀惡化，也可能是腦卒中的直接后果。,腦卒中后疼痛包括由于痙攣、肌肉無力造成的： 關節(jié)痛 頭痛 中樞性疼痛 肩痛,2.2 中樞性疼痛,對疼痛的預防、評價及治療應貫穿于整個康復過程中。 腦卒中后中樞性疼痛(CPSP)發(fā)生率為2%8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常因觸摸、接

4、觸水或運動而加重。,2.2 中樞性疼痛,治療建議： 推薦使用0-10 分量表評價疼痛。 推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質(zhì)、量、持續(xù)時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素。 推薦使用小劑量的中樞性鎮(zhèn)痛藥如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣藥，可能對神經(jīng)性疼痛有幫助，使用時要權衡藥物治療的利弊。,2.3 肩痛,肩痛是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生在腦卒中早期，也可以發(fā)生在中后期，通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，發(fā)生率為5%84%。,2.3 肩痛,腦卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。 粘連性關節(jié)囊炎、拖曳壓迫、復雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸

5、撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。 不適當?shù)募珀P節(jié)運動還會加重損傷和肩痛，如雙手做高過頭的肩關節(jié)運動，會造成過度的肩部屈曲外展，損傷局部關節(jié)囊和韌帶而引起肩痛。,2.3 肩痛,肩痛的影響： 影響患者的主動康復訓練，妨礙患者ADL，患者情緒低落，影響睡眠和休息 疼痛抑制了肌肉活動，使主動運動更加困難。這種惡性循環(huán)阻礙了偏癱側肩功能的恢復 可限制拐杖或輪椅的使用 關節(jié)疼痛還會掩蓋運動功能的改善，從而進一步阻礙功能恢復,2.3 肩痛,醫(yī)務人員應認識到偏癱后可能出現(xiàn)的肩部問題，注意避免引起肩痛的因素，及時給予早期適當?shù)奶幚?，可以預防肩痛的發(fā)生。 應注意患者臥床、坐輪椅時的體位以及在訓練中正確的輔助方法

6、。 在活動上肢之前，要特別注意進行肩胛骨的放松，并應用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。 應鼓勵患者堅持進行上肢自我輔助的鍛煉。,2.3 肩痛,肩痛的治療包括： 改善肩胛骨活動度 體位擺放 增加被動活動度 指導患者采用正確的肩關節(jié)運動,2.3 肩痛,功能電刺激有治療和預防肩痛的作用，早期治療效果更好，慢性期則無效。 肉毒毒素主要作用于神經(jīng)肌肉接頭處，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象，從而降低肌張力，緩解肌肉痙攣。隨機對照研究表明，偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素后第1周肩痛即明顯減輕，持續(xù)肩痛發(fā)生率也低于對照組。 冷卻療法不能減少慢性肩痛發(fā)生率，但是可減輕其發(fā)作程度。 Bobath療法

7、尚無證據(jù)支持對肩痛有效，但仍然常被用來減少疼痛、水腫、改善循環(huán)、軟組織彈性和被動關節(jié)活動度。,研究顯示,2.3 肩痛,治療建議： 腦卒中早期避免用力牽拉肩關節(jié)，局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關節(jié)活動度訓練、保護肩關節(jié)等措施可以預防和治療肩痛。 應避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展范圍而導致肩痛。 功能電刺激可提高肩關節(jié)無痛性活動范圍，減輕疼痛程度。 對痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛。,2.4 肩手綜合征,肩手綜合征(SHS)又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良(RSD)，于1994年被國際疼痛研究學會歸納為復雜局域疼痛綜合征(CRPS)型，即與交感神經(jīng)介導性

8、密切相關的疼痛。,2.4 肩手綜合征,肩手綜合征發(fā)病率及發(fā)病年齡各文獻報道不一，多為10%75%，在4578 歲之間，影響肢體功能恢復。 臨床上主要表現(xiàn)為： 疼痛 感覺異常 血管功能障礙 水腫 出汗異常 營養(yǎng)障礙,2.4 肩手綜合征,引發(fā)肩手綜合征的原因： 不適當?shù)谋粍踊顒訉е录珀P節(jié)外傷（重要原因） 患者早期不正確運動模式導致的肩、腕關節(jié)損傷 上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運動功能障礙 手關節(jié)的過度牽拉也可引起炎癥反應，出現(xiàn)水腫及疼痛 輸液時液體滲漏 外周神經(jīng)損傷,2.4 肩手綜合征,非同步對照研究表明，限制過度被動活動可減少偏癱后肩手綜合征的發(fā)生； 對于輕度肩手綜合征患者單純康復治療

9、即可有效； 單獨應用藥物治療肩手綜合征卻很難奏效。,2.4 肩手綜合征,非甾體類抗炎藥物作用較小，短期全劑量應用類固醇激素，并在幾周內(nèi)減量可能有助于肩手綜合征的恢復。 其他藥物也許能夠緩解肩手綜合征患者的疼痛，但對水腫、皮膚顏色改變及關節(jié)活動度等方面沒有作用。如：,興奮性谷氨酸NMDA受體拮抗劑 -氨基丁酸(GABA)受體興奮劑 鈣通道拮抗劑,神經(jīng)節(jié)阻滯劑 降鈣素及骨再吸收抑制劑 其他抗抑郁及抗焦慮藥物,2.4 肩手綜合征,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)可刺激脊髓纖維，從而抑制小直徑痛覺傳導纖維的活動，對肩手綜合征有一定治療作用。 連續(xù)被動活動配合適度抬高患肢有助于減輕水腫，聯(lián)合應用神經(jīng)肌肉電刺激

10、比單純抬高患肢更有效。 在肩手綜合征的早期階段，外用加壓裝置的應用，如壓力服、活動夾板，可減輕肢體末端腫脹，這種裝置推薦在夜間使用。,2.4 肩手綜合征,治療建議： 對肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動活動，聯(lián)合應用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效。 對于手腫脹明顯的患者可采取短期應用類固醇激素治療。 外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹。,2.5 肩關節(jié)半脫位,腦卒中患者肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%81%，多數(shù)在起病3個月內(nèi)發(fā)生。 肩關節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭議。,2.5 肩關節(jié)半脫位,引起肩關節(jié)半脫位的原因可能有： 腦卒中早期，肩關節(jié)周圍肌肉張力下降，關節(jié)囊松弛，肩關節(jié)失去

11、正常的鎖定機制，可能出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位。 前鋸肌和斜方肌上部不能維持肩胛骨位于正常位置，肩胛骨下沉、下旋，使肩關節(jié)更易發(fā)生半脫位。 腦卒中患者患側肩關節(jié)還喪失了從相關肌肉的反射及隨意活動中得到的支持，在治療過程中如果臥床體位不當、直立位時缺乏支持、不適當?shù)臓坷现稍斐杉珀P節(jié)半脫位。,2.5 肩關節(jié)半脫位,肩關節(jié)半脫位的評定方法有多種，應用較多的是： 通過肩關節(jié)正側位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關節(jié)面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。,2.5 肩關節(jié)半脫位,處理和治療肩關節(jié)半脫位的目的包括： 矯正肩胛骨的位置，恢復肩部原有的鎖定機制； 刺激肩關節(jié)周圍肌肉，使之產(chǎn)生肌張力和主動

12、收縮； 在不損傷關節(jié)及其周圍結構的前提下，保持肩關節(jié)無痛性全范圍被動活動。,2.5 肩關節(jié)半脫位,對于是否使用懸吊繃帶尚有不同意見。一項系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，沒有充分的證據(jù)證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關節(jié)半脫位的發(fā)生。將上肢吊于胸前的方法還會產(chǎn)生不利的影響，包括： 產(chǎn)生疾病失認，使偏癱上肢從全身運動中產(chǎn)生功能性分離； 加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式； 在轉(zhuǎn)身、從椅子上站起及需要用另一只手拿東西時，妨礙健側手臂保持姿勢及支撐； 妨礙上肢的代償性擺動及步態(tài)訓練中對患側的指導； 影響患者外部辨別覺及本體感覺的輸入； 由于制動引起的血液及淋巴回流障礙。,2.5 肩關節(jié)半脫位,在刺激肩

13、關節(jié)周圍穩(wěn)定肌的訓練，保持肩關節(jié)全范圍無痛性活動度的治療中，應當注重肩胛骨的被動活動，因為糾正肩胛骨的位置是十分重要的。 一個包括7個臨床實驗的Meta分析結果顯示，經(jīng)皮電刺激結合傳統(tǒng)方法治療肩關節(jié)半脫位，可以使患者肩關節(jié)半脫位的程度平均減輕6.5mm，而單獨應用傳統(tǒng)方法治療患者肩關節(jié)半脫位僅平均減輕1.9mm。 證據(jù)還支持應在腦卒中早期而不是恢復期就開始進行肩關節(jié)半脫位的防治。,2.5 肩關節(jié)半脫位,治療建議： 對于嚴重肌肉無力、有發(fā)生肩關節(jié)半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療。 對于肩關節(jié)半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防

14、止惡化。 持續(xù)肩關節(jié)位置保持訓練可以改善肩關節(jié)半脫位。,2.6 關節(jié)攣縮,腦卒中患者由于運動功能損害的持續(xù)存在，常常導致關節(jié)發(fā)生攣縮而使關節(jié)活動度減小，常見受損的關節(jié)活動有： 肩關節(jié)外旋 前臂旋后 腕和指的伸展 踝背屈 髖內(nèi)旋,2.6 關節(jié)攣縮,一項研究表明，使肩關節(jié)持續(xù)保持最大程度的舒適的外旋位，能夠維持肩部外旋的活動范圍。 一項系統(tǒng)評價對腦卒中患者使用的支具進行調(diào)查(如踝關節(jié)、膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)部位的支具，這些關節(jié)可單獨取模，或者幾個關節(jié)一同取模用于制作支具)，發(fā)現(xiàn)支具能夠改善關節(jié)活動度，而對肢體痙攣沒有作用或者作用輕微。,2.6 關節(jié)攣縮,治療建議： 對于可能發(fā)生攣縮的患者，采用能夠

15、使肌肉持續(xù)保持拉長狀態(tài)的姿勢來維持關節(jié)活動度。 建議對已發(fā)生關節(jié)攣縮的患者采用支具擴大關節(jié)活動度。,2.7 壓瘡,大約9%的住院患者和23%在家庭護理的患者會發(fā)生皮膚壓瘡。 這種情況很難處理而且費用昂貴，通常導致疼痛、皮膚受損，并延長住院時間。,早期識別壓瘡高?；颊卟⒂勺o理人員參與合作來預防壓瘡至關重要。,注意,2.7 壓瘡,壓瘡高?；颊呖赡芫哂幸韵虑闆r： 自主活動能力受損； 糖尿??； 外周血管疾??； 尿便失禁； 體重指標過高或過低； 感覺障礙； 并發(fā)其他惡性疾病。,2.7 壓瘡,壓瘡的干預措施包括： 適當?shù)捏w位、定時翻身 正確的移乘技術 應用氣墊床和海綿墊 酌情使用預防壓瘡的輔料 及時清理大

16、小便 改善全身營養(yǎng)狀況,2.7 壓瘡,治療建議： 建議對腦卒中患者進行壓瘡危險性評估，至少每天檢測一次，可采用標準的評價方法如Braden 量表。 建議通過擺放適當?shù)捏w位，定時翻身，應用氣墊床和海綿墊，酌情使用預防壓瘡的輔料，及時清理大小便，改善全身營養(yǎng)狀況來預防壓瘡，應避免使用圓形氣圈。,2.8 深靜脈血栓,深靜脈血栓和與之相關的并發(fā)癥肺栓塞，是腦卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴重的危險狀況。 當前應用的幾種預防腦卒中患者深靜脈血栓的方法包括：,藥物治療 抗凝藥物-肝素,非藥物治療 早期運動 間歇氣壓 彈力襪,2.8 深靜脈血栓,深靜脈血栓的非藥物治療包括： 分級彈力襪 間歇氣動壓力裝置 及早期運動 分級

17、彈力襪確實能減少術后深靜脈血栓的發(fā)生率，但是對腦卒中患者的作用還不確定。使用彈力襪可能帶來的好處應該超過其帶來的危險，這些危險包括急性肢體的缺血(尤其是并發(fā)糖尿病的腦卒中患者)、周圍神經(jīng)病和周圍血管疾病。,2.8 深靜脈血栓,早期運動可能對防止深靜脈血栓非常重要。 有/無他人輔助下每天步行至少50英尺可使腦卒中后深靜脈血栓的發(fā)生率明顯下降。,2.8 深靜脈血栓,在藥物預防深靜脈血栓方面，1997年的IST研究證實，低劑量未分級肝素對缺血性腦卒中患者是安全的，可用于深靜脈血栓的預防。 在多項隨機對照試驗和系統(tǒng)評價研究中，肝素和低分子肝素都能預防卒中后深靜脈血栓和肺栓塞。但是，這些研究也證明，在缺

18、血性腦卒中發(fā)病后幾天或者幾星期內(nèi)使用這些治療方法都可增加出血危險。 低分子肝素比解聚的肝素更能有效地預防深靜脈血栓，但是對深靜脈血栓的最終結果如肺栓塞、顱內(nèi)出血或者死亡的影響，還不能確定。,2.8 深靜脈血栓,對于某些患者，例如有深靜脈血栓或肺栓塞病史、遺傳性血栓形成傾向或病態(tài)性肥胖，使用低分子肝素可能利大于弊。 目前尚無隨機雙盲臨床試驗來研究抗凝劑對顱內(nèi)出血性腦卒中在深靜脈血栓預防上的應用。 低分子肝素能有效預防深靜脈血栓而且使用方便(通常每天一次)，然而對老年人和腎功能不全的患者來說，低分子肝素要慎用，提示標準肝素在某些情況下也有一定優(yōu)勢。,2.8 深靜脈血栓,為預防肺栓塞的發(fā)生，對于一些具有深靜脈血栓高風險或不能應用肝素的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器。,2.8 深靜脈血栓,治療建議： 所有腦卒中的患者均應評價深靜脈血栓的風險?；颊哌\動功能障礙，并發(fā)充血性心衰、肥胖，既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史、肢體外傷或長骨骨折，其發(fā)生深靜脈血栓的風險較大，早期運動是預防深靜脈血栓的有效方法。 對有高度深靜脈血栓或肺栓塞危險的特定患者，可權衡利弊后使用預防劑量的肝素或低分子肝素。應注意由于使用肝素引起的血小板減少癥，在使用710 天后要進行血小板計數(shù)檢查。 可考慮應用分級彈力襪及間歇氣動壓力裝置