醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn).ppt

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與 持續(xù)改進(jìn),南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 張梅霞 二0一三年六月二十八日,主要內(nèi)容,基本概念 體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的載體 醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性 監(jiān)控策略與持續(xù)改進(jìn)方法,一、基本概念,質(zhì)量 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)療安全 質(zhì)量控制,質(zhì)量,質(zhì)量（Quality）即本性(nature)的意思。 質(zhì)量品質(zhì) 質(zhì)量誠(chéng)信 質(zhì)量符合要求,一、基本概念,質(zhì)量 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)療安全 質(zhì)量控制,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,對(duì)于特定的服務(wù)、過程、診斷及臨床問題，遵守良好的執(zhí)業(yè)規(guī)范，達(dá)到預(yù)期的效果。Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO,一、基

2、本概念,質(zhì)量 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)療安全 質(zhì)量控制,醫(yī)療安全：,指病人 在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。,一、基本概念,質(zhì)量 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)療安全 質(zhì)量控制,醫(yī)療質(zhì)量控制,是集合全院全員的智慧和經(jīng)驗(yàn)，靈活應(yīng)用組織體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)所有的人、事、物之改善，而達(dá)到最快捷、最有效的服務(wù)，滿足患者之需求。,質(zhì)量控制,質(zhì)量意味著符合要求，不是好 質(zhì)量是通過預(yù)防獲得的，不是發(fā)現(xiàn)和改正 質(zhì)量有一個(gè)零缺陷工作標(biāo)準(zhǔn)，不是可接受的不符合要求的水平 Do Things Right The First Time Zero Defect,獨(dú)立性,醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生和醫(yī)療過程是在同一

3、時(shí)間完成，患者參與其中,醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)工作多是在沒有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立完成,醫(yī)療質(zhì)量取決于服務(wù)人員素質(zhì)、時(shí)間、地點(diǎn)和方式.,服務(wù)在被購(gòu)買前看不見、嘗不著、摸不到、聞不出,醫(yī)療 服務(wù),醫(yī)療服務(wù)的四個(gè)特性,不可分性,可變性,無形性,二、體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的載體,病案 計(jì)算機(jī)信息 服務(wù)流程 溝通技巧 ,三、醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性,美國(guó)前十位死亡原因統(tǒng)計(jì),美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所和疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果,這些不良事件花費(fèi)美國(guó)財(cái)政170億290億美元/年,1起重大事故,29起 輕微事故,300起 未遂先兆,1000起事故隱患,海恩法則,飛機(jī)渦輪機(jī)發(fā)明者、德國(guó)人帕布斯海恩,四、監(jiān)控策略與持續(xù)改進(jìn)方法,建立質(zhì)量監(jiān)控組織

4、架構(gòu) 建立質(zhì)量監(jiān)控方案 確定質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系 確定考核標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法 建立科學(xué)的監(jiān)控手段與持續(xù)改進(jìn)方法,宏觀制度落實(shí) 檢查、評(píng)價(jià)、督促整改,落實(shí)制度、規(guī)范、指南 檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)本病區(qū)診療，保證質(zhì)量安全,院級(jí)質(zhì)控,科室質(zhì)控小組,個(gè)人自我控制,*,*,*,（一）醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控組織架構(gòu),自覺落實(shí)崗位職責(zé)制度、規(guī)范、指南質(zhì)量安全基礎(chǔ),第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。 第八條 二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻

5、醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。,第九條 臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)： （一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施； （二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程； （三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平； （四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施； （五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血

6、液保護(hù)及輸血新技術(shù)； （六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,第十一條 輸血科及血庫(kù)的主要職責(zé)是： （一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血； （二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血； （三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作； （四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)； （五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)； （六）參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢； （七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查； （八）根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)； （九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,預(yù)定,接收,入庫(kù),儲(chǔ)存

7、,出庫(kù),知情同意,取血,輸注記錄,療效評(píng)價(jià),護(hù)理,申請(qǐng)單,醫(yī)療,發(fā)血單,相容性 檢測(cè),輸血科,臨床科,衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào),第七條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組。 成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員。,第九條 藥事管理與藥物治療學(xué)委

8、員會(huì)（組）的職責(zé)： （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； （二）制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄； （三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥； （四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)； （五）建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜； （六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理； （七）對(duì)醫(yī)

9、務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。,第十二條 藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。,第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。 第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。 二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床

10、微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。,第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者專（兼）職人員的主要職責(zé)是： （一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施； （二）審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施； （三）對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施； （四）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理

11、相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。,第十一條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。 感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。,第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。 臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。,第十三條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符 合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。 臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)

12、菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。,第七條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或者主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任。,醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是： （一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； （二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； （三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)

13、劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； （四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； （五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案； （六）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； （七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見； （八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。,第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主

14、要職責(zé)是： （一）對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)； （二）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； （三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； （四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； （五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； （六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)； （七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理； （八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； （九）參

15、與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； （十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； （十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； （十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。,第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備管理實(shí)行機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。 第八條 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)及以上其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，由主管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員。規(guī)模小、不宜設(shè)置專門醫(yī)學(xué)裝備管理部門的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)配備專人管理。,第九條 醫(yī)學(xué)裝備管理部門主要職責(zé)包括： （一）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，建立完善本機(jī)構(gòu)

16、醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度并監(jiān)督執(zhí)行； （二）負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃的組織、制訂、實(shí)施等工作； （三）負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置、驗(yàn)收、質(zhì)控、維護(hù)、修理、應(yīng)用分析和處置等全程管理； （四）保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用； （五）收集相關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)學(xué)裝備信息，提供決策參考依據(jù)； （六）組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)； （七）完成衛(wèi)生行政部門和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。,第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)范制定醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系。 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，委員會(huì)由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作。,（二）制定質(zhì)量監(jiān)控方案,如何質(zhì)控？,質(zhì)量目標(biāo),監(jiān)控要點(diǎn),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)控方法,結(jié)果評(píng)價(jià),優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目與措施,質(zhì)量監(jiān)控方案,（三）建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系,依法執(zhí)業(yè),核心制度執(zhí)行情況,單病種質(zhì)量監(jiān)控,合理用藥,患者安全目標(biāo)管理,輔檢結(jié)果準(zhǔn)確性,病人滿意度、忠誠(chéng)度,醫(yī)患溝通（告知）,設(shè)備、耗材質(zhì)量,輔檢及時(shí)性,（四）明確監(jiān)控內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)