癲癇本科2010第六版.ppt

1、神經(jīng)內(nèi)科 肖志杰,癲癇,(Epilepsy),概 述,多種原因?qū)е碌亩虝褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性綜合征 具有突然發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn) 病理基礎(chǔ)：腦神經(jīng)元高度同步化異常放電 表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等不同程度的障礙,癇性發(fā)作（seizure),又稱癲癇發(fā)作 每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程 患者同時(shí)有一種或幾種癇性發(fā)作 反復(fù)多次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥稱為癲癇 在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜全征,流行病學(xué),癲癇的人群/年發(fā)病率為（50-70）/10萬，年患病率約5%0 我國約有癲癇患者600萬，全國每年新發(fā)病癲癇患者65-70萬 75

2、 %經(jīng)藥物治療可獲得滿意療效，25 %為難治性癲癇,病 因,特發(fā)性癲癇 癥狀性癲癇 隱源性癲癇 狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作,病因不明，未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷或功能異常，與遺傳相關(guān)。常在某一特定的年齡起病，具有特征性臨床及EEG表現(xiàn),由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致,臨床表現(xiàn)提示是癥狀性癲癇，但目前的檢查手段不能明確其病因,這類發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，一旦去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作，一般不診斷為癲癇，如：高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長(zhǎng)期飲酒戒斷等，在正常人也可導(dǎo)致發(fā)作。,影響發(fā)作的 因素,年齡：外顯率、病因不同 遺傳：易患性 環(huán)境因素,內(nèi)分泌改變： 睡眠：與睡眠-醒覺周期相關(guān) 疲勞、饑

3、餓、便秘、閃光、感情沖動(dòng)和代謝障礙等 腦功能狀態(tài),發(fā)病機(jī)制, 遺傳 發(fā)作性去極化漂移（PDS) 神經(jīng)遞質(zhì),特發(fā)性癲癇近親中患病率（2%-6%）明顯高于一般人群（5） 具有不同的遺傳方式,GABA、谷氨酸,癲癇源相關(guān)概念,癲癇病理灶 （lesion) 致癇灶 （seizure focus),癲癇病理灶,腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，是癲癇發(fā)作的基礎(chǔ) 可間接或直接導(dǎo)致EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作 病理灶在CT和MRI上大多可顯示，但有的需要在顯微鏡下發(fā)現(xiàn),致癇灶,腦電圖上出現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癇性放電部位 癲癇病理灶的擠壓、局部缺血等導(dǎo)致局部皮層神經(jīng)元減少及膠質(zhì)增生而形成 致癇灶直接導(dǎo)致癲癇發(fā)作，非癲癇病理灶

4、 單個(gè)病理灶的致癇灶多位于病理灶的邊緣，廣泛性癲癇病理灶的致癇灶常包含其內(nèi)，有時(shí)遠(yuǎn)離,病 理,海 馬 硬 化,又稱阿蒙角硬化（HS)或顳葉中央硬化(MTS) 海馬萎縮、堅(jiān)硬，組織學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)病變多呈現(xiàn)不對(duì)稱性，神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生，如CA1、CA3和門區(qū) 苔蘚纖維出芽 齒狀回的顆粒細(xì)細(xì)胞彌散增寬 海馬門區(qū)發(fā)現(xiàn)異形神經(jīng)元,既往分類,特發(fā)性癲癇,癥狀性癲癇,遺傳因素所致 部分性或全面性發(fā)作 藥物治療效果好,各種原因的腦損傷所致 遺傳因素起一定的作用 藥物療效較差,1：部分（局灶）性發(fā)作 局部起始 （1）單純性：無意識(shí)障礙，可分為運(yùn)動(dòng)、體感或特殊感覺、自主神經(jīng)和精神癥狀 （2）復(fù)雜性：有意識(shí)障礙

5、 （3）繼發(fā)泛化：由部分起始擴(kuò)展為GTCS 2：全面（泛化）性發(fā)作 雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)作，有意識(shí)障礙，包括失神、肌陣攣、強(qiáng)直、強(qiáng)直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作 3：不能分類的癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作分類（國際抗癲癇聯(lián)盟 1981）,癲癇和癲癇綜合征分類 （國際抗癲癇同盟1989）,部分性癲癇和癲癇綜合征 全面性癲癇和癲癇綜合征 不能確定為部分性癲癇或全面性的癲癇和癲癇綜合征 特殊綜合征,癲癇發(fā)作 癲癇綜合征,分類,（國際抗癲癇同盟2001）,癲癇發(fā)作 自限性發(fā)作 持續(xù)性癲癇狀態(tài) 反射性癲癇,癲癇綜合征 特發(fā)性嬰兒和兒童局灶性癲癇 家族性（常染色體顯性遺傳）局灶性癲癇 癥狀性（或可能為癥狀性）部分性癲癇 特發(fā)性

6、全面性癲癇 癲癇性腦病 進(jìn)行性肌陣攣癲癇 反射性癲癇 可不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作,診 斷,首先確定是否為癲癇發(fā)作，若為首次發(fā)作尤其注意 其次確定病人發(fā)作的類型及可能屬于哪種癲癇綜合癥，主要依靠病史 最后確定病因，若為首次發(fā)作須排除可能引起急性癥狀發(fā)作的各種內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科疾病及藥物和毒物,癲癇診斷,根據(jù)癲癇患者發(fā)作的病史，特別是可靠目擊者提供的詳細(xì)發(fā)作過程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可確診 不能僅依據(jù)有無間歇期腦電圖異常來確定或否定癲癇的診斷 神經(jīng)影像學(xué)檢查確定腦結(jié)構(gòu)異?；驌p害,神經(jīng)電生理學(xué) 神經(jīng)影像學(xué) SPECT PET 腦功能定位,癲癇源 綜合定位技術(shù),神經(jīng)影像學(xué)檢查,任何年齡、病史或腦電腦說

7、明為部分性發(fā)作 在1歲以內(nèi)或成人未能分型的發(fā)作或明顯的全面性發(fā)作 神經(jīng)或神經(jīng)心理證明有局限性損害 一線抗癲癇藥物無法控制發(fā)作 抗癲癇藥不能控制發(fā)作或發(fā)作類型有變化及可能有進(jìn)行性病變者,partial seizures,部分性發(fā)作,定義：成年期癇性發(fā)作最常見的類型。起始癥狀和EEG特點(diǎn)提示癇性放電源于一側(cè)大腦半球。,分型 1：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作:無意識(shí)障礙,一般不超過1分鐘 2：復(fù)雜部分性發(fā)作：有意識(shí)障礙及發(fā)作后不能回憶，放電起源于顳葉或額葉內(nèi)側(cè) 3：?jiǎn)渭兒蛷?fù)雜部分性發(fā)作均可能繼發(fā)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,【病因】, 單純部分性發(fā)作多為癥狀性癲癇，腦器質(zhì)性損害多見，其中以腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎等及其后遺癥居

8、多。 復(fù)雜部分性發(fā)作多由于產(chǎn)傷，其它病因有腦炎、腦外傷、腫瘤、腦血管意外、腦動(dòng)脈硬化等。,【單純部分性發(fā)作】,1、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 2、體覺性/特殊感覺性發(fā)作 3、自主神經(jīng)發(fā)作 4、精神性發(fā)作,部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作,局部肢體抽動(dòng), 多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾 可涉及整個(gè)一側(cè)面部或一個(gè)肢體遠(yuǎn)端，有時(shí)表現(xiàn)為言語中斷 杰克遜（Jackson)癲癇 Todd癱瘓：半小時(shí)至36小時(shí)內(nèi)消除 部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),常為肢體麻木感和針刺感 多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾 病灶在中央后回體感覺區(qū),體覺性 特殊感覺性,發(fā)作,體覺性發(fā)作,特殊感覺性發(fā)作,視覺性：枕葉 聽覺性：顳葉外側(cè)或島回 嗅覺性：額葉眶部、杏仁核或島回

9、 眩暈性：島回或頂葉,自主神經(jīng)發(fā)作,胃腸道癥狀多見,可表現(xiàn)為煩渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛等，很少單獨(dú)出現(xiàn) 以青少年為主 病灶在杏仁核、島葉或扣帶回 EEG示陣發(fā)性雙側(cè)同步節(jié)律，頻率為47次,精神性發(fā)作,各種類型遺忘癥：病灶在海馬區(qū) 情感異常：病灶多在扣帶回 錯(cuò)視：病灶在海馬部或顳枕部 精神癥狀可單獨(dú)發(fā)作，常為其它發(fā)作的先兆,復(fù)雜部分性發(fā)作,又稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 先兆或始發(fā)癥狀包括單純部分性發(fā)作的各種癥狀，特別是錯(cuò)覺、幻覺等，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥，有時(shí)發(fā)作開始即為意識(shí)障礙 病灶多在顳葉，又稱顳葉癲癇，也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位,自動(dòng)癥（automatism),是

10、癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài)，出現(xiàn)一定程度上協(xié)調(diào)的、有適應(yīng)性的無意思活動(dòng)，并伴有遺忘 病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、杏仁核、額葉眶部或邊緣回等 EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波,自動(dòng)癥常見類型,進(jìn)食樣自動(dòng)癥 模仿性自動(dòng)癥 手勢(shì)性自動(dòng)癥 性自動(dòng)癥,詞語性自動(dòng)癥 走動(dòng)性自動(dòng)癥 假自主運(yùn)動(dòng)性自動(dòng)癥,單純或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,EEG改變快速發(fā)展為全面異常,鑒別診斷,偏頭痛 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 與非癇性發(fā)作如屏氣發(fā)作、遺尿、磨牙等鑒別,鑒別診斷,偏頭痛,有頭痛發(fā)作史和家族史，無意識(shí)障礙，EEG正?；蛏贁?shù)出現(xiàn)局灶性慢波或局灶性尖波，幻覺以閃光、暗點(diǎn)、視物模糊

11、為主要特征,癇性發(fā)作的明顯癥狀，無頭痛或較輕，突發(fā)短暫意識(shí)障礙，EEG陣發(fā)性棘波或棘慢波綜合波，枕葉癲癇視幻覺為形象模糊輪廓和圖形,復(fù)雜部分性發(fā)作,全面性發(fā)作,發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀,癇性發(fā)電起源于雙側(cè)大腦半球,病因及發(fā)病機(jī)制,大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切，已知150種以上少見的基因缺陷綜合征是以癲癇大發(fā)作或陣攣發(fā)作為臨床表現(xiàn) 導(dǎo)致大腦彌漫性損害的病因如缺氧性腦病、中毒等也可能導(dǎo)致全面性發(fā)作,失神發(fā)作 肌陣攣發(fā)作 陣攣性發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作 無張力性發(fā)作,臨床表現(xiàn),失神發(fā)作,典型失神發(fā)作,不典型失神發(fā)作,典型失神發(fā)作,通稱小發(fā)作 表現(xiàn)意識(shí)短暫中斷，狀如愣神，約3

12、-5秒，無先兆和局部癥狀 可伴有簡(jiǎn)單的自動(dòng)性動(dòng)作，事后無回憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次 EEG呈現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱3周/秒棘-慢波或多棘-慢波背景波形正常,不典型失神發(fā)作, 意識(shí)障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢 肌張力改變則較明顯 EEG示較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動(dòng)異常,肌陣攣發(fā)作,多為遺傳病，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng)，可單個(gè)出現(xiàn)，亦可有規(guī)律反復(fù)發(fā)作 發(fā)作時(shí)短，間隔時(shí)間長(zhǎng)，不伴有意識(shí)障礙，清晨欲覺醒或入睡時(shí)發(fā)作較頻繁 EEG示多棘-慢波、棘-慢波或尖慢波,陣攣性發(fā)作,僅見嬰幼兒 表現(xiàn)全身重復(fù)性陣攣性抽搐 EEG可見快活動(dòng)、慢波及不規(guī)則 棘-慢波,強(qiáng)直性發(fā)作, 多見于兒童及少年期，睡眠中

13、發(fā)作較多 表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性肌痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，軀干角弓反張 伴有短暫意識(shí)喪失、顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大 持續(xù)30秒至1分鐘以上；醒后常伴有面色蒼白、潮紅、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)癥狀 EEG可見低電位10周/秒，振幅逐漸增高,強(qiáng)直-陣攣發(fā)作,全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）也稱大發(fā)作（grand mal)，是最常見的發(fā)作類型之一 以意識(shí)喪失和全身對(duì)稱性抽搐為特征 發(fā)作分為三期強(qiáng)直期陣攣期痙攣后期 強(qiáng)直期EEG為逐漸增強(qiáng)的彌漫性10周/秒波；陣攣期為逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發(fā)作的成群棘波；驚厥后期呈低平記錄,失張力性發(fā)作, 部分或全身肌肉張力突然降低而跌倒，持續(xù)1

14、-3秒鐘 可有短暫意識(shí)喪失或不明顯的意識(shí)障礙，發(fā)作后立即清醒和站立 EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng),暈厥 （syncope) 低血糖 發(fā)作性睡病 （narcolepsy) 基底型偏頭痛 假性癲癇發(fā)作 (pseudoepileptic seizures),鑒別診斷,暈 厥,腦血流灌注短暫全面降低，缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失 有明顯誘因和先兆 表現(xiàn)為：摔倒緩慢、面色蒼白、出汗 少數(shù)病人有四肢強(qiáng)直陣攣性抽搐，多發(fā)生于意識(shí)喪失10秒鐘以后 有時(shí)需腦電圖和心電圖鑒測(cè)來幫助鑒別,癇性發(fā)作與假性癲癇發(fā)作 鑒 別,特點(diǎn) 癲癇發(fā)作 假性癲癇發(fā)作,場(chǎng)合和特點(diǎn) 任何情況下，突然及刻板式發(fā)作 有精神誘因及有人在場(chǎng)時(shí) 形式

15、多樣,眼位 上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè) 眼瞼緊閉，眼球亂動(dòng),面色 發(fā)紺 蒼白或發(fā)紅,瞳孔 散大，對(duì)光反射消失 正常，對(duì)光反射存在,摔傷，舌，尿失禁 Babinski征 對(duì)抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 持續(xù)時(shí)間及終止方式,可有,常為陽性 無 約1-2分鐘，自行停止,無,陰性 有 可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，需安慰及暗示治療,治 療,癲癇是可治性疾病，大多數(shù)患者預(yù)后較好 一組癲癇患者經(jīng)20年長(zhǎng)期隨訪顯示：70%-80%患者發(fā)作可在最初5年內(nèi)緩解，其中50%可完全停藥 對(duì)癲癇源進(jìn)行精確定位及合理選擇手術(shù)治療可望使約80%難治性癲癇徹底愈,癲癇診斷及發(fā)作類型一經(jīng)確定，及時(shí)服用抗癲癇藥物（AEDs)控制發(fā)作 病因明確者應(yīng)進(jìn)行病因治療

16、 根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs 常用劑量和不良反應(yīng) 堅(jiān)持單藥治療原則 聯(lián)合治療 長(zhǎng)期堅(jiān)持 增減藥物、停藥及換藥原則,藥物治療一般原則,抗癲癇藥物選擇,發(fā)作類型 一線AEDs 二線或輔助AEDs,單純及復(fù)雜部分性 卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉 氧異安定、氯硝西泮 發(fā)作、部分性發(fā)作繼 苯巴比妥、撲癇酮 發(fā)GTCS GTCS 卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉 乙酰唑胺、奧沙西泮、氯硝西泮 苯妥 英鈉、撲癇酮 特發(fā)性大發(fā)作合并 首選丙戊酸鈉，其次為苯妥英鈉 失神發(fā)作 或苯巴比妥 繼發(fā)性或性質(zhì)不明 卡馬西平、苯妥英鈉或苯巴比妥 GTCS 失神發(fā)作 丙戊酸鈉、乙琥胺 乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲雙酮 強(qiáng)直性發(fā)作 卡馬

17、西平、苯巴比妥、苯妥英鈉 奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉,抗癲癇藥物選擇,發(fā)作類型 一線AEDs 二線或輔助AEDs,失張力性和非典型 奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉 乙酰唑胺、卡馬西平、苯妥 英鈉 失神發(fā)作 苯巴比妥/撲癇酮 肌陣攣性發(fā)作 丙戊酸鈉、乙琥胺 、氯硝西泮 乙酰唑胺、奧沙西泮、硝西泮、 苯妥 英鈉 嬰兒痙攣癥 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、 強(qiáng)的松、氯硝西泮 有中央-顳部或枕 卡馬西平或丙戊酸鈉 部棘波的良性兒童 期癲癇 Lennox-Gastaut 首選丙戊酸鈉，次選氯硝安定 綜合征,抗癲癇藥物選擇,原發(fā)性全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：丙戊酸鹽； 卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮 失神

18、發(fā)作：丙戊酸鹽；乙琥胺 特發(fā)性強(qiáng)直發(fā)作伴發(fā)典型失神發(fā)作：丙戊酸鹽 嬰兒痙攣癥：ACTH或強(qiáng)的松； 丙戊酸鹽 Lennox-Gastaut綜合癥和失張力性發(fā)作：丙戊酸鹽； 氯硝安定 各型部分性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)的全面性發(fā)作：卡馬西平；苯妥英鈉、丙戊酸鹽、苯巴比妥 苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英鈉可能加重失神發(fā)作、肌陣攣和失張力發(fā)作而應(yīng)盡量避免用于這些發(fā)作,不良反應(yīng)分類,A類 可預(yù)測(cè)的，和劑量有關(guān) B類 不可預(yù)測(cè)的，特異性，與劑量無關(guān) C類 遠(yuǎn)期反應(yīng) D類 遲發(fā)反應(yīng),用藥采取個(gè)體化原則 進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)：PHD CBZ PB ESM 以劑量相關(guān)不良反應(yīng)最常見,皮疹 顆粒細(xì)胞缺乏癥 血小板缺乏 再生障礙性

19、貧血 肝功能衰竭,嚴(yán)重皮疹,StevensJohnson 綜合征,抗癲癇藥物引起嚴(yán)重皮疹的案例,傳統(tǒng)AEDs安全性,藥 物 作用機(jī)制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng)（妊娠安全）,苯妥英 鈉離子通路 胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生， 骨髓、肝、心損害 （PHT 1938） 面容粗糙，小腦征，復(fù)視，精神癥狀 皮疹（D級(jí)） 卡馬西平 鈉離子通路 胃腸道癥狀，小腦征，復(fù)視，嗜睡， 骨髓與肝損害，皮（CBZ 1950） 體重增加 疹（D級(jí)） 苯巴比妥 GABA 嗜睡，小腦征，復(fù)視，認(rèn)知與行為異 甚少見（D級(jí)） （PB 1918） 常 撲米酮 同苯巴比妥 同苯巴比妥（D級(jí)） （PMD 40S) 丙戊酸鹽

20、鈉離子通道 肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜 骨髓與肝損害，胰 （VPA 1963） GABA 睡，肝功能異常 腺炎（D級(jí)） 乙琥胺 鈣離子通路 胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神 骨髓損害（不詳） （ESM 40S) 異常,近20年開發(fā)的新AEDs,藥 物 作用機(jī)制 不良反應(yīng)（劑量相關(guān)） 特異反應(yīng)（妊娠安全）,加巴噴丁 增強(qiáng)GABA 胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步 （C級(jí)） （GBP） 態(tài)不穩(wěn)，動(dòng)作增多 拉莫三嗪 阻滯鈉離子 頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與 兒童多見（C級(jí)） （LTG） 通道 卡馬西平合用時(shí)出現(xiàn)) 非氨酯 增強(qiáng) GABA 頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃 較多見，骨髓 （FBM）

21、 抑制EAA 道癥狀 與肝損害 氨已烯酸 增強(qiáng)GABA 頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小， （VGB) 精神異常（少見） 托吡酯 多重機(jī)制 震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié) （C級(jí)） （TPM） 石，胃腸道癥狀，體重減輕，認(rèn)知 或精神癥狀,單藥 聯(lián)合,治療原則,提倡單藥治療，切勿濫用多種藥物 自小劑量開始，緩慢增量到能最大程度控制發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有效劑量 若一種藥物使用足夠劑量和時(shí)間后仍無效可考慮換藥，一些特殊情況可聯(lián)合用藥 要避免使用化學(xué)結(jié)構(gòu)、藥理相同藥物及副作用相似的藥物，如：撲癇酮和苯巴比妥,長(zhǎng)期堅(jiān)持原則,AEDs控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意減量

22、或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài),增減藥物 停及換藥,原則,增減： 停藥： 換藥：,增藥適當(dāng)?shù)目?減藥一定要慢,遵循緩慢和逐漸減量原則 完全控制發(fā)作4-5年，減量1年左右時(shí)間內(nèi)無發(fā)作者方可停藥,第一種藥逐漸減量時(shí)逐漸增加第二種藥的劑量，至控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反(5-7天過度期），同時(shí)監(jiān)控血藥濃度,AEDs藥代動(dòng)力學(xué),藥物半清除期、穩(wěn)態(tài) 一種藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時(shí)間大致相當(dāng)其5個(gè)半清除期的時(shí)間 為了減少AEDs血濃度過大波動(dòng)，應(yīng)以短于穩(wěn)態(tài)時(shí)的藥物半清除期1/3-1/2的間隔服用 在病人血藥濃度達(dá)到治療范圍低值或中值后根據(jù)發(fā)作情況、頻率、是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)等調(diào)整劑量,手術(shù)治療,經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)單藥治療 先后用兩

23、種AEDs達(dá)到最大耐受劑量 經(jīng)過一次正規(guī)的聯(lián)合治療仍不見效,最理想適應(yīng)證：癲癇放始自大腦皮層，為手術(shù)所及且切除后不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷的區(qū)域,難治性癲癇（intractable epilepsy),定義：治療兩年以上，血藥濃度在正常范圍之內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作，最適宜手術(shù)治療,方法：1：前顳葉切除術(shù)；2：顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù) ；3：癲癇病灶切除術(shù)；4：大腦半球切除術(shù)；5：胼胝體部分切除術(shù)；6：多處軟腦膜下橫切術(shù),預(yù) 后,原發(fā)性癲癇比癥狀性癲癇預(yù)后好，原發(fā)性全身性癲癇控制的機(jī)會(huì)最大 典型失神發(fā)作預(yù)后最好 發(fā)病較早、病程較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁及伴有精神癥狀者預(yù)后差,癲癇或癲癇綜合征,具有中央-顳部棘

24、波的良性兒童期癲癇 具有枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇 West綜合征 Lennox-Gastaut綜合征,具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇,好發(fā)于3-13歲，9-10歲為發(fā)病高峰 明顯遺傳傾向，男性多于女性 夜間發(fā)病，為嘴角及一側(cè)面部抽動(dòng)，偶可累及對(duì)側(cè)肢體，甚至進(jìn)展為GTCS 每月一次或數(shù)月一次，可不經(jīng)治療于16歲前自愈 EEG：一側(cè)中央-顳區(qū)高波幅棘波，并向?qū)?cè)擴(kuò)散的傾向 卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效,具有枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇,兒童期發(fā)病 以視覺癥狀如黑蒙、閃光、視幻覺、錯(cuò)覺等開始，隨之出現(xiàn)一側(cè)陣攣性抽動(dòng)及自動(dòng)癥 EEG示一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)或顳區(qū)陣發(fā)性高波幅棘-慢波或尖波，呈反復(fù)節(jié)律性發(fā)放，僅在

25、閉眼時(shí)見到 選用卡馬西平或丙戊酸鈉治療,West綜合征（又稱嬰兒痙攣癥）,出生后一年內(nèi)發(fā)病，男孩多見 表現(xiàn)為快速點(diǎn)頭狀痙攣、雙上肢外展，下肢和軀干屈曲，偶下肢也可為伸直狀 肌陣攣性發(fā)作、智力障障、EEG高度節(jié)律失常是本病特征性三聯(lián)征 癥狀性多見，多有腦損傷的肯定證據(jù)或明確病因，預(yù)后不良 早期用ACTH或皮質(zhì)類固醇治療的療效較好,Lennox-Gastaut綜合征,起病于學(xué)齡前，多數(shù)患兒智能障礙，預(yù)后不良 多種發(fā)作類型并存，以強(qiáng)直性發(fā)作最常見 發(fā)作頻繁，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài) EEG示棘慢復(fù)合波和睡眠中10Hz的快節(jié)律，并常有多灶性異常 首選丙戊酸鈉治療，次選氯硝安定，妥泰等,癲癇持續(xù)狀態(tài),stat

26、us epilepticus,癲癇狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài), 一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上 連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平 致殘率和死亡率相當(dāng)高 任何類型癲癇均可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，但通常指全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài),病 因,停藥不當(dāng)和不規(guī)范的AEDs治療是最常見的原因 誘因：感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等 不同年齡的病因各不相同,嬰兒、兒童期以感染、產(chǎn)傷、先天畸形為主 青壯年以腦外傷、顱內(nèi)占位多見 老年人多為腦卒中、腦腫瘤和變性病等,病理生理,使大腦耗氧量和耗糖量急劇增加 興奮性氨基酸及神經(jīng)毒性產(chǎn)物大量增加 缺氧使腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙 其他系統(tǒng)代謝性并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，繼而發(fā)

27、生心、肝、腎、肺等多臟器功能衰竭,分 類,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài),全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài) 偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱,對(duì)癥治療 從速控制發(fā)作，是治療的關(guān)鍵 維持治療,治 療,對(duì)癥處理, 保持呼吸道通暢，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù) 查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療 放置牙墊床擋以防止舌咬傷和墜床 防治腦水腫可給予甘露醇和地塞米松 控制感染或預(yù)防性應(yīng)用抗生素 高熱給予物理降溫，糾正代謝紊亂，給予營養(yǎng)支持,控制發(fā)作(一）,理想的藥物 能靜脈給藥 可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作

28、無難以接受的不良反應(yīng)，在腦內(nèi)存在足夠長(zhǎng)的時(shí)間 對(duì)于難以靜脈給藥的兒童和新生兒，可以直腸給藥,控制發(fā)作（二）,地西泮:首選藥物，可抑制呼吸 1020mg靜注，每分鐘不超過2mg;60100mg+5%糖鹽水/12小時(shí)；兒童首次劑量0.250.5mg/kg，不超過10mg 苯妥英：迅速通過血腦屏障，無呼吸抑制，起效慢，可致血壓下降及心律失常 0.30.6+500ml生理鹽水，不超過50mg/min 其它： 10%水合氯醛+2030ml等量植物油/保留灌腸/23次 副醛810ml(兒童0.3ml/kg)植物油稀釋保留灌腸,維持治療,癲癇發(fā)作控制后，應(yīng)立即使用長(zhǎng)效AED s，苯巴比妥0.1-0.2肌注，

29、每8小時(shí)一次。同時(shí)鼻飼卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度后可逐漸停用苯巴比妥,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài) 對(duì)初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等無效 連續(xù)1小時(shí)以上者,控制發(fā)作,異戊巴比妥：治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)療法 成人每次0.250.5g，14歲的兒童每次0.1g，4歲的兒童每次0.2g，每分鐘靜注不超過100mg。低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲是其主要的副作用，需行氣管插管、機(jī)械通氣來保證生命體征平穩(wěn)定 其他藥物有： 咪達(dá)唑侖、普魯泊福、利多卡因、氯氨酮、硫噴妥鈉等,妊娠與抗癲癇治療,孕婦如規(guī)則服用抗癲癇藥物，避免誘發(fā)因素，則妊娠對(duì)癲癇發(fā)作影響不大 妊娠期

30、間常見血藥濃度降低，孕婦應(yīng)每月監(jiān)測(cè)血藥濃度，酌情加大劑量 接受抗癲癇藥物治療的女性患者所生嬰兒畸形發(fā)生率較一般人口為高，故妊娠時(shí)強(qiáng)調(diào)單用藥治療,妊娠與抗癲癇治療,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸鈉、尤其是丙戊酸鹽 ,多藥合并使用者致畸率更高 丙戊酸致神經(jīng)管發(fā)育畸形比率較高，可選用卡馬西平或苯巴比妥 多年未發(fā)作病人,根據(jù)情況減量或停藥 妊娠期如強(qiáng)直-陣攣發(fā)作不能控制，建議終止妊娠,如服藥期間懷孕，則妊娠的頭三個(gè)月是致畸的最危險(xiǎn)時(shí)間，血藥濃度控制在有效濃度的最低限 妊娠16-18周后測(cè)定a-胎蛋白,如其升高,表明有畸形產(chǎn)生,可通過超聲檢查證實(shí);如超聲檢查正常,可進(jìn)行羊膜穿刺和a-胎

31、蛋白以及乙酰膽堿酯酶測(cè)定來判斷神經(jīng)管發(fā)育,妊娠與抗癲癇治療,再,見,癡呆定義,ICD-10：癡呆是腦部疾病所致的綜合征，通常具有慢性進(jìn)行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多種高級(jí)皮質(zhì)的功能紊亂，其中包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語言和判斷能力。意識(shí)是清楚的，常伴有認(rèn)知功能的損害，偶而以情緒控制和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前軀癥狀。,癡呆定義,臨床：癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征，并具有以精神活動(dòng)領(lǐng)域中至少三項(xiàng)受損：語言、記憶、視空間技能、情感或人格和認(rèn)知（概括、計(jì)算、判斷等），且足以影響其社會(huì)、生活活動(dòng)功能者。上述癥狀和功能損害至少存在6個(gè)月，方可確定癡呆的臨床診斷。,譫妄（d

32、elirium）、意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)（confusional state）、精神發(fā)育遲滯、腦癱等。 有關(guān)意識(shí)定義：人們對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)主觀自身的認(rèn)識(shí)。 客觀環(huán)境：清晰度： 范圍：意識(shí)朦朧狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥（夢(mèng)游癥、神游癥） 內(nèi)容：譫妄狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)和夢(mèng)樣狀態(tài) 自我意識(shí)：人格解體、交替人格、雙重人格、人格轉(zhuǎn)換。,需鑒別的相關(guān)概念,記憶,記憶的類型 按內(nèi)容分：形象記憶，詞語記憶，情緒記憶和動(dòng)作記憶 按時(shí)間分：瞬時(shí)記憶，短時(shí)記憶，長(zhǎng)時(shí)記憶 按目的分：有意記憶，隨意記憶 臨床分類：近事記憶，遠(yuǎn)事記憶,基本的記憶過程：編碼（encoding）、貯存（storage）及提?。╮etrieval）三個(gè)

33、步驟。編碼（登記并進(jìn)入記憶）貯存（保持記憶）提?。ㄓ洃浿噩F(xiàn)） 記憶的三個(gè)階段：感覺記憶、短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶。 感覺記憶：0.25-2秒以內(nèi) 容量很大 主要以物理方式直接編碼 短時(shí)記憶：1分鐘以內(nèi) 有限制（72） 主要以言語、聽覺方式編碼 長(zhǎng)時(shí)記憶：1分鐘至終生 容量極大 主要以意義特征方式編碼,記憶,常見的記憶障礙：遺忘、健忘（表面記憶障礙、年齡關(guān)聯(lián)記憶障礙等）、虛構(gòu)等 健忘：對(duì)引起語義處理過程的適當(dāng)控制，協(xié)調(diào)編碼和有效的暗示，使回憶得到改善 遺忘： 虛構(gòu)：,記憶,癡呆的流行病學(xué),根據(jù)WHO 1992年對(duì)世界范圍癡呆的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料，癡呆的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而成倍增加。 普通人群中的患病率

34、為68； 60歲年齡組患病率為4%8%； 65歲年齡組上升為10%； 80年齡組20%30%以上。,我國的流行病學(xué)資料,1982年12個(gè)城市調(diào)查60歲以上老年人口中AD的患病率為238/10萬，VD303/10萬 北京市198384年對(duì)8470名60歲以上的老年人調(diào)查，AD的患病率為380/10萬，VD430/10萬人口；2001年北京城鄉(xiāng)5913名55歲以上的居民進(jìn)行的調(diào)查表明，癡呆的患病率為4.6%， 上海市198788年對(duì)5055名55歲以上人口的調(diào)查，癡呆的患病率為2.57% 長(zhǎng)沙市199798年對(duì)3689名55歲以上人口的調(diào)查，癡呆患病率2.62%，其中AD為1.43%，VD為0.7

35、4%,我國的流行病學(xué)資料,北京協(xié)和醫(yī)院牽頭 全國6個(gè)城市10個(gè)醫(yī)療單位 109名神經(jīng)和精神科醫(yī)師 42890名65歲以上老年人，癡呆患病率北方6.9%；南方3.9%。 北方：AD4.2%；VD1.9% 南方：AD2.8%；VD0.9% 全國有65歲以上癡呆患者400萬,變性病性40% 阿爾茨海默病 路易體癡呆 Pick病 額顳癡呆，等,癡呆的病因,非變性病性 血管性癡呆 感染性癡呆 代謝性癡呆 中毒性腦病 正常顱壓腦積水，等,癡呆的分類,根據(jù)病變累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位及產(chǎn)生不同的神經(jīng)心理缺陷模式：皮質(zhì)性癡呆 皮質(zhì)下癡呆 混合性癡呆 根據(jù)引起癡呆的病因不同：原發(fā)性癡呆 繼發(fā)性癡呆 根據(jù)癡呆狀態(tài)：部