關(guān)節(jié)鏡治療滑膜炎

1、關(guān)節(jié)鏡臨床應(yīng)用進展-兼談膝部韌帶損傷診治,山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 運動損傷骨科 副主任 肖毅,關(guān)節(jié)鏡的歷史及現(xiàn)狀,19181921：Eugen, Bircher, 高木憲次分別用膀胱鏡、咽喉鏡和腹腔鏡檢查膝關(guān)節(jié)。 1920年第一臺膝關(guān)節(jié)鏡設(shè)計制成，應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例。KenjiTakaji用7.3mm內(nèi)鏡檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)內(nèi)部情況。 1931年, Michael Burman 等報道30例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鏡檢及活檢結(jié)果。,50年代，渡邊正毅制成渡邊21型膝關(guān)節(jié)鏡，后漸用于治療。 1974年成立國際關(guān)節(jié)鏡學(xué)會,70年代關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用、研究進入高潮。 70年代后期我國開始引進關(guān)節(jié)鏡。,由于關(guān)節(jié)鏡

2、技術(shù)的快速發(fā)展和日益成熟，其也被肯定為20世紀骨科界的三大進展。 （顯微外科、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡）,膝關(guān)節(jié)解剖,膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)。,二 側(cè)副韌帶解剖,膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，又稱脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約15cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。 外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨

3、(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。,三 半月板,半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)。 在組織學(xué)上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。 半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。,半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關(guān)節(jié)面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨

4、髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈c形，外側(cè)半月板近似呈o形。 半月板本身的血運差，修復(fù)力弱，一旦損傷，難以自行修復(fù)，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關(guān)節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復(fù)，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關(guān)節(jié)功能。,股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶(ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時緊張而于關(guān)節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而

5、逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲。 前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm 后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強大的韌帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術(shù)中保護或解剖性修復(fù)這些組織具有重要的臨床意義。,四 交叉韌帶,五 脂肪墊 脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂

6、肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離。 六 滑膜與滑膜囊 膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。 膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。,膝關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù),麻醉 體位 止血帶,膝關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù),膝關(guān)節(jié)鏡入路（標準入口、選擇入口）,膝關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù),膝關(guān)節(jié)鏡檢查順序 髕上囊和髕股關(guān)節(jié) 內(nèi)側(cè)隱溝 內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室 髁間窩 外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙 外側(cè)隱溝,膝部關(guān)節(jié)鏡術(shù)的適應(yīng)癥診斷性關(guān)節(jié)鏡術(shù) 治療性關(guān)節(jié)鏡術(shù),半月板手術(shù)：半月板切除、縫合、修整 前后交叉韌帶修復(fù)、重建 滑膜手術(shù)：全滑膜清掃切除、滑膜嵌入切除、支

7、持帶松解、關(guān)節(jié)粘連松解 游離體摘除 脛骨平臺骨折復(fù)位定、骨軟骨骨折治療 關(guān)節(jié)炎治療：化膿性關(guān)節(jié)炎沖洗引流、類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)炎滑膜切除、骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù),關(guān) 節(jié) 鏡 下 交叉韌帶重建,前交叉韌帶（ACL） （1）限制脛骨前移 （2）限制過伸 （3）限制內(nèi)外旋活動 （4）限制內(nèi)外翻活動,后交叉韌帶（PCL） （1）限制脛骨后移 （2）引導(dǎo)rolling back,交叉韌帶的功能,前交叉韌帶損傷發(fā)病機制,膝關(guān)節(jié)強力過伸或過屈均可發(fā)生單純ACL損傷,膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)旋也可以導(dǎo)致ACL斷裂,體 征,1.關(guān)節(jié)腫脹，皮下瘀斑，觸痛，浮髕試驗陽性等。 2.前抽屜試驗（ADT） 3. Lachmann試驗 4.軸移試驗

8、（PT),Lachmann試驗,軸移試驗,輔助檢查,1.影像學(xué)檢查：X-ray、應(yīng)力X-ray、膝關(guān)節(jié)造影、B超、CT、MRI。 2. 關(guān)節(jié)鏡檢查。,前交叉韌帶磁共振檢查,正常前交叉韌帶,損傷前交叉韌帶,ACL重建的外科技術(shù)Surgical Technique of ACL Reconstruction,Harvesting the Graft,Preparing the Graft,Drilling the tibial tunnel,Drilling the Femoral tunnel,Pulling the graft in place,Femoral Fixation,Tibial

9、Fixation,移植材料,1.自體組織 骨-髕腱-骨 腘繩肌腱 股四頭肌腱 2.異體組織 髕腱 跟腱 ACL 半腱肌 脛前肌腱 闊筋膜 3.合成材料 永久型 加強型 支架型（LARS人工韌帶現(xiàn)應(yīng)用較廣泛）,腘繩肌腱Hamstrings,取腱方法,脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5CM、遠側(cè)0.5CM,向遠側(cè)做一個2-3CM的縱形切口 顯露鵝足 探及肌腱,向近側(cè)游離肌腱與肌腱腹交界處 用肌腱剝離器切去肌腱,取腱示意圖,合成材料支架型LARS人工韌帶,移植物的制備和測量,脛骨隧道的制作,1.確定脛骨隧道內(nèi)口：根據(jù)PCL、外側(cè)半月板前角和脛骨棘確定關(guān)節(jié)內(nèi)隧道內(nèi)口的標記點。 2.調(diào)整導(dǎo)向器，確定滿意的脛骨隧道長度和

10、角度。 3.植入導(dǎo)針，根據(jù)移植物粗細用空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。,脛骨隧道內(nèi)口定位,定位點位于外側(cè)半月板前角的后緣、PCL前方7mm的位置，或外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘之間的中點。,脛骨隧道導(dǎo)向器的調(diào)整,導(dǎo)向器經(jīng)前內(nèi)側(cè)口插入，上端固定于內(nèi)口定位點，脛骨導(dǎo)針設(shè)置為60 ，進針點靠近脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)10mm，關(guān)節(jié)面下25-30mm。,Tibial Plateau,10mm. medial,25-30 mm. distal,脛骨隧道鉆取,經(jīng)導(dǎo)向器植入導(dǎo)針，根據(jù)移植物粗細選擇空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。移植物總長度（以毫米計）減去50mm，大約就是所希望的脛骨隧道長度。,股骨隧道的制作,1.確定定位點。 2.股骨

11、隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而異，通常為25-30mm。隧道直徑應(yīng)根據(jù)所測得移植物直徑為依據(jù)，若采用10mm粗的自體髕腱移植物，股骨隧道的直徑制作成10mm/9mm，后方皮質(zhì)骨厚度為2mm/2.5mm。 3.注意事項:制作隧道前股骨外髁后面的軟組織要清理干凈，制作后需用關(guān)節(jié)鏡確認隧道后壁完整性。術(shù)中保持屈膝位85 90 ，以保證隧道長度及完整性，并可減小腘窩的張力，防止血管神經(jīng)損傷。,股骨隧道定位點的確定,以髁間窩后上頂點代表12點位置，內(nèi)口位置應(yīng)在右膝11點和左膝1點的位置。側(cè)位觀位于股骨后1/4的位置。中心點距后緣皮質(zhì)67mm。,股骨隧道的制作示意圖,Femoral guide,移

12、植物的植入,移植物的固定方式,1. 直接固定：界面螺釘 （鈦合金型、可吸收型）、齒壓釘（washers）、U型釘?shù)取?2.間接固定：微型鋼板尼龍盤（Endobutton）與肌腱固定、縫線與螺釘栓柱（suturepost）。 3.嵌壓固定：腘繩肌腱結(jié)、骨栓腘繩肌腱結(jié)、帶髕骨塊的股四頭肌腱。,移植物界面螺釘固定圖示,后交叉韌帶損傷機制,1 全屈損傷 最常見，傷者跳起后膝關(guān)節(jié)全屈位落地，造成脛骨近端向后半脫位，超過PCL極限便斷裂。 2 直接應(yīng)力損傷 3.過伸損傷 多伴后關(guān)節(jié)囊損傷，嚴重膝關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)血管損傷,后交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn),1、病史：有強大的暴力外傷史。 2、癥狀： （1）膝關(guān)節(jié)受傷后關(guān)

13、節(jié)內(nèi)有撕裂感，關(guān)節(jié)松弛，失去原有的穩(wěn)定性。 （2）膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，疼痛，活動功能喪失。,3 查體 （1）后抽屜試驗陽性 （2）后拉赫曼試驗陽性 （3）脛骨結(jié)節(jié)塌陷 （4）脛骨外旋試驗,后抽屜試驗陽性,后拉赫曼試驗陽性,脛骨結(jié)節(jié)塌陷（Sag sign）,脛骨外旋試驗,為了檢查受傷膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)不穩(wěn)，可在屈膝30和90時測定脛骨在股骨上的外旋。試驗中，患者可取仰臥位或俯臥位，以中立位足的內(nèi)緣作為外旋的參考點。在選定的膝關(guān)節(jié)屈曲角度下，用力外旋足部，測定足相對于股骨軸的外旋角度，并將其與對側(cè)小腿比較。通過足大腿角來測量外旋角度。此外，可觸摸脛骨平臺判定其與股骨髁的相對位置，這樣可判定外旋

14、是由外側(cè)脛骨平臺向后移動（后外側(cè)不穩(wěn)）還是內(nèi)側(cè)平臺向前移動（前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)）引起。雙膝外旋角度相差10可認為是病理現(xiàn)象。屈膝30時與對側(cè)比較，外旋增加大于10，但在90時無此表現(xiàn)，提示為單純后外側(cè)角損傷。與對側(cè)膝關(guān)節(jié)相比，屈曲30和屈曲90時外旋角度均增加超過10，則提示后交叉韌帶和后外側(cè)角均受損傷。,脛骨外旋試驗,外旋角度加大10度即異常 30度（+）后外角損傷 30+90度（+）后外角和PCL均損傷,后交叉韌帶損傷磁共振檢查,后交叉韌帶,間接征象,Tunnel Reconstruction,Inlay Reconstruction,手 術(shù) 技 術(shù) 脛骨隧道,通常會采用高位前內(nèi)側(cè)入路,外側(cè)位前外

15、側(cè)入路,高位后內(nèi)側(cè)入路 通過高位后內(nèi)側(cè)入路,行PCL脛骨止點清理,手 術(shù) 技 術(shù) 脛骨隧道,脛骨平臺PCL殘端應(yīng)清理干凈 將Acufex PCL Elevator/Wire Catcher 插到髁間凹，松解后關(guān)節(jié)囊并重建PCL后的關(guān)節(jié)囊隱窩,手 術(shù) 技 術(shù) 脛骨隧道 隧道定位,常規(guī)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè) 隧道與脛骨軸成一定角度,從前內(nèi)側(cè)入口插入Acufex Director PCL 脛骨瞄準器。瞄準器尖定位于脛骨干骺端斜坡近端5mm處。,手 術(shù) 技 術(shù) 脛骨隧道準備 鉆取隧道,手 術(shù) 技 術(shù) 脛骨隧道準備 鉆取隧道,鉆入導(dǎo)針時應(yīng)使用限位器，并將導(dǎo)針夾在激光標記處 使用Acufex PCL Eleva

16、tor/Wire Catcher 鉆頭大小根據(jù)移植物的直徑?jīng)Q定，,脛骨隧道直徑與移植物遠端直徑相同 用半圓形打磨頭修整脛骨隧道內(nèi)口前緣銳性部分 切記:不要修整過度,否則內(nèi)口形成喇叭口,移植物與隧道接觸不緊密,關(guān)節(jié)液進入隧道,可能會影響移植物與骨隧道的愈合,手 術(shù) 技 術(shù) 脛骨隧道準備 鉆取隧道,手 術(shù) 技 術(shù) 股骨隧道準備,股骨附著點的準確定位最為關(guān)鍵 建議采用“點-距定位方法 點把股骨髁間凹當成一個鐘表盤，PCL股骨隧道內(nèi)口中心點位于1：30（右膝）或者10：30（左膝）的位置 距把髁間凹當成一個隧道，PCL股骨隧道中心點距離該隧道前口-軟骨緣約10MM,手 術(shù) 技 術(shù) 股骨隧道準備,從高位

17、前外側(cè)入路進行器械操作，鉆取股骨隧道 隧道內(nèi)口可以根據(jù)“點-距定位法”來進行定位 有時亦可根據(jù)殘存的PCL殘端位置進行定位 使用ENDOBUTTON進行股骨固定時，隧道包括靠關(guān)節(jié)的粗隧道部分及靠外側(cè)的細隧道部分,股骨隧道內(nèi)口的定位(點-距),股骨隧道內(nèi)口: 位于距髁間凹頂部軟骨12MM 距遠側(cè)最近軟骨緣7-8MM處,股骨隧道準備,Outside-in 股骨隧道建立 導(dǎo)引臂的頂端置于內(nèi)前側(cè)股骨髁約距關(guān)節(jié)軟骨7-8MM設(shè)定導(dǎo)引 導(dǎo)引器的角度在35-40度間 沿脛骨的足跡(Footprint). 將導(dǎo)引管插入位置在股骨內(nèi)髁收肌結(jié)節(jié)偏上側(cè)（屈膝位）,Inlay技術(shù),股骨骨道的建立 屈膝 90，常規(guī)關(guān)節(jié)

18、鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，根據(jù)髁間窩時針定位法將導(dǎo)針定位于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁上1：30( 右膝 ) 或 10：30( 左膝 ) 位置 ， 用 10 mm 導(dǎo)鉆采用 “Inside-out”技術(shù)鉆取股骨骨道，銼平骨道內(nèi)口。,股骨骨道建立,股骨隧道定位,Inlay技術(shù),Inlay技術(shù),取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的入路，半腱肌肌腱牽向內(nèi)側(cè)，將腘肌從脛骨附著處內(nèi)側(cè)緣縱形切開，與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一并牽向外側(cè)以保護腘部血管。 切開后方關(guān)節(jié)囊顯露 PCL 脛骨止點， 用骨刀作成直徑 20mm，深 5 mm 的骨床。 將移植物的骨栓嵌入骨床中，擰緊軟組織鉚釘。 然后通過預(yù)置的牽引線將移植物腱性部分經(jīng)關(guān)節(jié)腔引

19、入股骨骨道，股骨骨道采用“Outside-in”技術(shù)可吸收擠壓螺釘固定，移植物尾端進行栓樁加強固定。 PCL 重建完成后，用探鉤對重建的PCL 進行觸診，檢查其走形及張力情況。,脛骨 Inlay 技術(shù),脛骨骨槽定位：,半月板損傷,半月板血供,前后角附著處 邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處 中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液,半月板的解剖特點,半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形 上凹下平 表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維 環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）,F,T,M,半月板解剖變異,盤狀半月板：外側(cè)多見,半月板的活動度及形態(tài),內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動度小，最易受傷。,功能 fun

20、ctions,減震緩沖作用：保護軟骨 充填作用：穩(wěn)定關(guān)節(jié) 滾珠的作用：關(guān)節(jié)活動靈活 防止過度伸屈和旋轉(zhuǎn) 分布滑液、潤滑關(guān)節(jié)和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力,半月板的運動,在膝關(guān)節(jié)屈伸運動時，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運動，伸直時向前移動，屈曲時向后移動。 在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動時，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運動，一側(cè)向前移動，一側(cè)向后移動。 膝屈伸伴旋轉(zhuǎn)時半月板產(chǎn)生矛盾運動,半月板損傷,常見損傷的運動項目： 足球、籃球、體操、舉重、武術(shù)、冰雪項目 損傷側(cè)別： 外側(cè)內(nèi)側(cè)（中國）；內(nèi)側(cè)外側(cè)（歐美） 急性損傷：外側(cè)多見 慢性損傷：內(nèi)側(cè)多見（OA，陳舊ACL斷裂）,間接暴力引起 伸屈膝時半月板隨脛骨

21、運動-向前、向后內(nèi)外旋時隨股骨一起運動 小腿固定，股骨內(nèi)外旋或內(nèi)外翻位，再突然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾運動，如果半月板受到擠壓更限制了活動范圍，則造成撕裂,機制 mechanism,常見損傷動作,籃球，爭球、切入投籃跳起或落地往往同時伴有身體旋轉(zhuǎn) 足球，急跑轉(zhuǎn)向或急轉(zhuǎn)急停；踢漏腳過伸擠壓半月板 體操中的筋斗及各種下法落地時，重心不穩(wěn)造成膝關(guān)節(jié)急劇閃動，屈伸扭轉(zhuǎn) 舉重運動員，起立時為增大力量雙膝并攏呈外翻姿勢,內(nèi)側(cè)半月板 medial meniscus,外側(cè)半月板 lateral meniscus,半月板損傷,半月板損傷類型 縱裂 水平裂（層裂） 斜裂 放射狀裂 復(fù)合撕裂,縱向撕裂 long

22、itudinal tear,是最常見的撕裂。可以完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延長則可形成桶柄狀撕裂（或稱提籃狀撕裂）。半月板后角是最常發(fā)生縱裂的部位。,HYL,放射狀撕裂 radial tear,水平撕裂 horizontal tear,中老年患者中常見。多見于內(nèi)側(cè)半月板的后角，很多活瓣狀復(fù)合撕裂就是由層裂而來。,桶裝撕裂,Barrel shaped tear,癥狀 Symptoms,疼痛：牽扯滑膜引起，損傷側(cè) 腫脹：創(chuàng)傷性滑膜炎 交鎖：位置固定 脫膝感：（打軟腿）,體 征 Signs,腫脹、關(guān)節(jié)積液 股四頭肌萎縮 關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛

23、 過伸痛、過屈痛 K.S征 搖擺試驗 麥氏征,關(guān)節(jié)積液,股四頭肌萎縮,一般在髕骨上緣上方10cm處測量,關(guān)節(jié)間隙凸,過屈、過伸試驗,K.S. 征,陽性（凸，疼，響）,搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）,麥氏征,凸，疼，響,彈撥感,輔助檢查,關(guān)節(jié)造影： Arthrography MRI (90-98% accuracy),MRI,MRI,治療 Treatment,治療創(chuàng)傷性滑膜炎 抽出積血，加壓包扎，制動 理療 關(guān)節(jié)鏡手術(shù),保守治療：癥狀不明顯、不影響訓(xùn)練 肌肉力量的練習(xí)尤為重要 手術(shù)治療：癥狀明顯、有交鎖 半月板修復(fù) Repair 半月板切除 Resection 半月板移植 Transplantat

24、ion 盡可能保留半月板,手 術(shù) 治 療,Open surgery（開放手術(shù)） 創(chuàng)傷大、康復(fù)慢 Arthroscopic surgery（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)） 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 全面探查關(guān)節(jié) 切口美觀,半 月 板 修 復(fù)（Repair）,半月板紅區(qū)或紅白區(qū) 單純縱裂 半月板組織質(zhì)量好，無退變 時間越近越好,半月板修復(fù) Outside in,半月 板 修 復(fù) Inside out,半月板損傷,半月板縫合,半月板切除對關(guān)節(jié)的影響,對關(guān)節(jié)負重的影響（能承擔膝關(guān)節(jié)40-70%負荷） 研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增加300%。 研究2：半月板不同切除程度對關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié)接觸面積減小1

25、0%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補縫合后，承重僅有4-13%的變化。 對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響 限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。,盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分,半月板切除的種類,部分切除：半月板撕裂未到滑膜緣。如提藍狀撕裂、活瓣狀撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的優(yōu)點是切除的部分較少，保存了半月板的穩(wěn)定性和平衡，也使其邊緣的組織得到了保護。 全切除：撕裂由半月板游離緣延伸到半月板的滑膜緣。,半月板切除原則,僅需切除不穩(wěn)定的半月板損傷部分，能部分切除的決不全切除，能少切的決不多切。盡量保留了一個完整的

26、、平衡的半月板周圍緣，他有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護關(guān)節(jié)軟骨表面。 切除的半月板邊緣要光滑，平整。,半月板損傷,半月板切除 A部分切除 B次全切除 C全切除,半月板塊取出,Resection（切除）,Injury,Resection,One year,關(guān)節(jié)游離體,骨軟骨性 軟骨性 纖維性 其它,關(guān)節(jié)游離體,滑膜皺襞,髕下皺襞（粘膜韌帶） 髕上皺襞 外側(cè)皺襞 內(nèi)側(cè)皺襞,滑膜皺襞,滑膜皺襞,滑膜皺襞,肩關(guān)節(jié)解剖及入路介紹,4,1,3,2,5,肩胛骨,3. 喙突 4. 肱骨頭 5. 關(guān)節(jié)盂,1. 鎖骨 2. 肩峰,肩關(guān)節(jié)骨骼,前方的韌帶,前面,3.,2.,1.,4.,1. 盂肱上韌帶 2.盂肱中韌帶 3.

27、盂肱下韌帶 4. 喙肩韌帶,側(cè)面,盂唇和盂肱韌帶,1.,1.盂唇 2. 盂肱上韌帶 3. 盂肱中韌帶 4.盂肱中韌帶,3.,2.,6,7,4.,5.,6.,5. 關(guān)節(jié)盂 6.腋下袋,Anterior,12,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窩可以看成是一個鐘面 (注意: 左肩 右肩的反向.),10 2 12 6 3 9 6 - 12,關(guān)節(jié)盂的鐘面,前面,側(cè)面/后面,肩峰下囊是個潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,肩峰下囊,前面觀,側(cè)面/后面觀,肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 岡上肌,肩袖,3. 岡下肌,4. 小圓肌,肩胛下肌,岡上肌

28、,Anterior View,岡下肌,小圓肌,岡上肌,Posterior View,肩袖 關(guān)節(jié)鏡下觀,Rotator Cuff,Humeral Head,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)的主要區(qū)別 得到一個完整、清晰的手術(shù)視野 任何手術(shù)，出血都會妨礙觀察。 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細血管可能會使視野血紅一片。 這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。 獲得清晰的視野： 假設(shè)無特殊醫(yī)學(xué)禁忌證，主張收縮壓維持在=100mmHg 適應(yīng)病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，正常的生理鹽水作為灌注液,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),避免引起出血的血管 胸肩峰動脈干在肩

29、峰支分布的關(guān)系 易出血的某些區(qū)域：如喙突區(qū)域、內(nèi)側(cè)肩峰下滑囊和喙肩韌帶前側(cè)部 分區(qū)域。 可用Vulcan等離子射頻汽化儀（Smith&nephew)，進行有效的止血。 可用ACCESS15肩關(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)（Smith&nephew)調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及流速等,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)鏡 使用筆直的0度鏡頭可能在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中更容易操作 但是能達到感興趣部位，直線性而又毫無阻擋的路徑，這是不常見。 手術(shù)醫(yī)生使用有角度的關(guān)節(jié)鏡（30度及70度），通過旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡，但又不改變關(guān)節(jié)鏡位置，成倍增加視野,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),入路 入路位置不當會使整個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作過程碰到很多的障礙。 常用入路：后側(cè)入路，前側(cè)入路，5點鐘位

30、入路，前上外側(cè)入路，Port of Wilmington入路和后外側(cè)入路 首先建立后側(cè)入路后，建立其他入路 皮膚切口前用腰穿針確定適當?shù)倪M入角度 交換棒在定位針的旁邊向下走行 交換棒上套上鞘管,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),A:后側(cè)入路 B:前側(cè)入路 C:前上外側(cè)入路 D:Port of Wilmington 入路 E:后外側(cè)入路 F:5點鐘入路,肩關(guān)節(jié)體外標記,肩關(guān)節(jié)體外標記,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后側(cè)入路: 通常在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)(1-2CM)和下方(1-2CM)一個橫指寬處建立后側(cè)入路. 但是這個入路過于靠上和靠外側(cè),原因: 1)在后上盂唇附近,距離近,評估這個結(jié)構(gòu)有時會顯得困難 2)手術(shù)操作時間長,皮下腫脹可

31、能會使皮膚切口進一步向 上向外側(cè)移動 保證恰當?shù)亩ㄎ?觸摸由內(nèi)側(cè)的肩胛盂、外側(cè)的肱骨頭 和上方的肩袖形成的肩后三角區(qū)。 用帶鈍性內(nèi)芯的關(guān)節(jié)鏡鞘管指向喙突插入,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),前側(cè)入路： 從后側(cè)入路觀察。 建立在肩胛下肌外側(cè)部分的上方，肱二頭肌肌腱懸?guī)У膬?nèi)側(cè)。 這個入路可以對上盂唇前部和后部（SLAP）損傷修補時的骨床準備， 可以在Bankart損傷修補時允許與肩胛盂夾角30度-45度放置錨釘（在3點和4點鐘的位置），但是如果更低的位置置入錨釘，可能就需要5點鐘位入路了。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),5點鐘位入路； 建立在低位前側(cè)入路下方1CM，經(jīng)過肩胛下肌肌腱的最外側(cè)部分。 為了在Bankart

32、損傷修補時方便的在肩胛盂的5點鐘位置放置錨釘。 但是使用這個入路只是為了放置帶線錨釘，錨釘縫線的穿引則通過低位前側(cè)入路進行,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),前上外側(cè)入路： 一般建立在肩峰前外側(cè)角的外側(cè)1-2CM處。 用來進行SLAP損傷修補，在肱二頭肌腱根部與上盂唇匯合處放置錨釘，可以以45度的進入角度并達到上盂唇的轉(zhuǎn)角處。 對于更后方的SLAP損傷修補，則需要第二個更靠后方的入路，即為Port of Wilmington 入路。 可提供肩胛盂的全景，特別是前緣和后緣 對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修補、關(guān)節(jié)位置平衡和骨質(zhì)缺損評估更加準確。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),Port of Wilmington 入路 建立在肩峰后外側(cè)角的前方1C

33、M，外側(cè)約1CM。 這個入路是在修補帶有較大后側(cè)組分的SLAP損傷時置入錨釘?shù)幕救肼贰?肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),后外側(cè)入路 建立在肩峰后外側(cè)角下方4-5CM處，并且在后側(cè)入路的外側(cè)4-6CM 進行后側(cè)Bankart 修補或多向不穩(wěn)修補時，提供到達后側(cè)盂唇和肩胛盂恰當?shù)倪M入角度。 建立這個入路時通過前上外側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，用腰穿針建立恰當?shù)倪M入角度,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇恰當?shù)墓ぷ髑使?通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同時帶有螺紋，這樣可以防止滑脫。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械 有效的穿透軟組織進行縫線穿梭,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的操作器械 關(guān)節(jié)鏡下直視下,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過合適的手術(shù)器械來進行手術(shù)操作。（部分如下） 1) 縫線抓鉗和組織抓鉗 2）滑動剪線器 3）推結(jié)器 4）Bankart 挫,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的過線器械 進行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械 進行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時。,肩關(guān)節(jié)手術(shù),選擇合適的穿梭器械 進行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時。,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位,沙灘椅位,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位,側(cè)臥位,撞擊