《醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)》PPT課件

1、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn),第一節(jié) 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)概述,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，是國家立法通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會(huì)成員患病時(shí)為其提供醫(yī)療費(fèi)用幫助的社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特征 保障對(duì)象的普遍性 管理的復(fù)雜性 與其他保險(xiǎn)項(xiàng)目的交叉性 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的不確定性,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 商業(yè)保險(xiǎn)模式 國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：是國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員（有時(shí)可包括其家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)模式。 代表性國家有德國、日本、法國等。,社會(huì)醫(yī)

2、療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)： 通過立法形式強(qiáng)制社會(huì)成員參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國家、雇主和個(gè)人提供。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和使用，不以盈利為目的。 基金管理采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般不會(huì)有積累。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)在于： 體現(xiàn)了互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的社保精神； 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)提供方有制約作用，可以監(jiān)督醫(yī)藥服務(wù)提供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)： 由于這種模式實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，只追求當(dāng)年平衡，沒有縱向積累，不能解決代際之間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移問題，隨著人口老齡化社會(huì)的到來，這種矛盾將日趨尖銳。,德國,國家疾病保險(xiǎn)法,工業(yè)事故保險(xiǎn)法,老年人和長(zhǎng)期殘疾保險(xiǎn)法,失業(yè)保險(xiǎn)

3、法,德國是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家。,德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是： 保險(xiǎn)金是按收入的一定比例進(jìn)行征收，而保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無關(guān)，因此，無論收入多少都得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 98%的民眾看病幾乎不用自己再花錢了，只是針對(duì)某些特殊的醫(yī)療服務(wù)，民眾需要支付比例不高的自付額。此外，疾病基金還在病人因病不能工作的第7周開始，為病人支付其薪水的80%，而在前6周內(nèi)雇主必須支付全額薪水。,勞動(dòng)者、企業(yè)主、國家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。 在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。 對(duì)于

4、月收入低于61O馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)金大部分由勞動(dòng)部門負(fù)擔(dān)。18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。,德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：調(diào)動(dòng)了社會(huì)各方財(cái)力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，達(dá)到了社會(huì)收入再分配。 缺點(diǎn)：由于規(guī)章制度的不完善和傳統(tǒng)習(xí)慣勢(shì)力的影響，其在控制總費(fèi)用方面的效果不太理想。（德國按住院日給醫(yī)院付費(fèi)，刺激醫(yī)院延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，平均病人住院天數(shù)為12.3日，而美國只有7日）,啟示：近年來，德國出現(xiàn)了人口老齡化帶來的醫(yī)療保險(xiǎn)資金危機(jī)，這給我國也敲響了警鐘。 作為發(fā)展中國家，假如現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保

5、險(xiǎn)基金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然會(huì)發(fā)生支付困難。 并且與德國相同，我國也面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的問題。必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)。,商業(yè)保險(xiǎn)模式,商業(yè)保險(xiǎn)模式：完全采用市場(chǎng)機(jī)制來運(yùn)轉(zhuǎn)。 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)，都作為商品投入保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。 投保人有較大的選擇權(quán)，可以根據(jù)自己的需求獲得不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)。 大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)都是以盈利為目的的私立醫(yī)院。 美國是實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)模式的典型代表。,商業(yè)保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)：參保自由，靈活多樣，保障項(xiàng)目與質(zhì)量隨保費(fèi)增加而增大，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。,美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：美國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

6、是世界上以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系之一，其醫(yī)療保障大體上可以分為三類：私人醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)福利型醫(yī)療服務(wù)。 私人醫(yī)療保險(xiǎn)又大致可以分為三個(gè)部分：(1)藍(lán)十字或藍(lán)盾組織開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)；(2)私立或商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)；(3)健康維護(hù)組織等預(yù)付型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則采用醫(yī)療照顧制和醫(yī)療資助制兩種模式，前者主要針對(duì)年滿65歲的老年人，后者則主要針對(duì)年齡小于21歲的人及一部分老年人和殘疾人。,美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)： 通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求； 實(shí)行強(qiáng)有力的管制，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。 另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計(jì)入生產(chǎn)成本，將醫(yī)

7、療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠信制度掛鉤，極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。,美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺點(diǎn)： 市場(chǎng)化帶來服務(wù)和保險(xiǎn)的不公平，醫(yī)院會(huì)排斥無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人，保險(xiǎn)公司會(huì)通過提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群。 醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象鑄成了嚴(yán)重的社會(huì)問題，現(xiàn)在美國沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)到 3700萬人，1/3的無保險(xiǎn)者是年齡未滿18歲的未成年人，還有18的是年齡在1924歲的年輕人。,美國的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺點(diǎn)： 同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤，使其增加開“大處方”、“大檢查”的動(dòng)機(jī)。因此美國的醫(yī)療成本非常昂貴，人均醫(yī)療費(fèi)用每年約5000美元，總的醫(yī)療費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值

8、的14%，是世界最高的。 因此，美國的健康保險(xiǎn)制度是世界上代價(jià)最昂貴的制度。醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用及其在國民生產(chǎn)總值中所占比例、人均費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他任何國家。,啟示：美國的經(jīng)驗(yàn)表明，將醫(yī)生收入與市場(chǎng)掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。 我們一方面應(yīng)該汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗(yàn)，探索對(duì)提供合理而及時(shí)的服務(wù)給予獎(jiǎng)勵(lì)的制度； 另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機(jī)制。,國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式,國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式：亦稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式，這種模式是由政府直接創(chuàng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)或低價(jià)收費(fèi)的服務(wù)。 主要國家有：英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥等國。,國家保險(xiǎn)模

9、式的特點(diǎn)： 醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來源于國家財(cái)政預(yù)算，政府可根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費(fèi)用總量。 保險(xiǎn)內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)。 衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計(jì)劃性，市場(chǎng)機(jī)制對(duì)其基本不起調(diào)節(jié)作用。,國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要局限： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院，缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，因而缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求； 由于供需雙方缺乏費(fèi)用意識(shí)，醫(yī)療消費(fèi)水平過高，政府財(cái)政不堪重負(fù)。,英國的國家醫(yī)療保險(xiǎn)：該模式是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式，所有合法居民，哪怕是外國人，都可以在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本上免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。 該模式主要由政府提供醫(yī)療保健，醫(yī)療費(fèi)用80%來自財(cái)政，一小部分(大約12%)

10、來自國家保險(xiǎn)基金(類似于我國的社會(huì)保險(xiǎn)基金，主要負(fù)責(zé)失業(yè)保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn))，還有一小部分來自向病人收費(fèi)。公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99的國民，私營(yíng)醫(yī)療作為補(bǔ)充，服務(wù)對(duì)象是收入高、要求高的人群。,英國實(shí)行的是三級(jí)醫(yī)療保健體系 社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個(gè)系統(tǒng)的“守門人”，全科醫(yī)師不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門向他們購買大眾的初級(jí)保健服務(wù)。每個(gè)居民需指定一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師。 患者想到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，需持有全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單。若患者病情較重或較疑難，二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)將患者轉(zhuǎn)到三級(jí)醫(yī)院治療， 三級(jí)醫(yī)院由專家提供臨床某專業(yè)內(nèi)復(fù)雜疑難問題的服務(wù)，不負(fù)責(zé)一般的診療。,優(yōu)點(diǎn)：能合理利用衛(wèi)生資源。覆蓋面

11、廣和基本免費(fèi)的特性，保障了“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”的公平性，同時(shí)降低了衛(wèi)生總費(fèi)用。,缺點(diǎn)：該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系，真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的40。 免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下，病人得不到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。 據(jù)英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查，需要住院的慢性病人中有65的病人至少要等一個(gè)月的時(shí)間才能入院，30的病人需要等半年，5的病人需要等一年半以上。因此，服務(wù)質(zhì)量問題在這種免費(fèi)的醫(yī)療制度模式中尤為突出。,啟示：我國目前仍實(shí)行三級(jí)醫(yī)療體系，正面臨著體系的改革和完善、公立醫(yī)院的改制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理等問題。 要使社區(qū)醫(yī)生切實(shí)起

12、到守門員的作用，要使非營(yíng)利醫(yī)院切實(shí)地保持非營(yíng)利特性，從而建立合理利用資源的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，這一切都需要配套政策的支持，這方面，該模式有諸多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式：是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式。該模式依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性的以家庭為單位建立醫(yī)療儲(chǔ)蓄基金，并逐步積累，用以支付日后患病所需的醫(yī)療費(fèi)用。 這一模式以新加坡為典型代表，目前只有少數(shù)國家采用這種模式。,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)： 通過立法，強(qiáng)制性的把個(gè)人消費(fèi)的一部分以儲(chǔ)蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險(xiǎn)基金； 它強(qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府不負(fù)擔(dān)或少負(fù)擔(dān)費(fèi)用； 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由雇主和雇員分?jǐn)?，繳交率為職工工資總額的40，雇主和雇員

13、分別繳納185和215。； 所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，政府高級(jí)官員和一般雇員享受同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)： 以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人通過積累支付部分醫(yī)療費(fèi)。 要求每個(gè)有收入的國民都要為其終生醫(yī)療需求而儲(chǔ)蓄，以解決自身的醫(yī)療保健費(fèi)用，從而避免代際之間轉(zhuǎn)移醫(yī)療保健費(fèi)用。,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)： 不能實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)、共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)； 低收入人群得不到醫(yī)療保障，或難以得到更好的醫(yī)療服務(wù)，難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。,新加坡儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式：該醫(yī)療保險(xiǎn)制度包含3個(gè)層次，即全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金計(jì)劃。整個(gè)制度強(qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，對(duì)所有國民實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保健。,

14、全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是強(qiáng)制性中央公積金制度的組成部分，覆蓋所有在職人口，雇主、雇員雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲(chǔ)蓄基金，用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費(fèi)用。 健保雙全計(jì)劃旨在幫助解決參保者大病或慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。屬于社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)，但采用自愿參加原則。 保健基金計(jì)劃則由政府出資設(shè)立基金，對(duì)無力支付醫(yī)療費(fèi)的窮人給予醫(yī)療補(bǔ)助。,優(yōu)點(diǎn)：全民覆蓋，分層保障。曾被稱為世界上最為完善的醫(yī)保制度之一?？偟膩碚f，新加坡的國民只要擁有保健儲(chǔ)蓄賬戶、購買政府推薦的大病保險(xiǎn)，并選擇自己負(fù)擔(dān)得起的病房等級(jí)，就不太需要為醫(yī)療費(fèi)擔(dān)心。 有利于提高個(gè)人的健康責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少浪費(fèi)，同

15、時(shí)，有效地解決了老齡人口醫(yī)療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。,缺點(diǎn)：由于政府規(guī)定只有在公立醫(yī)院看病才能享受津貼，公立醫(yī)院總是人滿為患，病人等上三四個(gè)小時(shí)也不足為奇。 雇主在高額投保費(fèi)面前難免會(huì)削弱自己商品的國際競(jìng)爭(zhēng)力，而過度的儲(chǔ)蓄又會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。,啟示：新加坡醫(yī)療衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)，既不是政府高度集中結(jié)構(gòu)，也不是完全由營(yíng)利性組織競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，而是一個(gè)融政府、市場(chǎng)和社會(huì)三方于一體的共建型組織結(jié)構(gòu)。公私功能互補(bǔ)模式，值得我國借鑒。同時(shí)，新加坡規(guī)定嚴(yán)格的病人就診逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，也有助于克服國內(nèi)一些大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看“小病”等資源浪費(fèi)的問題。,醫(yī)

16、療社會(huì)保險(xiǎn)的實(shí)施方式,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資原則及資金來源 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資方式 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)方式 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的實(shí)施方式,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資原則及資金來源 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資原則 以支定收、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付）、略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金） 保障基本醫(yī)療需求的原則 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資來源 雇員、雇主、國家,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的籌資方式 固定保險(xiǎn)費(fèi)金額 按工資的百分比繳納 按個(gè)人收入的百分比繳納 按區(qū)域繳納,按工資的百分比繳納的優(yōu)點(diǎn)： 考慮了每個(gè)人的支付能力，使每個(gè)人都支付得起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 有利于控制保險(xiǎn)籌資與工資收入的相對(duì)水平； 有利于建立

17、隨工資水平變化而相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。 收入再分配的意義很明顯。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付是指被保險(xiǎn)人患病后，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)或定期報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，其中主要是提供醫(yī)療服務(wù)的形式。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目是指納入到醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。 預(yù)防服務(wù)、治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù) 購藥治療、門診治療和住院治療,基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的原則 臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目； 由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

18、由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。,這些原則包含了以下幾方面的內(nèi)涵： 明確診療項(xiàng)目的范圍 醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目 如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等； 體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等； 不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)，如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。,明確診療項(xiàng)目的范圍 采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目 如與檢驗(yàn)有關(guān)的化驗(yàn)儀器，B超、CT等診斷設(shè)備； 各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等； 一些非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和材料不屬于診療項(xiàng)目的范圍，如用于醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)施等。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)方式 醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)，是指醫(yī)療

19、社會(huì)保險(xiǎn)投保人，在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)自付部分醫(yī)療費(fèi)的作法。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的費(fèi)用分擔(dān)方式 定額自付：（每次門診或住院都自付費(fèi)用） 共付保險(xiǎn)：（比例共擔(dān)-當(dāng)自付比例達(dá)到25%時(shí)，總費(fèi)用明顯降低） 扣除保險(xiǎn)：（部分自付：起付線） 限額保險(xiǎn)：（最高支付限額，封頂線）,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式,雇主,消費(fèi)者,醫(yī)保機(jī)構(gòu),醫(yī)療服務(wù) 提供者,保費(fèi),保費(fèi),服務(wù),自付費(fèi),費(fèi)用支付,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式 后付制 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)數(shù)量） 優(yōu)點(diǎn)：操作方便，管理費(fèi)用低，適用范圍較廣，適用于門診醫(yī)療服務(wù)，尤其是大醫(yī)院的門診服務(wù)。 缺點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合作假欺騙

20、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。,醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的支付方式 預(yù)付制 總額預(yù)付制（年度預(yù)算總額） 優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有高度的控制權(quán)；管理成本低。 缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)會(huì)大打折扣；確定預(yù)算總額有一定的難度；弱化了市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。,預(yù)付制 按人頭付費(fèi)（服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額） 優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用控制能力極強(qiáng)，而且管理成本很低，操作簡(jiǎn)便。 缺點(diǎn)：弱化了市場(chǎng)作用，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性下降的情況，導(dǎo)致服務(wù)量不足，服務(wù)質(zhì)量下降等。,按病種付費(fèi) 優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲，患者的利益可得到較好的保障；醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)

21、進(jìn)步。 缺點(diǎn)：醫(yī)院為減少病人的實(shí)際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效控制；醫(yī)院不愿收治危重病人；管理成本極高，審查工作量大。,我國醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)狀,現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本框架,1998年12月14日頒布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，決定在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。 把過去由國家和企業(yè)包攬的福利型的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，改為費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的、社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的社會(huì)管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主 及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、 自治區(qū)、直轄市人民政府

22、決定。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍：統(tǒng)籌層次原則上為地市級(jí)，確有困難可以以縣為統(tǒng)籌單位，京津滬實(shí)行全市統(tǒng)籌。 統(tǒng)籌地區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理； 統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡； 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財(cái)政預(yù)算解決； 建立健全社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度。 統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。,社保基金的管理,實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的屬地化、服務(wù)的社會(huì)化。所有單位及其職工都要按照屬地管理的原則，參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)全體職

23、工實(shí)行統(tǒng)一的制度、統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的社會(huì)化管理。,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),由用人單位和職工共同繳納,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付,起付標(biāo)準(zhǔn),最高支付 限額,支付比例,按上年度本市職工社會(huì)平均工資的10%，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分檔確定,上年度本市職工社會(huì)年平均工資的4倍,一般按醫(yī)院等級(jí)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶和個(gè)人帳戶支付,統(tǒng)籌基金原則：以收定支、收支平衡,統(tǒng)籌基金與個(gè)人支付比例,1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。 2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。 1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。 2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。 3、各種健康體檢。 4、各種預(yù)防、保

24、健性的診療項(xiàng)目。 5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。 1、PET掃描、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。 4、各省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。 1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。 3、近視眼矯形術(shù)。 4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。 1、各種不育（不孕）癥的診療項(xiàng)目。 2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療項(xiàng)目,服務(wù)項(xiàng)

25、目類,非疾病 治療項(xiàng)目類,診療設(shè)備及 醫(yī)用材料類,治療項(xiàng)目類,其他,1、應(yīng)用X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。 2、體外震波碎石與高壓氧治療。 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。 4、各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料 1、血液透析、腹膜、透析。 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和

26、快中子治療項(xiàng)目。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,診療設(shè)備及 醫(yī)用材料類,治療項(xiàng)目類,各省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料,文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的 生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi),空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、 嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、 電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi),陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi),膳食費(fèi),北 京 市基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況,一、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)情況,北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架由三部分組成：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

27、。,北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,1、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀 2001年2月，北京市政府頒布北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（68號(hào)令）規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位都必須參加。 2001年年底，全市已有200多萬人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)；今年將有包括中央在京企業(yè)和事業(yè)單位在內(nèi)的200萬職工進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)正得到社會(huì)各界的普遍關(guān)注。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,2、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定簡(jiǎn)介,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金由政府、單位和個(gè)人共同承擔(dān)。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介,3、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定簡(jiǎn)介 基本醫(yī)療保險(xiǎn)（主

28、要支付住院治療費(fèi)用） 大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度,門急診互助,大額醫(yī)療互助,基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府舉辦，用人單位和職工共同參加，按照財(cái)政、用人單位和職工個(gè)人的承受能力來確定參保人員醫(yī)療待遇水平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療要求。,基本醫(yī)療保險(xiǎn),大額醫(yī)療互助制度,為了解決住院大病和門診慢性病職工個(gè)人負(fù)擔(dān)過重問題，由政府舉辦的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位必須參加，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充部分。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi),企業(yè)繳費(fèi),全部職工繳費(fèi)工資基數(shù) 之和的9%,職工繳費(fèi),職工本人上一年月平均 工資的2% （下限為社會(huì)平均工資 的60%，

29、上限為社會(huì)平 均工資的3倍）,基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶,35周歲以 下職工,2.8% = 本人繳納2%+企業(yè)劃入0.8%,35周歲以上45 周歲以下職工,45周歲(含)以 上職工,退休人員 70周歲及以上,退休人員 不滿70歲,3% = 本人繳納2%+企業(yè)劃入1%,4% = 本人繳納2%+企業(yè)劃入2%,4.3% = 上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入,4.8% = 上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入,基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍,門診、急診醫(yī)療費(fèi)用,到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) （北京市1300元）以下的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)（北京市1300元）以上、 最高支付限額（

30、北京市5萬元）以 下按比例應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目,住院治療的醫(yī)療費(fèi)用,急診搶救留觀并收住院治療的， 其住院前留觀7日的醫(yī)療費(fèi)用,血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移 植后抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付,起付標(biāo)準(zhǔn),按上一年本市職工平均工資 的10%確定（1300元） 個(gè)人在一年內(nèi)第二次及以后 住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按5% 確定（650元）,最高支付額,按上一年本市職工平均工資 的4倍確定（50000元）,按醫(yī)院等級(jí)由統(tǒng)籌基金和 個(gè)人分段計(jì)算，累加支付,支付比例,統(tǒng)籌基金支付比例,大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度,門、急診互助,大額醫(yī)療互助,大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用繳費(fèi),企

31、業(yè)繳費(fèi),全部職工繳費(fèi)工資 基數(shù)之和的1%,職工和退休 人員繳費(fèi),每月3元,大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 門急診互助,1、起付線：在職人員2000元 退休人員1500元 2、每年度累計(jì)支付最高限額：2萬元 3、支付比例：在職職工50%； 退休人員：70歲以下60% 70歲以上70%,大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 大額醫(yī)療互助,1、用于支付基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金在年度內(nèi)累計(jì)支付限額（5萬）以上部分的大額醫(yī)療費(fèi)用； 2、支付比例70%； 3、累計(jì)支付限額10萬元。,（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療 啟動(dòng)時(shí)間：2003年。 參保范圍：本市內(nèi)具有農(nóng)業(yè)戶籍的農(nóng)村居民。 籌資標(biāo)準(zhǔn)：市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)給予資金扶持，農(nóng)民以家庭為單位參保，2008

32、年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到320元。 籌資機(jī)制：到2010年，市、區(qū)縣兩級(jí)財(cái)政每年增加補(bǔ)助100元。 參保人數(shù)：覆蓋范圍將達(dá)到294萬人。,（一）政策要點(diǎn) 1.啟動(dòng)時(shí)間：2007年9月。 2.參保范圍：具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男超過60周歲、女超過50周歲，未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍的老年人；在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類學(xué)校的在冊(cè)學(xué)生和散居?jì)胗變?；男滿16周歲不滿60周歲，女滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),3. 籌資標(biāo)準(zhǔn)：,4.待遇水平：按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病”的原則，主要解決住院的醫(yī)療費(fèi)用，并將腎透析、腎移植后進(jìn)行抗排異治療及惡性腫瘤放化療三個(gè)門診特殊病費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，同時(shí)針對(duì)

33、學(xué)生兒童的特點(diǎn)，將血友病、再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。,老年人和無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，超過部分按60%的比例報(bào)銷，年最高支付限額為7萬元。 學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，超過部分按70%比例報(bào)銷，年最高支付限額為17萬元。,5.就醫(yī)管理：就醫(yī)管理參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。參保人員憑手冊(cè)就醫(yī)，可選擇3 家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，還可在中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院和A類醫(yī)院直接就醫(yī)。報(bào)銷審核辦法執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，報(bào)銷范圍執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄。,6.參保渠道和費(fèi)用結(jié)算：在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，并按年度收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

34、；老年人、非在校少年兒童和無業(yè)居民在戶籍所在地或居住地街道社保所辦理參保和交費(fèi)手續(xù)。 城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人向醫(yī)院直接結(jié)算，屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。,（二）運(yùn)行情況 1.參保人數(shù)：截止到2008年9月30日，參?？?cè)藬?shù)為152.2萬人?！耙焕稀保?7萬人（享受財(cái)政補(bǔ)貼的4.1萬人）；“一小”：130萬人（享受財(cái)政補(bǔ)貼的2.4萬人）；無業(yè)居民：5.2萬人。 2.費(fèi)用情況：截止到2008年9月30日，“一老一小”大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入3.9億元，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)69875人次，支付2.75億元，“一老”人均支付1100元，“一小”人均支付57元，基金結(jié)余

35、1.15億元，“一老一小”大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平穩(wěn)。,（四）特殊群體人員的醫(yī)療保障 公費(fèi)醫(yī)療： 范圍：黨、政、群機(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、計(jì)劃內(nèi)招收的大專院校學(xué)生。 人數(shù):165萬人。其中：中央80萬人，地方85萬人。 按照屬地管理的原則，執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，待遇標(biāo)準(zhǔn)：中央由各單位制定，地方由市和區(qū)縣政府制定。,（五）運(yùn)行情況 截至9月底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗杖?54.3億元，比去年同期增長(zhǎng)11.7%，支出128.6億元，比去年同期增長(zhǎng)20.1%。 城鎮(zhèn)居民（“一老一小”和無業(yè)居民）醫(yī)?；鹗杖?.9億元，為69875人次報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2.75億元，結(jié)余1.15億元?；?/p>

36、的收支平衡、安全運(yùn)行，為進(jìn)一步提高參保人員的保障水平和醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造了條件。,我國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革,我國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度存在的問題 覆蓋面窄，社會(huì)化程度低。 截至2006年年底，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為15737萬人，其中參保職工11587萬人，約占城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員的1/3。,大批非公有制企業(yè)勞動(dòng)者被排除在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外。,全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界委員、北京大學(xué)原黨委書記、主任醫(yī)師王德炳介紹，目前城鎮(zhèn)醫(yī)保目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，而絕大部分困難群眾、相當(dāng)一部分少年兒童和老人，以及最需要提供幫助的失業(yè)人員排除在外，醫(yī)療服務(wù)公平性下降。,缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌

37、措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源。 醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加，而醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。 企業(yè)經(jīng)濟(jì)壓力沉重，繳費(fèi)種類繁多。,一些大中型國有企業(yè)都面臨企業(yè)負(fù)擔(dān)過重和經(jīng)濟(jì)效益不好等困難，盡管繳費(fèi)比例較低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況仍然很嚴(yán)重，造成此類企業(yè)在職職工和下崗、離退休人員基本醫(yī)療保障嚴(yán)重不足。 一些經(jīng)濟(jì)效益好的新興國有股份制企業(yè)、外資企業(yè)因雇員年齡構(gòu)成偏低，負(fù)擔(dān)輕，對(duì)醫(yī)療需求較少，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保積極性不高，有意拖延參保。,吉林省長(zhǎng)春市有265家應(yīng)繳卻未繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，涉及到14萬名職工的切身利益。對(duì)這些單位，長(zhǎng)春市政府明令，凡未按

38、時(shí)完成申報(bào)、辦理參保手續(xù)的單位，將通過勞動(dòng)保障監(jiān)察部門按有關(guān)規(guī)定實(shí)施監(jiān)控和處罰，同時(shí)促其參保。,小實(shí)例,醫(yī)?，F(xiàn)狀：醫(yī)?；鸫罅拷Y(jié)余,據(jù)媒體報(bào)道，與國外醫(yī)?；鹑氩环蟪鱿啾?，國內(nèi)各地的醫(yī)?；饏s存在“花不出去”的怪現(xiàn)狀，每年都有大量結(jié)余。與之對(duì)應(yīng)的現(xiàn)實(shí)是，很多醫(yī)保病人感覺個(gè)人負(fù)擔(dān)大，自費(fèi)項(xiàng)目多。無疑，讓寄予厚望的醫(yī)保大打“折扣”。 我國醫(yī)?；鸾Y(jié)余率32.8%而發(fā)達(dá)國家在10%以下，醫(yī)保基金長(zhǎng)期大量結(jié)余和低標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保待遇形成矛盾。,醫(yī)保打“折扣”，首先源于醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的封閉管理和決策。雖然“醫(yī)?！泵鎸?duì)的是醫(yī)生及患者，但在政策的制定和執(zhí)行中，醫(yī)生和患者都幾乎沒有話語權(quán)。如此，“醫(yī)保”政策很難優(yōu)先顧

39、及患者的利益，特別是對(duì)一些模棱兩可的情形，都會(huì)選擇傾向更利于減少支出，在這種情況下，醫(yī)保基金的高額結(jié)余就成為了必然。 例如，體檢是預(yù)防疾病的重要醫(yī)療措施，但醫(yī)保不予報(bào)銷，此外，醫(yī)院門診的許多檢查費(fèi)用，也在報(bào)銷范圍之外。,其次，由于“醫(yī)保”政策的制定者，大多脫離了臨床工作，使得不少政策與臨床脫節(jié)，很多本應(yīng)屬于優(yōu)先選擇的治療項(xiàng)目，常常得不到醫(yī)保部門的認(rèn)可，從而大大“節(jié)約”了醫(yī)?；?。 例如，很多危重患者，非常容易出現(xiàn)“應(yīng)激性潰瘍”，造成病人消化道出血。預(yù)防“應(yīng)激性潰瘍”幾乎是所有危重患者必選的治療方案，但“醫(yī)?！辈徽J(rèn)可這種治療，于是只能讓病人自費(fèi)。也許，這些政策的制定本身是基于一種醫(yī)療規(guī)范，但由于

40、脫離實(shí)際，在執(zhí)行中，卻剝離了醫(yī)保部門應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。,所以，要改變這樣的情況，就必須改變目前醫(yī)保政策由管理機(jī)構(gòu)單方面決策的局面，要建立一種制度，首先保證醫(yī)療專家的意見得到尊重，讓進(jìn)入“醫(yī)?！钡尼t(yī)療手段至少是當(dāng)前最合理的醫(yī)療選擇。 其次，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立和患者的聯(lián)系溝通，讓患者的利益有得到更多彰顯的機(jī)會(huì)。 最后，對(duì)于長(zhǎng)期高額盈余的情況應(yīng)進(jìn)行問責(zé)，讓“救命錢”不再捂在管理部門的口袋里，切實(shí)發(fā)揮最大效用。,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶購買生活用品。,杭州人方某10天內(nèi)用醫(yī)?？ㄅ?/p>

41、藥2.9萬余元，他不用這些藥來治病，而是轉(zhuǎn)手將這些藥賣給藥販。顯然，他是利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷比率高和醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的優(yōu)勢(shì)，來賺取差價(jià)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年以來，杭州發(fā)生違反醫(yī)保規(guī)定的事件有50多起，金額達(dá)30余萬元。杭州藥監(jiān)局根據(jù)近年來對(duì)非法買賣藥品行為的處理情況估算，以他們每周交易1萬元計(jì)，僅杭州一地每年醫(yī)保費(fèi)就要損失上億元。,小案例,“我國各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院醫(yī)藥費(fèi)用普遍高于非參保人員。”一位醫(yī)衛(wèi)界的政協(xié)委員向記者舉例說明，2005年某大醫(yī)院參保人員次均住院費(fèi)用為11355元、西藥費(fèi)5280元、檢查費(fèi)1614元,與非參保人員次均住院費(fèi)用8357元、西藥費(fèi)37

42、14元、檢查費(fèi)1094元相比,分別高出35.87%、42.16%、47.5%。,小實(shí)例,我國城鎮(zhèn)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的改革建議,通過立法的形式建立起社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。 通過立法擴(kuò)大醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋面。 進(jìn)一步深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制的改革。 進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化改革，對(duì)醫(yī)院分類管理。 實(shí)施醫(yī)藥分家，解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。,醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算，照章納稅。 大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，提高其醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)。 控制國有大型醫(yī)院購買大型醫(yī)療儀器設(shè)備的數(shù)量，采用集中招標(biāo)采購的方式。 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的管理，對(duì)醫(yī)療行為引入必要的約束機(jī)制。,建立多層次醫(yī)療保障體系。除了基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)外，還可建立包括

43、補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。 補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)主要取決于企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，在不同行業(yè)或企業(yè)，可采取不同的形式、內(nèi)容和水平。,社會(huì)醫(yī)療救助主要是針對(duì)社會(huì)上存在的一些生活貧困的人群，對(duì)其實(shí)施的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、減免。 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人在商業(yè)保險(xiǎn)公司投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。,新醫(yī)改方案：北京衛(wèi)生局長(zhǎng)稱將統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn),“北京醫(yī)改面臨的最大難題，就是過度醫(yī)療需求與有限醫(yī)療供給之間的矛盾?！北本┬l(wèi)生局長(zhǎng)方來英坦言。 “那些徹夜排隊(duì)等待一張專家號(hào)的患者；蝸居在大醫(yī)院附近的出租房里，等待一張床位收治重病孩子的一家老??；

44、還有花高價(jià)從票販子那里買專家號(hào)的患者，作為首都衛(wèi)生系統(tǒng)，都無法拒絕?！狈絹碛⒄f，既然無法拒絕日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，那么，北京醫(yī)改的關(guān)鍵，只能是整合、“解放”并拓展北京現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源。,新醫(yī)改方案：北京衛(wèi)生局長(zhǎng)稱將統(tǒng)一大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院診療標(biāo)準(zhǔn),北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英表示，將構(gòu)建大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“共同體”，統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。 未來北京醫(yī)改的一大探索，就是構(gòu)建大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“共同體”和暢通“轉(zhuǎn)診通道”，而之前以行政命令手段，強(qiáng)制大醫(yī)院專家對(duì)口支援社區(qū)的方法將取消。,社區(qū)和大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)社區(qū)的醫(yī)療水平，不是讓大專家定期到社區(qū)看感冒，而是要把大醫(yī)院內(nèi)的診療規(guī)范與社區(qū)共享。也就是通

45、過醫(yī)改，讓患者不再排隊(duì)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站即可接受與大醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范診療；騰出更多時(shí)間和精力的大醫(yī)院專家，須在本職崗位上，明確承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，以低廉的診療收費(fèi)甚至“免單”，接診疑、難、急、重癥患者，以維護(hù)基本醫(yī)療的公益性。,北京醫(yī)改方案還將出臺(tái)具體政策，鼓勵(lì)專家在完成基本醫(yī)療服務(wù)之后的業(yè)余時(shí)間，根據(jù)自己的能力和意愿，兼任完全遵循市場(chǎng)規(guī)律的醫(yī)院“特需服務(wù)”，或應(yīng)聘社區(qū)坐堂行醫(yī)，抑或吸引社會(huì)資本自己辦診所辦醫(yī)院，滿足更多患者對(duì)專家的求診需要。,按病種預(yù)付費(fèi)籌備試點(diǎn) 在北京醫(yī)改中，試點(diǎn)按病種預(yù)付費(fèi)，直接控制整體醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生和規(guī)模，已成為醫(yī)療衛(wèi)生“供方”和醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門“需方”代表的共識(shí)。

46、 按病種預(yù)付費(fèi)的原理，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)，代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“談判”，確定每種疾病的治療成本和合理收費(fèi)額。方來英認(rèn)為，這也是今年溫家寶總理在政府工作報(bào)告中提出“鼓勵(lì)各地探索建立醫(yī)療服務(wù)由利益相關(guān)方參與協(xié)商定價(jià)”一層涵義的體現(xiàn)。,方來英介紹，目前北京一家三甲大型綜合醫(yī)院正籌備試點(diǎn)病種預(yù)付費(fèi)制度：先測(cè)算出全市各醫(yī)院在治療某一種疾病的收費(fèi)情況，計(jì)算出一個(gè)平均值。再考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個(gè)診斷相關(guān)組，不同的組各對(duì)應(yīng)平均值換算出一個(gè)系數(shù)，制定出一個(gè)合理的收費(fèi)定額。 比如，一個(gè)年輕人患闌尾炎，診斷無并發(fā)癥，醫(yī)院按照診斷分組的收費(fèi)為4000元；同樣一個(gè)患

47、闌尾炎的老人，因?yàn)槟挲g大，還伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，診斷分組收費(fèi)則需要2萬元。,大學(xué)生被納入醫(yī)保是一大亮點(diǎn)，據(jù)了解，目前多數(shù)高校里計(jì)劃內(nèi)招收的大學(xué)生享受公費(fèi)醫(yī)療，擴(kuò)招生則參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這些保險(xiǎn)與大學(xué)捆綁，使得“高校成為保險(xiǎn)代理商”。方案最終版將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這意味著今后大學(xué)生得自己繳費(fèi)，不再享受公費(fèi)醫(yī)療的“好處”。,新醫(yī)改方案定稿 大學(xué)生將納入醫(yī)保,新醫(yī)改方案定稿 門診藥房改為零售店,“醫(yī)藥分開作為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，其真正含義是門診藥房和醫(yī)院分開?！贬t(yī)改專家稱，這意味著，醫(yī)院門診病人須憑醫(yī)生處方到社會(huì)零售藥店購藥，憑醫(yī)?？ńY(jié)算藥費(fèi)。 目前34.1萬家社會(huì)零售藥店遍及城鄉(xiāng)、有273萬員工為

48、百姓提供了購藥方便?！按蟛∩厢t(yī)院，小病進(jìn)藥店”已成為社區(qū)百姓的普遍選擇。零售藥店的藥品價(jià)格普遍比醫(yī)院低20%-30%。同時(shí)，社會(huì)藥店節(jié)省了財(cái)政資源，藥店沒有政府投資。,新醫(yī)改方案：民營(yíng)醫(yī)院將與公立醫(yī)院享同等待遇,衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉透露了新醫(yī)改方案中關(guān)于民營(yíng)醫(yī)院的一段文字：“民營(yíng)醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評(píng)定、繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享有同等待遇，在服務(wù)準(zhǔn)入、監(jiān)督管理等方面一視同仁，鼓勵(lì)社會(huì)和民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院?！?馬曉偉說，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院總的精神是一視同仁，給民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃里留有空間。,衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺：新醫(yī)改后藥價(jià)會(huì)大幅下降,全國政協(xié)委員、衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺透露，新醫(yī)改方案實(shí)施后民

49、眾看病自付比例會(huì)降低，藥價(jià)會(huì)大幅下降。醫(yī)改新方案有望在“兩會(huì)”之后向社會(huì)公布。 3月5日公布的政府工作報(bào)告指出，今年一定要統(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，出臺(tái)基本藥物生產(chǎn)、流通、定價(jià)、使用和醫(yī)保報(bào)銷政策。,衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺：新醫(yī)改后藥價(jià)會(huì)大幅下降,對(duì)此，陳竺表示，群眾常見病的一些首選藥物，能夠得到高質(zhì)量的、足夠數(shù)量的保障，能夠?qū)崿F(xiàn)公平享有，而且基本藥物的報(bào)銷比例會(huì)比較高，比其他的非基本藥物報(bào)銷比例要更高。 他還透露，基本藥物并不僅是對(duì)付小病的，很多重大疾病的藥物，也都在這個(gè)目錄里面?；舅幬镌诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生單位將是全部配備，且零差率銷售，減少了中間5%的差價(jià)。,新醫(yī)改方案五大看點(diǎn),一：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)：解決 “看病貴”問題,主要內(nèi)容： 未來3年，國家將使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民（主要指城鎮(zhèn)非就業(yè)人群）醫(yī)保和新農(nóng)合三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率提高到90%以上。 2010年，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例和支付限額。兩項(xiàng)醫(yī)保的最高報(bào)銷水平（即“封頂線”）已經(jīng)鎖定，為人均收入的6倍。,新醫(yī)改方案五大看點(diǎn),亮點(diǎn)： 加大對(duì)尚未納入醫(yī)保人群的關(guān)注，如國家將增 加投入重點(diǎn)解決國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)等 職工和退休人員，以及混合所有制、非公有制經(jīng) 濟(jì)組織從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員（包括農(nóng)民工） 的醫(yī)保問題； 大學(xué)生被納入醫(yī)