感染性心內(nèi)膜炎抗菌藥物的選擇

1、現(xiàn)病史,患者4月余前受涼后出現(xiàn)鼻塞流清水樣鼻涕，伴咽痛，伴發(fā)熱畏寒寒戰(zhàn)，體溫未測(cè)，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣急等不適，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，予補(bǔ)液對(duì)癥處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。 3月余前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力，頭暈，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5-38度，多于下午出現(xiàn)，伴夜間盜汗，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣急，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)尿頻尿急尿痛等不適，3.1就診于衢江區(qū)人民醫(yī)院，查cbc示：6.3*109/l,hb123g/l,plt118*109/l，n80%。esr33mm/hr。hscrp33.5mg/l。胸部ct提示：兩肺感染考慮，結(jié)核不除外，隔期復(fù)查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治療9天，體溫恢復(fù)正常。,現(xiàn)病史

2、,3.24衢江區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查胸部提示：右肺下葉少量炎癥性病變。約半月后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，癥狀基本同前，4.19日復(fù)查胸部ct：右肺下葉肺炎，心影增大。 4.29查cbc示wbc5.66*109/l,hb118g/l,n82.2%。hscrp28.72mg/l。esr21mm/hr。予莫西沙星片1# qd抗感染約2周，癥狀基本緩解。 停藥后約1周，再次出現(xiàn)發(fā)熱伴乏力，頭暈，夜間盜汗等，癥狀基本同前，5.20復(fù)查cbc：wbc5.3*109/l，hb114g/l，n75%。胸部ct：雙下肺間質(zhì)性改變。予頭孢克洛抗感染。 自病以來(lái)，神清，精神可，胃納一般，偶有大便顏色發(fā)黑，成形，小便無(wú)殊，體重減輕約

3、10斤。,體格檢查,體溫(口) : 37.8 度；脈搏 : 89 次/分鐘；呼吸 : 20 次/分鐘；血壓 : 141/44 mmhg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，心前區(qū)可聞及4/6級(jí)收縮期雜音，可觸及震顫。腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)巴氏征陰性。,初步診斷,發(fā)熱待查： 結(jié)核？ 感染性心內(nèi)膜炎？ 腫瘤？ 自身免疫性？,肺部ct,心超,接下來(lái)我們需要做什么？,血培養(yǎng),如何選擇抗菌藥物,a 青霉素類 b 頭孢菌素 c 糖肽類 d 喹諾酮類 e 聯(lián)合治療 f 其他,抗炎：阿莫西林克拉維酸鉀1

4、.2g q6h,病史是關(guān)鍵:第一次住院,患者男性，25歲 主訴：反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱半年，再發(fā)1周 現(xiàn)病史：患者入院前半年反復(fù)寒戰(zhàn)，持續(xù)時(shí)間20余分鐘，寒戰(zhàn)后出汗，具體體溫未測(cè)，類似的寒戰(zhàn)約20天1月發(fā)作一次 心超發(fā)現(xiàn)：右心內(nèi)膜廣泛增厚，三尖瓣腱索贅生物，考慮心內(nèi)膜腫瘤？心內(nèi)膜炎？ 心臟手術(shù)：“右心室腫塊切除三尖瓣成形術(shù)卵圓孔修補(bǔ)術(shù)” 術(shù)后 病理報(bào)告：符合亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病理表現(xiàn),第二次住院,體溫從3天寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，逐漸發(fā)展到每天寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱一次，并在入院第7天出現(xiàn)痰中帶血絲 此后患者寒戰(zhàn)頻繁，出現(xiàn)顏面腫脹，有時(shí)在劇烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回聲右心增大，三尖瓣重度關(guān)閉不

5、全，三尖瓣上可見贅生物，右心擴(kuò)大，下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張，提示肝淤血 頸部血管b超提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，提示大動(dòng)脈炎 右頸部深靜脈穿刺地方有直徑2mm的毛囊炎樣丘疹，頂上有黑色結(jié)痂,追問(wèn)病史,三年前有結(jié)節(jié)性紅斑，以四肢末端為主，當(dāng)勞累時(shí)復(fù)發(fā)，以四肢末端為主 近年患者近23前有龜頭潰瘍病史,白塞病,感染性心內(nèi)膜炎,感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)為微生物感染心內(nèi)膜、心瓣膜、大動(dòng)脈內(nèi)膜所引起的炎癥性病變，可伴贅生物(vegetation)形成。 感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程可分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。以自體瓣膜心內(nèi)膜炎多見。,2020/

6、7/21,infective endocarditis （ie）,概念：,微生物 microbe,心內(nèi)膜 endocardium,贅生物 vegetation,2020/7/21,infective endocarditis （ie）,分類：根據(jù)病程分為急性和亞急性,2020/7/21,infective endocarditis （ie）,分類： 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 native valve endocarditis 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 prothetic valve endocarditis 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers,

7、感染性心內(nèi)膜炎病原菌,感染性心內(nèi)膜炎病原學(xué),s. aureus 31% viridans group streptococci 17% enterococci 11% coagulase-negative staphylococci 11% streptococcus bovis 7% other streptococci 5% non-hacek gram-negative bacteria 2% fungi 2 % hacek 2%; organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacill

8、i: haemophilus aphrophilus; actinobacillus actinomycetemcomitans; cardiobacterium hominis; eikenella corrodens; and kingella kingae.,uptodate,2020/7/21,靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,年輕男性 皮膚 金黃色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 遷移性感染灶 膿毒性肺栓塞,what about us?,血培養(yǎng)結(jié)果,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,2020/7/21,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 全身不適、食欲不振、盜汗、 頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。

9、 心臟雜音 基礎(chǔ)心臟病 繼發(fā)瓣膜損害,2020/7/21,臨床表現(xiàn),2020/7/21,roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,sbe的結(jié)膜瘀點(diǎn),jane-way 損害,oslers 結(jié)節(jié),動(dòng)脈栓塞 腦 心臟 脾 腎 腸系膜 四肢 肺栓塞 非特異性癥狀 1 脾大splenomegaly 2 貧血anaemia 3 杵狀指/趾,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,（一）心臟 心力衰竭為最常見的并發(fā)癥； 心肌膿腫常見于急性者； 急性心肌梗死； 化膿性心包炎； 心肌炎 （二）動(dòng)脈栓塞 急性較亞急性者常見。栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。有左向右分流的先心病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見。 （三）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 多見于亞急性者

10、，受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈(包括主動(dòng)脈竇)、 腦、內(nèi)臟、四肢。,（四）轉(zhuǎn)移性膿腫 多見于急性者，亞急性者少見。 （五）神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞； 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 腦出血； 中毒性腦病； 腦膿腫； 化膿性腦膜炎 后三者主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。（六）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害，包括： 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見于急性者； 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎，常見于亞急性者； 腎膿腫,并發(fā)癥,癥狀與體征,研究結(jié)果,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜炎,研究結(jié)果,基礎(chǔ)心臟疾病,89.3%的患者至少伴有1種基礎(chǔ)心臟疾?。╪=25）,2009.1-2011.6期間28例感染性心內(nèi)膜

11、炎,心超表現(xiàn),2020/7/21,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,心臟彩超 基礎(chǔ)疾?。喊昴げ　⑾刃牟?贅生物：經(jīng)胸壁 50%75% 經(jīng)食道 95% 心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液,超聲心動(dòng)圖 心超是診斷ie的主要手段，疑似ie的病人必須盡快行心超檢查，未確診前應(yīng)每周檢查1次心超，經(jīng)胸心超（tte）應(yīng)為首選。 最常受累的瓣膜為二尖瓣（39.3%），其次為主動(dòng)脈瓣（25.0%）。這與ice-pcs（international collaboration on endocarditis-prospective cohort study）的結(jié)果相似15。,圖1 心超檢查流程圖,血培養(yǎng)（

12、雙側(cè)雙瓶） 是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。感染性心內(nèi)膜炎的菌血癥呈持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。每次取靜脈血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)。 血培養(yǎng)陽(yáng)性率為97.5%36%。影響血培養(yǎng)陽(yáng)性率的因素：真菌或其他微生物致病時(shí)；2周內(nèi)用過(guò)抗生素；采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)（2項(xiàng)） 血培養(yǎng)陽(yáng)性 a2次血培養(yǎng)獲感染性心內(nèi)膜炎常見病原菌 (1) 草綠色鏈球菌 牛鏈球菌 (2) 金黃色葡萄球菌、腸球菌，且無(wú)明 確原發(fā)病灶 b持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性 (1) 間隔12小時(shí)，2次血培養(yǎng)陽(yáng)性 (2) 連續(xù)3次，或4次血培養(yǎng)中大多數(shù)為陽(yáng) 性，每次間隔1小時(shí)）,主要標(biāo)準(zhǔn),累及心內(nèi)

13、膜的證據(jù) a超聲心動(dòng)圖提示感染性心內(nèi)膜炎 (1) 在瓣膜或支持結(jié)構(gòu)上、移植物上、血流途徑 中的漂浮物，而又無(wú)其他解剖解釋 (2) 膿腫 (3) 人工瓣膜出現(xiàn)新的裂痕 b新出現(xiàn)的瓣膜返流(原有雜音增強(qiáng)或改變不是充 分依據(jù)),次要標(biāo)準(zhǔn)（6項(xiàng)）,心臟易患因素，ivda 發(fā)熱：t38.0 血管表現(xiàn)：主要?jiǎng)用}栓塞，化膿性肺梗死，室壁瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血，janeway現(xiàn)象 免疫表現(xiàn)：腎小球腎炎，osler結(jié)節(jié)，roth點(diǎn)，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性 微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但尚不符合主要標(biāo)準(zhǔn)的要求，或心內(nèi)膜炎病原血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)：與心內(nèi)膜炎類似，但尚不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn),感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（du

14、ke診斷標(biāo)準(zhǔn)）,確診標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 微生物：贅生物或組織學(xué)培養(yǎng)依據(jù) 病理?yè)p害：呈現(xiàn)贅生物或心內(nèi)膿腫，組織學(xué)活動(dòng)性心內(nèi)膜炎 臨床標(biāo)準(zhǔn) 2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) 或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 擬診標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但尚未達(dá)確診標(biāo)準(zhǔn),2020/7/21,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,急性風(fēng)濕熱,鑒別診斷,2020/7/21,治 療,一、抗微生物藥物治療原則： 早期應(yīng)用 充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程46周 靜脈用藥為主 病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素 病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果 可能需要外科介入,感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療,自身瓣膜病變 草綠色鏈

15、球菌 首選：青g+慶大或丁卡 過(guò)敏:頭孢唑啉 瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎（pve）：早期（術(shù)后2月） 表葡、金葡、g-菌、真菌 去甲萬(wàn)古與萬(wàn)古磷霉素或利福平 靜脈注射毒品：沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮+阿米卡 頭孢唑啉 氟康唑,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,為何需要聯(lián)合慶大霉素？,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,感染性心內(nèi)膜炎病原治療,血培養(yǎng)陰性如何治療？,其他病原菌感染（1o30）,巴爾通體-脊椎動(dòng)物紅細(xì)胞內(nèi)的革蘭染色陰性桿菌 占ie 117 貓抓病 立克次體 o熱性ie 厭氧菌 hacek族 嗜血菌屬、放線桿菌屬、人 心桿菌屬、埃肯菌屬及金格桿菌屬 其它少見布氏桿菌 軍團(tuán)菌 衣原體,42.9%的患者抗感染療程達(dá)4周以上（n=12），最長(zhǎng)的為12周（n=1） 抗感染療程未滿4周的原因包括： 轉(zhuǎn)院或出院（25.0%，n=7） 死亡（3.6%，n=1） 接受手術(shù)（28.6%，n=8）,治療 抗感染藥物治療,研究結(jié)果,（二）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為： 嚴(yán)