c重癥肺炎講稿.ppt

1、重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與 抗菌治療的探討 廣東省人民醫(yī)院呼吸科 陳正賢,肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)與新標(biāo)準(zhǔn)制訂 重癥肺炎抗菌治療探討,肺炎嚴(yán)重性的評(píng)估,Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的隊(duì)列研究（關(guān)于CAP),組：50歲，無(wú)合并癥，體檢無(wú)下列異常發(fā)現(xiàn) 神志改變 脈搏125/min 呼吸30/min 收縮壓90mmHg 體溫35或40,因 素 記 分 1.人口學(xué)因素 年齡 男 歲 女 歲-10 護(hù)理之家居住 +10,II_V組：記分(1),因 素 記 分 2.合并癥 腫瘤 +30 肝病 +20 充血性心力衰竭 +10 腎臟

2、病 +10 腦血管病 +10 3.體檢發(fā)現(xiàn) 神志改變 +20 呼吸頻率30/min +20 收縮壓125/min +10,II_V組：記分(2),II_V組：記分(3),因 素 記 分 4.實(shí)驗(yàn)室和X線所見(jiàn) PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L) +20 Na+130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L) +10 PaO260mmHg +10 胸腔積液 +10,結(jié) 果, 587 0 185 0.5 772 0.1 (130) 1 0 225 27.1 226 27.0 合計(jì) 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2,危險(xiǎn)性分組與病死率

3、 ,門 診 住 院 合 計(jì),No. % No. % No. %,組 別,結(jié) 果,危險(xiǎn)性分組與治療結(jié)果,* 僅1例,結(jié) 論,1.本評(píng)價(jià)方法可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)低危險(xiǎn)組CAP(1-3組) 的病死率和治療結(jié)果 2.本評(píng)價(jià)方法可以幫助臨床醫(yī)師對(duì)CAP病人是否 住院作出合理決策,Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243,重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn),ATS 1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的界定,3條呼吸參數(shù) 呼吸頻率30/min PaO2/FiO250% 4條循環(huán)參數(shù) 收縮壓4h 尿量80ml/4h，或 急性腎衰（肌酐絕對(duì)值或其增加值2mg/d，或需要透析） 符合標(biāo)準(zhǔn)即可診SCAP

4、，并竭力推薦入往ICU,關(guān)于1993年SCAP標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)與評(píng)估,前瞻性研究（巴塞羅那，西班牙） 非重癥肺炎 331 例 重癥肺炎 64 例,ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性,SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改,基線（“最低”）標(biāo)準(zhǔn) 1.呼吸30/min 2.嚴(yán)重呼衰(PaO2/FiO22葉） 5.收縮壓4h（膿毒性休克） 4.血肌酐絕對(duì)值或增加值2mg/dL，或急性腎衰需要透析,修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性,*標(biāo)準(zhǔn)1：（1）. 3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2250 （ 2）. 2條“主要“標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克） *標(biāo)準(zhǔn)2：（1）.

5、3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2250 （2）. 3條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊）,其他指標(biāo)的敏感性和特異性,Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102,重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 1.需要機(jī)械通氣 2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn) 增大 50% 3. 膿毒性休克 4. 急性腎衰,次要標(biāo)準(zhǔn) 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 雙肺或多葉受累 4. 收縮壓90mmHg 5. 舒張壓60mmHg,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),AJRCCM 2001; 163: 1770,重癥HAP診斷

6、標(biāo)準(zhǔn),ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻 率改寫需要入住ICU。 預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會(huì)參照CAP標(biāo)準(zhǔn),重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 意識(shí)障礙 2. 感染性休克 3. 腎功能損害：尿量 50%,1.過(guò)高熱（ 39 ）或體溫 不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細(xì)胞 0.5x109/L 3. 雙肺或多葉病變 4. 收縮壓90mmHg 5. 舒張壓60mmHg 6. 肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）,診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn),（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）,重癥肺炎的抗菌治療,ATS指南:根據(jù)危險(xiǎn)因素和發(fā)病時(shí)

7、間HAP分組,成立診斷 有危險(xiǎn)因素 無(wú)危險(xiǎn)因素 輕中癥 重癥 重癥 輕中癥 早發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性 晚發(fā)性 早發(fā)性 早發(fā)性 晚發(fā)性,第組,第組,第組,第組,“核心”病原體 肺鏈 MSSA 流感嗜血桿菌 腸道GNB 大腸 肺克 變形 沙雷,“核心”抗生素 -CS或非AP-CS 酶抑制劑復(fù)合制劑 若青霉素過(guò)敏： FQs 克林+氨曲南,不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1),第組,不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2),第組,除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌 綠膿桿菌 APlact 腸桿菌科 + （產(chǎn)ESBL，產(chǎn)AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不動(dòng)桿菌 MRSA 糖肽類 ATS1996；

8、Ding Micr Infect Dis 2000；37263,不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(3),關(guān)于ATS-HAP指南的評(píng)價(jià)Fiel S.Chest,2001;119:412(s), 病原學(xué)診斷特別是侵襲性技術(shù)的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議 抗菌治療的合理療程未明確提供 耐藥的地區(qū)性資料和新出現(xiàn)的耐藥問(wèn)題未說(shuō)明,關(guān)于ATS-HAP指南的評(píng)價(jià)Fiel S.Chest,2001;119:412(s),近年新藥如馬斯平(頭孢吡肟)、美羅培南、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更強(qiáng)療效，而耐藥相對(duì)少 見(jiàn)，需補(bǔ)充 計(jì)算機(jī)輔助抗生素處理系統(tǒng)可以有效幫助臨床醫(yī)師 選擇抗生素，降低治療費(fèi)用，減少藥物不良反應(yīng)，可 以

9、推薦,Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,單藥治療 頭孢吡肟 (馬斯平）、美羅培南、 哌拉西林/三唑巴坦 因?yàn)楦吣退幙赡?，?yīng)避免環(huán)丙、頭孢他啶 或亞胺培南單藥治療,HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1),HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2)Cunha BA推薦方案（Med Clin North Am 2001，85：19）,聯(lián)合治療 馬斯平(頭孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 美羅培南 + 同上 避免環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯(lián)合治療方案 因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優(yōu) 先考慮阿米卡星一日一次 若選擇喹諾酮類，優(yōu)

10、先考慮左氧氟沙星，其在聯(lián)合方案中對(duì)綠膿桿菌有良好作用（與環(huán)丙沙星相當(dāng)） 青霉素過(guò)敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素?zé)o交叉過(guò)敏,馬斯平(頭孢吡肟) CTZCIP 大腸桿菌99.197.193.6 肺炎克雷伯桿菌96.590.892.1 產(chǎn)氣腸桿菌95.460.392.8 陰溝腸桿菌92.364.587.6 費(fèi)勞地構(gòu)椽酸桿菌98.466.284.6,與1997年比較：敏感率CTZ-產(chǎn)氣5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-陰溝7.0%，其他變化5% 結(jié)論：馬斯平(頭孢吡肟)對(duì)大腸、肺炎、產(chǎn)氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性,MRL 2000年耐藥性監(jiān)

11、測(cè)(敏感率%),頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽(yáng)性 的院內(nèi)獲得性肺炎（成功率%）,頭孢吡肟 頭孢他啶 亞胺培南 環(huán)丙沙 阿米卡星 妥布霉素,82 80 86 77 95 92,80 79 82 72 86 76,83 78 88 85 95 90,66 65 76 63 73 65,美國(guó) 歐洲 亞太地區(qū) 拉丁美洲,綠膿桿菌：世界范圍內(nèi)體外活動(dòng) （19972000）（Sentry研究）,入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）,病原體 治 療,a. 無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素,肺炎鏈球菌（包括DRSP） 軍團(tuán)菌屬 流感嗜血桿菌 腸道G-桿菌 金葡菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 混合感染

12、肺炎衣原體、結(jié)核分支桿菌、真菌,靜脈使用-內(nèi)酰胺類 （頭孢噻肟、頭孢曲松）+ 靜脈用大環(huán)內(nèi)酯（阿奇霉 素）或靜脈氟喹諾酮類,AJRCCM2001；163：1730,b. 有銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素,上述所有細(xì)菌+銅綠假單胞菌,靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類,入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）,病原體 治 療,AJRCCM2001

13、；163：1730,VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(1),臨床類型 常見(jiàn)病原體 抗生素,早發(fā)性輕中癥,肺炎鏈菌 流感嗜血桿菌 金黃葡萄球菌(MSSA) 腸桿菌科細(xì)菌,代或非抗假單胸菌代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類+-內(nèi)酰胺酶抑制劑； “呼吸“喹諾酮類（左氧氟星加 替沙星莫西沙星）； 氨曲南+大環(huán)內(nèi)酯類,VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療(2),臨床類型 常見(jiàn)病原體 抗生素,晚發(fā)性重癥,銅綠假單胞菌 金黃色葡萄球菌(MRSA) 不動(dòng)桿菌 腸桿菌,喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞 菌-內(nèi)酰胺類之一； 抗假單-內(nèi)酰胺類* 碳青霉烯類（亞胺培南美羅培南） 氨曲南 可疑MRSA時(shí)：+糖肽類（萬(wàn)古或去甲萬(wàn) 古霉素替考拉寧

14、）,* 左氧氟沙星環(huán)丙沙星 * 抗假單胞青霉類（替卡西林哌拉西林美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑（替卡西林/克 拉維酸哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮頭孢他啶頭孢吡肟）或其聯(lián) 合酶抑制劑的復(fù)方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦） 避免與喹諾酮類聯(lián)合,（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組，待發(fā)表）,關(guān)于“降階梯治療策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragona frategy),初始治療時(shí)抗生素選用不當(dāng)，或延遲恰當(dāng)?shù)闹委煟?均會(huì)增加死亡的危險(xiǎn)性。 短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策 略，并不會(huì)增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。 廣

15、譜抗生素治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并使用足夠的劑量， 以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能。 一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗 生素?fù)Q為針對(duì)性的窄譜抗生素，以期最有效地利用 醫(yī)院內(nèi)資源，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。,關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(1),經(jīng)過(guò)病情評(píng)估，即早給予廣譜覆蓋、強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學(xué)診斷，即改用針對(duì)性的、相對(duì)窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標(biāo)治療）。二者是整個(gè)治療過(guò)程的兩個(gè)階段，是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的。 “猛擊原則”在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地

16、本院的耐藥監(jiān)測(cè)資料。,關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(2),頭孢吡肟為“低耐藥潛能”抗生素，對(duì)產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。 碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素，對(duì)產(chǎn)ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問(wèn)題?！敖惦A梯治療”在相當(dāng)程度上也是為了防止其過(guò)度使用和耐藥。,關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(shí)(3),碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇： 重癥感染導(dǎo)致器官功能損害，威脅生命； 高APACH評(píng)分 嚴(yán)重產(chǎn)ESBL菌感染，特別是已應(yīng)用過(guò)多種抗生素患者 嚴(yán)重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染。 頭孢吡肟的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數(shù)情況（三代頭孢菌素耐藥較嚴(yán)重，而尚不具備碳青霉烯類 使