心律失常的臨床用藥

1、7/23/2020,安醫(yī)大,頻率異常,節(jié)律異常,起源異常,傳導速度,激動順序,心律失常,第一節(jié) 心律失常的電生理學基礎,7/23/2020,安醫(yī)大,1、心肌細胞的分類： 快反應細胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纖維。,特點：靜息電位（resting potential , RP）大（-80-95mV）；去極化由Na+內(nèi)流引起，0相陡，傳導速度快；4期僅有離子交換，無電位變化（電位與RP相同）,正常心肌電生理,7/23/2020,安醫(yī)大,慢反應細胞：包括竇房結、房室結和病變后的快反應細胞。,特點：靜息電位?。?40-70mV）；0相為慢Ca2+內(nèi)流，上升速率緩慢，傳導速度慢；4期不穩(wěn)定呈自發(fā)去極化（

2、Ca2+內(nèi)流引起）。,7/23/2020,安醫(yī)大,2、影響心肌興奮性的因素 （1）靜息膜電位水平 （2）有效不應期 3、影響心肌細胞自律性的因素 （1）4相自動去極化速率 （2）靜息膜電位水平,7/23/2020,安醫(yī)大,4、影響心肌傳導性的因素 （1）0相去極化的速度和幅度 （2）靜息膜電位水平,7/23/2020,安醫(yī)大,5 Phases,心肌細胞的動作電位,Phase 0 快速或上升 鈉離子內(nèi)流入進入細胞進行除極,Phase 1 快速復極初期：鉀離子外流,Phase 2 平臺期: 持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流,Phase 3 快速復極末期: 鉀離子外流,Phase 4 靜

3、息期,7/23/2020,安醫(yī)大,快反應和慢反應電活動,心肌及心臟傳導系統(tǒng)細胞的膜電位較大（負值較大），除極速率快，傳導速度也快，呈快反應電活動，其除極由Na+內(nèi)流所促成； 竇房結和房室結細胞膜電位小（負值較?。龢O慢，傳導也慢，呈慢反應電活動，除極由Ca2+內(nèi)流促成。,正常心肌的電生理,7/23/2020,安醫(yī)大,1. 沖動形成障礙： 2. 沖動傳導障礙： 單純傳導障礙傳導延緩或單向傳導阻滯。 折返激動其發(fā)生決定于折返通路的長度、沖動傳導速度及通路不應期。,心律失常的發(fā)生機制,7/23/2020,安醫(yī)大,折返激動 一次沖動經(jīng)環(huán)形通路返回原處而再次激動并繼續(xù)向前傳導的現(xiàn)象稱為折返。,7/23

4、/2020,安醫(yī)大,沖動傳導異常：折返,7/23/2020,安醫(yī)大,快速性心律失常 心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性心動過速（室性或室上性）、室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、心室纖顫等。 緩慢性心律失常 竇性心動過緩、傳導阻滯等,心律失常的分類,7/23/2020,安醫(yī)大,降低自律性 阻斷受體，降低竇房結自律性 促K+外流，降低自律性 阻斷Ca+通道 阻斷Na+通道 減少后除極及觸發(fā)活動 改善傳導消除折返 相對、絕對延長ERP消除折返,抗心律失常藥物的作用環(huán)節(jié),7/23/2020,安醫(yī)大,第二節(jié) 抗心律失常藥物的分類,第I類 鈉通道阻滯藥： 1. a類適度抑制鈉通道 以奎尼丁和普魯卡因胺為代表，用于治療室

5、上性及室性心律失常，屬廣譜抗心律失常藥。,7/23/2020,安醫(yī)大,2. b類輕度抑制鈉通道 代表藥有利多卡因和苯妥英鈉，適用于治療 室性心律失常。 3. c類明顯阻滯鈉通道 以普羅帕酮、氟卡尼為代表。適用于治療室 上性及室性心律失常。,7/23/2020,安醫(yī)大,第類 受體阻斷藥： 代表藥有普奈洛爾、醋丁洛爾，適用于室上性及 室性心律失常。 第類 復極抑制藥： 代表藥有胺碘酮、索他洛爾，適用于治療室上性 和室性心律失常。,7/23/2020,安醫(yī)大,第類 鈣通道阻滯藥： 代表藥有維拉帕米和地爾硫桌。適用于治療室 上性心律失常。,7/23/2020,安醫(yī)大,第三節(jié) 臨床常用抗心律失常藥,奎尼

6、?。╭uinidine）（類 ） 藥理作用 1. 適度阻滯鈉通道，降低心肌興奮性、自律性和傳導速度。 2. 阻斷血管受體，外周血管擴張，血壓下降和心率加快。 臨床應用 用于室上性和室性心律失常（房顫、房撲、心動過速、早搏）。,7/23/2020,安醫(yī)大,不良反應,1. 胃腸道反應: 2.金雞納反應: 3. 心血管: 4. 動脈栓塞: 5. 其他：血液，呼吸系統(tǒng)等 。,7/23/2020,安醫(yī)大,禁 忌,1. 對奎尼丁過敏 2. 完全性房室傳導阻滯 3. 嚴重室內(nèi)傳導阻滯 4. 洋地黃中毒 5. 重癥肌無力 6. 逸搏心律 7. 嚴重代償性充血性心衰(心律失常引起者),7/23/2020,安醫(yī)大

7、,普魯卡因胺（procainamide）,藥理作用 1. 作用與奎尼丁相似，但較弱，對心臟傳導系統(tǒng)的抑制以房室結以下部位為主。 2. 無阻斷血管受體。,7/23/2020,安醫(yī)大,臨床應用 主要用于室性心動過速（靜脈注射用于搶救危急病例），本品長期口服不良反應多，目前臨床已少用。,7/23/2020,安醫(yī)大,藥理作用 輕度阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導。 臨床應用 用于室性心律失常（如急性心肌梗死或強心苷中 毒所致室性心動過速或室顫。）,利多卡因（lidocaine）,7/23/2020,安醫(yī)大,不良反應 1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 最常見，意識模糊、感覺異常、視力障礙，耳鳴等。 2. 心血管

8、系統(tǒng) 較常見，心肌收縮力下降，低血壓、休克等。 3. 舌麻木、口腔金屬味，脈注射多見，唾液中藥物含量過多所致。 4. 過敏反應,7/23/2020,安醫(yī)大,苯妥英鈉(sodium phenytoin),藥理作用-與利多卡因相似，也僅作用于希浦系統(tǒng)。 1. 降低自律性：抑制浦氏纖維自律性，大劑量才抑制竇房結自律性。 2. 傳導速度：低血K+時小劑量能加快傳導速度，當靜息膜電位較小時，加快傳導更為明顯。 3. 縮短不應期：縮短浦氏纖維及心室肌的APD、ERP，但縮短APD更為顯著，故可相對延長ERP。,7/23/2020,安醫(yī)大,臨床應用 室性心律失常，對強 心甙 中毒者更為有效。,7/23/20

9、20,安醫(yī)大,藥理作用 1. 明顯阻滯鈉通道，降低自律性，減慢傳導。 2. 有輕度的受體阻斷作用和鈣拮抗作用。 臨床應用 用于室上性和室性心律失常（如早搏、心動過速 等）。,普羅帕酮（propafenone）心律平,7/23/2020,安醫(yī)大,受體阻斷藥（類）,這類藥物主要阻斷受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時還有膜穩(wěn)定作用。 心肌自律性 交感神經(jīng)興奮 傳導速度 有效不應期 （阻斷） 受體阻斷藥,7/23/2020,安醫(yī)大,藥理作用 主要是受體阻斷作用，降低自律性，減慢傳導。 臨床應用 主要用于室上性心律失常（如竇性心動過速、甲亢所致 心律失常；心肌梗死患者應用本品，可減少心律失常的 發(fā)

10、生，縮小心肌梗死范圍，從而減低患者死亡率）。,普萘洛爾（propranolol）,7/23/2020,安醫(yī)大,藥理作用 主要是阻滯鉀通道，延長動作時程。 臨床應用 用于室上性和室性快速性心律失常。 不良反應 1. 常見心血管抑制反應。 2. 長期應用，可見角膜微粒沉淀，可能引發(fā)肺間質纖維化改變。,胺碘酮（amiodarone）（類）,7/23/2020,安醫(yī)大,維拉帕米(異搏定，verpamil) （類 ）,藥理作用 1、降低自律性：阻止鈣內(nèi)流能抑制慢反應細胞如竇房結、房室結4相自動除極而降低自律性。 2、傳導速度：抑制動作電位0相最大上升速率和振幅，減慢房室結的傳導速度。 3、延長不應期：阻

11、滯鈣通道，延長其恢復開放所需時間，故延長慢反應細胞動作電位的不應期。 4、其它：抗受體、擴張冠狀動脈及外周血管。,7/23/2020,安醫(yī)大,臨床應用 治療陣發(fā)性室上性心動 過速的首選藥。,7/23/2020,安醫(yī)大,第四節(jié) 抗心律失常藥臨床應用原則,藥物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁應用已近百年 60年代 利多卡因 80年代 普魯帕酮 氟卡尼 90年代 CAST結果公布,7/23/2020,安醫(yī)大,消除心律失常的促發(fā)因素 。 明確診斷，合理選藥。 掌握患者情況，實施個體化治療方案。 注意用藥禁忌 。,藥物應用原則,7/23/2020,安醫(yī)大,心律失常的藥物治療,室上性快速心律失常

12、室性心律失常 寬QRS心動過速 特殊臨床情況下快速心律失常,7/23/2020,安醫(yī)大,室上性快速心律失常,竇速 首選受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑 房早 無器質性心臟病不需治療 癥狀明顯阻滯劑 誘發(fā)SVT、Af予以治療,7/23/2020,安醫(yī)大,房 速,治療基礎病，去除病因 治療目的：終止AT或控制心室率 靜注西地蘭、阻滯劑、胺碘酮 普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓 電復律 口服首選：阻滯劑、異搏定、地爾硫卓 心衰首選：胺碘酮,7/23/2020,安醫(yī)大,室 上 速,急性發(fā)作處理 刺激迷走N、食道調搏、電復律 普羅帕酮 iv 器質性心臟病慎用 ATP iv 西地蘭 iv 地爾硫卓、胺碘酮 iv,7/23/2020,安醫(yī)大,防止發(fā)作 首選射頻消融 口服普羅帕酮、莫雷西嗪,室 上 速,7/23/2020,安醫(yī)大,控制心室率 地高辛、阻滯劑、地爾硫卓、 維拉帕米。,心律轉復、竇律維持 Af24h復律治療 電轉復 藥物轉復a、c、類藥 器質性心臟病首選胺碘酮 無器質性心臟病首選類藥,房 顫,7/23/2020,安醫(yī)大,伴有器質性心臟病的室早 多形、成對、成串+EF預后差 根據(jù)病史、心功、室早復雜程度分層 首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素 阻滯劑首選,室性期前收