《闌尾炎、腹部教學》PPT課件.ppt

1、第五十章 闌 尾 炎,第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 急性闌尾炎 第三節(jié) 特殊類型闌尾炎 第四節(jié) 慢性闌尾炎 第五節(jié) 闌尾腫瘤,闌 尾 的 大 體 解 剖,闌 尾 的 位 置,闌 尾 的 血 管,闌尾動脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無側支的終未動脈，當血運發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。 闌尾靜脈回流入門靜脈，當闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈細菌性肝膿腫。,闌 尾 的 神 經(jīng),闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)，當闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的 臍周圍牽涉痛。,闌 尾 的 生 理 功 能,免疫功能：參與B淋巴細產(chǎn) 生和成熟。 抑制外來致病細菌。 嗜銀細胞：發(fā)生闌尾類癌的 病理學基礎。,

2、第二節(jié) 急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥的首位。 1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。 1889McBurney提出外科手術治療本病的觀點。死亡率已降至0.1左右。 急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時也較困難。,病 因,1. 闌尾管腔阻塞 2. 細菌入侵闌尾,病 理 類 型,急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎亦稱蜂窩組織性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉歸,炎癥消退 炎癥局限化：闌尾周圍膿腫。 炎癥擴散：彌漫性腹膜炎、 化膿性門靜脈炎、 感染性休克。,臨 床 表 現(xiàn),癥狀 （1）轉移性右下腹痛 （70-80%）。 （2）胃腸道癥狀。 （3）全身癥狀。

3、,臨 床 表 現(xiàn),體征 右下腹壓痛：常見的重要 體征是麥氏點壓痛。 腹膜刺激征：腹肌緊張、 反跳痛。,臨 床 表 現(xiàn),其它體征 結腸充氣試驗（Rovsing試驗） 腰大肌試驗 閉孔內(nèi)肌試驗 直腸指診,實 驗 室 檢 查,血常規(guī)：細胞計數(shù)及中粒 細胞比例增高。 尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細 胞和白細胞。,診 斷,轉移性右下腹痛 右下腹固定性壓痛 診斷性腹腔穿刺抽液檢查 B型超聲檢查,鑒 別 診 斷,胃十二指腸潰瘍穿孔 婦產(chǎn)科疾病 宮外孕 卵巢濾泡或黃體囊腫破 裂或扭轉 急性輸卵管炎和盆腔炎,鑒 別 診 斷,右側輸尿管結石 急性腸系膜淋巴結炎 其它：右側肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)感染、回盲部腫瘤

4、、結核、慢性炎性腸病、Meckel炎等,治 療,早期外科手術治療 原則：1.急性單純性闌尾炎 和急性化膿性或壞疽性 闌尾炎，行闌尾切除術。 2.闌尾周圍膿腫 視病 情決定是否手術。,治 療,非手術治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴重器質性疾病而有手術禁忌癥者。,闌尾切除術的要點,一般采用硬脊膜外麻醉。 McBurney切口或右下腹橫切口或右下腹直肌旁切口。 尋找和暴露闌尾。 處理闌尾系膜、闌尾動脈。 處理闌尾根部。,特殊情況下的闌尾切除術,逆行切除方法。 間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。 盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。,并 發(fā) 癥 的 處 理,腹腔膿腫：手術切開引流。 內(nèi)

5、、外瘺形成：擴大引流或 切除瘺管。 門靜脈炎:抗感染。,闌尾切除術的并發(fā)癥,出血 切口感染 糞瘺 腹腔膿腫 闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻,第三節(jié) 特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎特點 比較少見 厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等 發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯 誤診率、穿孔率、死亡率高 治療原則是早期切除闌尾,小兒急性闌尾炎,特點及治療原則 1. 病情發(fā)展較快且較重，早期即 出現(xiàn)高熱、嘔吐等。 2. 右下腹體征不明顯。 3. 穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生 率均也較高。 4. 早期切除闌尾。,妊娠期急性闌尾炎,特點: 難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 盲腸闌尾被子宮推壓上移 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾 壓痛和肌緊張等體征

6、不夠明顯 腹膜炎不易局限而在上腹部擴散,妊娠期急性闌尾炎,治療原則：闌尾切除術為主 圍手術期加用黃體酮 手術切口須偏高 減少對子宮的刺激 用廣譜抗生素 臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術,老年人急性闌尾炎,特點: 癥狀及體征不典型 臨床表現(xiàn)和病理變化的不一致 病情趨復雜、嚴重 延誤診治率、并發(fā)癥率均較高,老年人急性闌尾炎,診治原則： B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。 及時手術治療 處理內(nèi)科疾病,第四節(jié) 慢性闌尾炎,病因和病理 大多數(shù)為急性闌尾炎轉化而來。 少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘 連、淋巴濾泡過度增生引起。 淋巴細胞和嗜伊紅細胞為主的 慢性炎性細胞浸潤。,臨床表現(xiàn)和診斷,常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。

7、 反復發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。 胃腸道功能紊亂。 右下腹固定的局限性壓痛。 X線鋇餐檢查異常。,治 療,手術切除闌尾 必要時探查附近臟器有無病變 病理檢查,闌尾腫瘤,闌尾類癌：起源于嗜銀細胞；臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似；右半結腸切除術。 闌尾腺癌：來源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。 闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。,第三十四章 腹 部 損 傷,概 念 損傷：機械性致傷因子所造成的組織連 續(xù)性破壞和功能障礙。 開放性損傷及閉合性損傷：皮膚是 否破損。 穿透性及非穿透性：腹膜是否破損。 盲管傷及貫通傷：是否有出口。,病 因,開放性損傷-刀刺、槍彈、彈片

8、等。 閉合性損傷-墜落、碰撞、沖擊、擠 壓、拳打腳踢等鈍性暴力 所致。 常見受損內(nèi)臟是脾、腎、肝、胃、結腸 等。 內(nèi)臟是否受損傷與暴力的強度、解剖特點、內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。,臨 床 表 現(xiàn),單純腹壁損傷：局限性腹壁 腫、痛和壓痛，皮下瘀斑。 腹內(nèi)實質性臟器-出血、 休克。 空腔臟器-腹膜炎及惡心、 嘔吐。,診 斷 - 有無腹內(nèi)臟器損傷？,1.早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是 出血性休克）。 2.有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛 伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者 3.有明顯腹膜刺激征者。,診 斷 - 有無腹內(nèi)臟器損傷？,4.有氣腹表現(xiàn)者。 5.腹部出現(xiàn)移動性濁音者。 6.有便血、嘔血或尿血

9、者。 7.直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛 或波動感，或指套染血者。,診 斷 - 確定臟器損傷的種類,1.有惡心、嘔吐、便血、氣腹者 多為胃腸道損傷，再結合暴力 打擊部位、腹膜刺激征最明顯 的部位和程度。 2.有排尿困難、血尿、外陰或會 陰部牽涉痛者，提示系泌尿系 臟器損傷。,診 斷 - 確定臟器損傷的種類,3. 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同 側肩部牽涉痛）者，提示 上腹臟器損傷，其中尤以 肝和脾的破裂為多見。 4. 有下位肋骨骨折者，提示 有肝臟或脾臟破裂的可能。,診斷應注意事項！,1.穿透傷的入口或出口可不在一 個平面。 2.有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜 ，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。 3.傷口大小與傷情嚴重程

10、度不一 定成正比。,診斷應注意事項！,4.是否有多發(fā)性損傷： 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。 腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷。 除腹部損傷外，尚有腹部以外的 合并損傷。 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。,診斷遇有困難怎么辦？,1.進行其它輔助檢查 診斷性腹腔穿刺術和灌洗術 X線檢查 B型超聲檢查,診斷遇有困難怎么辦？,2.嚴密觀察： 脈率、呼吸和血壓。 腹部體征。 紅細胞數(shù)、血紅蛋白和紅細胞 壓積，白細胞數(shù)。 必要時可重復進行診斷性腹腔 穿刺術或灌洗術。,觀察期間注意事項,1.不隨便搬動傷者。 2.不注射止痛劑。 3.不給飲食和飲水。 1.上氧。 2.積極補充血容量。 3.注射廣譜抗生素。 4.胃腸減壓。,剖

11、 腹 探 查！,1.腹痛和腹膜刺激征有進行性加重 或范圍擴大者。 2.腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn) 明顯腹脹者。 3.全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、 煩躁、脈率增快或體溫及白細胞 計數(shù)逐漸上升者。,剖 腹 探 查！,4.膈下有游離氣體表現(xiàn)者。 5.紅細胞計數(shù)進行性下降者。 6.血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至 下降者。,剖 腹 探 查！,7. 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血 液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。 8. 胃腸出血者。 9. 積極救治休克而情況不見好 轉或繼續(xù)惡化者。,治 療 原 則,已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術前準備，力爭早期手術。 如腹部以外另有伴發(fā)損傷，應全面權衡輕重緩急，首先

12、處理對生命威脅最大的損傷。 內(nèi)臟損傷的手術治療應在適當麻醉下根據(jù)受傷臟器的位置選用就近切口進腹,第一節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理,脾破裂 脾破裂有中央型破裂（破在脾臟深部）、被膜下破裂（破在脾實質周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等三種。 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應緊急手術處理。,手 術 處 理 原 則。,1. 脾切除 2. 脾修補 3. 脾移植,肝 破 裂,肝破裂與脾破裂極為相似 ；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂病者 更為明顯。,肝 破 裂,肝破裂手術治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。必要時肝動脈結扎。,胰 腺 損 傷,胰腺閉合性

13、損傷常系上腹部強力擠壓所致。胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而形成胰腺假性囊腫。,胰 腺 損 傷,診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量升高可確定其診斷。 胰腺嚴重挫裂傷或斷裂者，手術時較易確診；但損傷范圍不大者可能漏診。,胰 腺 損 傷,胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補。體尾部斷裂者，則切除。,胰 腺 損 傷,胰腺頭部斷裂時，除結扎頭側主胰管斷端和縫合腺體斷端外，為了保全胰腺功能，尾側斷端可與空腸進行Roux-en-Y式吻合。 各類胰腺手術之后，腹內(nèi)均應留置引流物。,十 二 指 腸 損 傷,多見于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹腔內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹

14、膜炎；術前臨床診斷雖不易明確損傷所在部位，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機,十 二 指 腸 損 傷,損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結締組織內(nèi)擴散而引起嚴重的腹膜后感染。,十 二 指 腸 損 傷,可能有十二指腸腹膜后部分損傷： 1. 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛和壓痛， 伴有右肩部及右睪丸的放射痛。 2. 腹部體征不明顯，但全身情況不斷 惡化。 3. 血性嘔吐物、血淀粉酶升高、X線及CT表現(xiàn)異常和直腸指檢異常等。,十 二 指 腸 損 傷,手術探查時如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、組織被膽汁染黃或在橫結腸系膜根部有捻發(fā)音，應強烈懷疑十二指腸

15、腹膜后破裂的可能。,十 二 指 腸 損 傷,處理： 1. 修補 2. 吻合 3.十二指腸憩室化 4. 胰十二指腸切除 5. 漿膜下血腫清除,小 腸 破 裂,1. 受傷的機會比較多。 2. 早期即產(chǎn)生明顯的腹 膜炎，但可能無彌漫 性腹膜炎。 3. 少數(shù)病人有氣腹。,治 療 原 則,手術治療 手術方式 簡單修補（間斷橫向縫合） 部分小腸切除吻合。,治 療 原 則,部分小腸切除指征： 裂口較大或裂口處組織 挫傷嚴重者。 多處破裂者。 腸管大部分或完全斷裂者 腸系膜損傷影響腸壁血液 循環(huán)者。,結 腸 破 裂,腹膜炎較晚，但較嚴重。 受傷后容易漏診。 常致嚴重的腹膜后感染。,治 療 原 則,少病人行一期修補或一期切除吻合。 近側進行造口術，肛管擴張。 大部分病人采用腸造口術或 腸外置。 34周后再關閉瘺口,直 腸 損 傷,直腸上段損傷的臨床表現(xiàn)與結腸破裂是基本相同。 直腸上段不表現(xiàn)為腹膜炎，僅嚴重的直腸周圍感染。 直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸有出血，有時還可摸到直腸破裂口。,治 療 原 則,直腸上段破裂應剖腹進行修補。 下段直腸破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。 均應行同時施行乙狀結腸雙筒造口23 月。,腹 膜 后 血 腫,原 因 外傷致腹膜后臟器（胰、腎、十二指腸）損傷、骨盆