醫(yī)學(xué)檢驗在臨床的應(yīng)用.ppt

1、醫(yī)學(xué)檢驗在臨床的應(yīng)用,杭州市中醫(yī)院 檢驗科 彭敏峰 副主任技師,前言,現(xiàn)代實驗室包括多種學(xué)科： 生物化學(xué) 血液學(xué) 免疫學(xué) 微生物學(xué) 遺傳學(xué),診斷的條件,病人的病史及癥狀 醫(yī)生體檢獲得的陽性體征 實驗室檢查,作為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生應(yīng)掌握：,醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域知識 相關(guān)檢查的臨床意義 影響檢查結(jié)果的諸多因素：生理因素、疾病因素、藥物因素等,走近臨床實驗室,項目選擇,解釋,開醫(yī)囑,標(biāo)本,準(zhǔn)備標(biāo)本,測定,報告,計算,準(zhǔn)備病人,檢驗醫(yī)學(xué)全流程圖,對醫(yī)生的建議,合理選擇檢驗項目并知曉其方法及特點(diǎn) 與實驗室溝通并合作，確保準(zhǔn)確、快速 時機(jī)的把握 病人的準(zhǔn)備 嚴(yán)格監(jiān)督標(biāo)本的采集（SOPs 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程） 客觀評價檢驗結(jié)

2、果,實驗方法分級,決定性方法,決定性方法（definitive method）準(zhǔn)確度最高，系統(tǒng)誤差最??；經(jīng)過詳細(xì)研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生誤差的原因，其測定結(jié)果與“真值”最為接近。主要方法有重量分析法、中子活化法、同位素稀釋一質(zhì)譜分析法（IDMS）等。 由于技術(shù)要求太高，費(fèi)用昂貴，這類方法不直接用于鑒定常規(guī)方法的準(zhǔn)確性，只用于評價參考方法與一級標(biāo)準(zhǔn)品。國際上研究這類方法的實驗室很少，美國、法國、德國、丹麥等國家有這類實驗室,參考方法,參考方法（referencmethod）是指準(zhǔn)確度與精密度已經(jīng)被充分證實，且經(jīng)公認(rèn)的權(quán)威機(jī)構(gòu)（國家主管部門、相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和國際性組織等）頒布的方法。這類方法干擾因素少，系統(tǒng)誤

3、差很小，有適當(dāng)?shù)撵`敏度、特異度、較寬的分析范圍并且線性良好，重復(fù)測定中的隨機(jī)誤差可以忽略不計。 參考方法能在條件優(yōu)越的實驗室作常規(guī)分析，主要用于鑒定常規(guī)方法，評價其誤差大小、干擾因素并決定是否可以被接受；用于鑒定二級標(biāo)準(zhǔn)品和為質(zhì)控血清定值；用于商品試劑盒的質(zhì)量評價。,常規(guī)方法,常規(guī)方法（routine method）應(yīng)具有足夠的精密度、準(zhǔn)確度和特異度，有適當(dāng)?shù)姆治龇秶?jīng)濟(jì)實用，其性能指標(biāo)符合臨床或其它目的的需要。其中準(zhǔn)確度已經(jīng)確定即已查明偏差方向和數(shù)量的方法稱為偏差已知方法，而準(zhǔn)確度不明者稱為偏離未知方法。 常規(guī)方法在作出評定以后，經(jīng)有關(guān)學(xué)術(shù)組織認(rèn)可，可以作為推薦方法,臨床生化檢驗部分項目的

4、決定性方法、參考方法和常規(guī)方法,金 標(biāo) 準(zhǔn),“金標(biāo)準(zhǔn)”主要指活體組織檢查、病原學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、特殊影像診斷、長期隨訪及臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)。,實驗方法評價的有關(guān)指標(biāo),敏感性 =（ TP/（TP+FN） 100% 特異性 =（ TN/（TN+FP） 100% 陽性預(yù)測值 = TP/（TP + FP） 100% 陰性預(yù)測值 = TN/（TN+FN） 100%,預(yù)測值,陽性預(yù)測值是在診斷試驗陽性的受試者中，標(biāo)準(zhǔn)診斷有病的病例（真陽性）所占的比例 陰性預(yù)測值則是在診斷試驗為陰性的受試者中，標(biāo)準(zhǔn)診斷證實無病的受試者（真陰性）所占的比例,患病率和預(yù)測值的公式-Bayes公式,PV(

5、陽性預(yù)測值）= 靈敏度患病率 靈敏度患病率+(1-特異度) (1-患病率),各種不同患病率條件下靈敏度95%和特異度95%的試驗的陽性預(yù)測值,患病率 陽性預(yù)測值 95% 99.7% 70% 97.8% 50% 95.0% 30% 89.0% 10% 67.5% 5% 50.0% 1% 16.1% 0.1% 1.8% 0.01% 0.2%,試驗方法選擇,篩查：敏感性高的項目，防止假陰性 診斷：特異性高的項目，防止假陽性,參考值,正確認(rèn)識正常參考值,閱讀檢驗結(jié)果時，需要判斷正常與否 其參照就是“參考值” 過去習(xí)慣稱為“正常值” 由于“參考值”是統(tǒng)計學(xué)結(jié)果 應(yīng)該用統(tǒng)計學(xué)的觀點(diǎn)來看待 抽樣的代表性、檢

6、驗的方法學(xué),正確認(rèn)識正常參考值,入選人群測試結(jié)果多數(shù)呈正態(tài)分布 參考值范圍一般為“平均值 1.96SD”即包括95%的測試結(jié)果 5%的入選人群被視為異常 參考值內(nèi)外均有生理和病理的可能，只是概率大小而已 不可過分依賴和機(jī)械使用“參考值”,個體差異,任何檢查項目均存在個體差異 在參閱檢驗結(jié)果時應(yīng)充分考慮 由此，個體化實驗診斷顯得非常重要,當(dāng)出現(xiàn)意外的異常結(jié)果時,應(yīng)注意所用的參考值是否適當(dāng) 如果與以前的結(jié)果不同,則在進(jìn)一步檢查之前,先控制檢驗條件,然后重復(fù)檢驗,WBC 靶值6% RBC 靶值6% Hb 靶值7% Hct 靶值6% PLT 靶值25%,美國CLIA88對檢驗項目重復(fù)性的要求 （Cli

7、nical Laboratory Improvement Amendment 1988，簡稱CLIA88）,PT 靶值 15% APTT 靶值15% Fig 靶值20%,美國CLIA88對檢驗項目重復(fù)性的要求,美國CLIA88能力比對檢驗對臨床化學(xué)的分析質(zhì)量要求,檢查時機(jī)的把握,不同的指標(biāo)所出現(xiàn)的病程期不盡相同 急性心梗的酶譜在發(fā)病2h內(nèi)或3d后檢測，陽性率大大降低 急性胰腺炎時，淀粉酶一般在發(fā)病6-12h升高，持續(xù)3-5d；脂肪酶則晚于淀粉酶，持續(xù)時間較長10-14d 而急性出血性壞死性胰腺炎無酶學(xué)的改變,檢查時機(jī)的把握,不同的指標(biāo)所出現(xiàn)的病程期不盡相同 細(xì)菌性感染，1-2d內(nèi)可見白細(xì)胞計數(shù)

8、和C反應(yīng)蛋白升高，而ESR改變需要5-7天。 自身抗體檢測應(yīng)在激素使用前 細(xì)菌培養(yǎng)盡量在抗生素使用前,保證檢驗結(jié)果真實客觀反映患者當(dāng)前病情應(yīng)采取的必要保證措施,1.檢驗項目的正確選擇 2.病人的準(zhǔn)備 3.標(biāo)本的正確采集、保存和輸送至實驗室過程的控制,檢驗項目選擇的原則,1.針對性 2.有效性 主要應(yīng)考慮該項檢驗對某病診斷的敏感度及特異度，敏感度和特異度都有一定的限度，因此在不同情況下，側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。人群篩查時，應(yīng)考慮敏感度較高的檢驗項目為了確診，應(yīng)選用特異度較高的試驗； 3.時效性 強(qiáng)調(diào)及時性，特殊情況下有補(bǔ)充措施; 4.經(jīng)濟(jì)性 應(yīng)從總體考察成本/效益關(guān)系。,組 合,(1).為提高敏感度

9、或特異度而形成的組合； (2).為了解某器官不同功能情況或從不同角度了解某一疾病病情有關(guān)信息而形成的不同組合； (3).為正確、及時診斷而形成的組合； (4).初診時，為了解患者多方面信息而形成的組合； (5).為臨床醫(yī)師選用合理的治療藥物而形成的組合。,結(jié)果的影響因素,標(biāo)本因素及采血時間 疾病因素 藥物因素 飲食,患者狀態(tài)等其它因素,臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),全面質(zhì)量控制實驗保證體系,分析后質(zhì)量評估,分析中質(zhì)量控制,病人準(zhǔn)備,檢查病人申請檢驗,標(biāo)本采集,標(biāo)本運(yùn)送,標(biāo)本處理,人員素質(zhì) 工作環(huán)境 實驗用水 實驗室管理,儀器質(zhì)量保證 方法選擇與評價 試劑選擇與評價,建立操作規(guī)程 室內(nèi)質(zhì)控及分析

10、標(biāo)本分析測定,臨床醫(yī)師,反饋信息,室內(nèi)復(fù)查,保留標(biāo)本隨時復(fù)查,運(yùn)送報告病人投訴室間質(zhì)評,登記 填發(fā)報告,分析前質(zhì)量保證,分析中質(zhì)量控制,分析前程序pre-examination procedures,按照時間的順序，從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實驗室并在實驗室內(nèi)進(jìn)行傳輸。 摘自ISO15189醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量與能力的專用要求，3.10節(jié),臨床檢驗科全面質(zhì)量管理系統(tǒng),分析前影響因素,生物學(xué)：年齡 人種 性別 妊娠等 采血因素：時間 姿勢 抗凝劑等 標(biāo)本放置時間,飲食：標(biāo)準(zhǔn)餐后，甘油三脂增加50%，膽紅素、糖增加15%，丙

11、氨酸轉(zhuǎn)移酶增加10%，總蛋白、白蛋白增加5% 運(yùn)動：劇烈運(yùn)動后，K+、Na+、Ca+2尿酸、尿素等指標(biāo)增加WBC可高達(dá)1.5109/L以上，MPC也有明顯增加,起居習(xí)慣,生物學(xué)影響因素及其控制,起居習(xí)慣因素的質(zhì)量控制,為了避免對實驗結(jié)果的誤差，將避免劇烈活動，禁食12h后采血作為標(biāo)準(zhǔn)。,生物學(xué)影響因素及其控制,生物學(xué)影響因素及其控制,生物周期的影響 線性時間影響年齡 周期性影響：季節(jié)循環(huán)、月經(jīng)周期、晝 夜節(jié)律,生物屬性因素的質(zhì)量控制,生物學(xué)影響因素及其控制,刺激物和成癮藥物影響的控制 .醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前切勿喝茶或咖啡，勿吸煙喝酒 .盡量了解病人對刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸

12、史，供評價檢驗結(jié)果時參考。,生物學(xué)影響因素及其控制,尿內(nèi)藥物、病理物質(zhì)對干化學(xué)檢查影響,靜脈滴注2gVic后，不同時間尿內(nèi)Vic濃度,某些物質(zhì)對結(jié)果的影響,某些藥物或化學(xué)物質(zhì)的影響 肌酐檢測 酮癥酸中毒產(chǎn)生的酮體包括乙酰乙酸 乙酰乙酸可在肌酐檢測中產(chǎn)生交叉反應(yīng) 使得肌酐檢測結(jié)果假性增高，誤疑急性腎衰 某些頭孢菌素也有類似作用 蔬菜、肉類-潛血試驗；Vc-血、尿糖下降 人為因素（為了某種目的）,能影響臨床檢驗結(jié)果的藥物,抗生素藥物：青霉素類和磺胺類藥物能增高血液中尿酸濃度，常誤報作“痛風(fēng)陽性”。磺胺類抑制腸內(nèi)細(xì)菌繁殖，使尿膽素不能還原為尿膽原，使尿膽原檢查出現(xiàn)混濁，無法得出尿膽原的正確結(jié)果。 鎮(zhèn)

13、痛消炎藥物；阿斯匹林、氨基比林等有助于膽紅素氧化為藍(lán)綠色物質(zhì)，故會使尿中膽紅素值升高 抗癌藥物：絕大多數(shù)抗癌藥物對人體造血系統(tǒng)有抑制和毒害作用，可導(dǎo)致血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白數(shù)量的減少（少數(shù)藥物可使血細(xì)胞異常升高），肝功能改變，有的使血脂值升高。,要了解藥物的峰值效應(yīng)：應(yīng)在藥物分布期結(jié)束以后監(jiān)測，通常在藥物輸液結(jié)束1-2h后采血（除地高辛和毛地黃毒苷要6-8h后）,要了解藥物的長期效應(yīng)：在藥物標(biāo)定期采血（通常在藥物5個半衰期左右）,藥物監(jiān)測時標(biāo)本采集原則,藥物監(jiān)測時標(biāo)本采集原則,采血因素的質(zhì)量控制,盡量統(tǒng)一采血姿勢 盡量使用止血帶在1min內(nèi)采血，勿讓患者反復(fù)攥拳運(yùn)動 當(dāng)需要重復(fù)

14、使用止血帶時，應(yīng)使用另一手臂。,采血盡可能在上午7-9時進(jìn)行 采血前病人禁食12h（受飲食影響的項目） 采血盡可能安排在其它檢查和治療前進(jìn)行 藥物監(jiān)測時要根據(jù)藥物濃度峰值期和標(biāo)定期采血化驗單注明采血時間,采血因素的質(zhì)量控制,采血方法,靜脈采血：操作環(huán)節(jié)多，難規(guī)范、易造成污染 皮膚采血：易溶血、凝血、混入組織液，結(jié)果重復(fù)性差、準(zhǔn)確性不好 真空采血：操作規(guī)范，有利于標(biāo)本收集運(yùn)送和保存，防止血源性污染,采血姿勢和止血帶的影響 臥位、坐位、立位不同姿勢采集之標(biāo)本，檢驗結(jié)果不同，正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類、蛋白等值變化。止血時間過長會引起凝血系統(tǒng)變化，

15、反復(fù)攥拳會使血鉀升高。,采血因素的質(zhì)量控制,溶血對檢驗結(jié)果的影響 血細(xì)胞成份的釋放對結(jié)果的影響 血細(xì)胞成份對檢驗方法的影響,采血因素的質(zhì)量控制,溶血標(biāo)本,項 目 紅細(xì)胞/血漿 溶血標(biāo)本/正常標(biāo)本 Cl 0.50 1.05 Na 0.11 0.81 K 22.7 1.91 Ca 0.10 0.96 ALT 6.7 2.2 AST 40.0 3.59 LDH 180.0 8.04 CK 0 14.08 Cr 1.63 1.94 UA 0.55 0.5 GLU 0.82 0.91 BUN 0.82 1.14,產(chǎn)生溶血的原因 采血時的一些不良習(xí)慣和傳統(tǒng)器具的影響 混勻含添加劑的試管時用力過猛或運(yùn)輸動作

16、過大 穿刺處酒精未干 注射器與針頭不緊產(chǎn)生氣泡 試管質(zhì)量粗糙，運(yùn)輸過程中擠壓血細(xì)胞造成溶血,采血因素的質(zhì)量控制,溶血因素造成誤差的控制 溶血的標(biāo)本不能使用 實驗發(fā)現(xiàn)溶血標(biāo)本要排除體內(nèi)溶血的可能 規(guī)范采血步驟，改正不良采血習(xí)慣 使用真空采血系統(tǒng) 妥善處理溶血標(biāo)本,采血因素的質(zhì)量控制,采血量的影響 采血量與抗凝劑的比例對凝血實驗的影響 抗凝劑對CBC的影響,采血因素的質(zhì)量控制,用于血液標(biāo)本的抗凝劑,試管顏色 抗凝劑 用途 紅色 無 大多數(shù)化驗,制造血清 綠色 肝素 大多數(shù)化驗,制造血漿 淡紫色 EDTA 血細(xì)胞計數(shù).激素檢測 淡藍(lán)色 檸檬酸 凝血試驗 黑色 草酸鹽 凝血試驗,血沉,采血因素的質(zhì)量控

17、制,采血量因素的質(zhì)量控制 推薦使用真空采血系統(tǒng)， 保證血液和抗凝劑的最佳比例,采血因素的質(zhì)量控制,抗凝劑的影響（污染） 不同項目有不同的保護(hù)劑或抗凝劑 試管選擇錯誤 實驗室拒收后，偶爾可出現(xiàn)從此試管倒入另一試管的現(xiàn)象 如EDTA鉀可使鉀升高，鈣、鎂、CK等降低 凝血試驗的標(biāo)本不宜先取 合理次序：無添加劑少量抗凝劑 其他,血液標(biāo)本的運(yùn)輸、存儲及預(yù)處理 采血完成后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲存時間，盡快處理，盡快送檢 儲存時間過長可引起：細(xì)胞代謝、蒸發(fā)作用、升華作用、化學(xué)反應(yīng)，酶活性失活，微生物降解，滲透作用，光學(xué)作用、氣體擴(kuò)散。,生物屬性因素的質(zhì)量控制,標(biāo)本放置時間是影響結(jié)果的重要因素,影響: PH:酸

18、堿 酮體:乙酰乙酸丙酮 膽紅素膽綠素 尿膽原尿膽素 葡萄糖、蛋白分解,細(xì)胞破壞原則：新鮮尿液且留尿后越早檢查越好,規(guī)定: 留取尿液后2h之內(nèi)檢查,運(yùn)輸因素引起的誤差控制 采用封閉的真空采血系統(tǒng)，避免運(yùn)送的危險 不能及時送檢，1h內(nèi)分離血樣 CBC檢查，2h內(nèi)推片，8h完成分類,24h完成細(xì)胞計數(shù),生物屬性因素的質(zhì)量控制,貯存血樣時，應(yīng)遵循以下原則。 （1）為了防止蒸發(fā)，血樣應(yīng)貯存在封閉的容器中。 （2）貯存的溫度越低，血樣保存的時間越長。有些檢驗指標(biāo)，血樣不能深冷凍。如：EDTA抗凝全血，做脂蛋白電泳 的血清或血漿，脂蛋白X及低度密度脂蛋白-膽固醇的血清或血漿。纖維蛋白單體陽性血漿等。 （3）

19、惰性分離介質(zhì)能夠提高血清和血漿的產(chǎn)量，而且可以讓血清保留在原管中。,生物屬性因素的質(zhì)量控制,貯存血樣時，應(yīng)遵循以下原則 （4）血樣保存時應(yīng)豎直放置，以加快凝血。 （5）避免晃動血樣，產(chǎn)生溶血。 （6）貯存注意避光，盡量隔絕空氣。 （7）血樣深冷凍再溶液解后，應(yīng)重新混勻幾次，防止檢測物質(zhì)分布不均。 （8）推薦貯存期限：生化檢驗，免疫學(xué)檢驗，4貯存一周；血液學(xué)檢驗，室溫1天；PT冰箱424小時，APTT46h；毒理檢驗，冰箱貯存6周。,生物屬性因素的質(zhì)量控制,生物化學(xué)檢查項目的臨床應(yīng)用,（舉例),臨床生物化學(xué)檢驗,采用生物化學(xué)和醫(yī)學(xué)理論、包括臨床生化應(yīng)用和實驗室的技術(shù) 糖代謝 脂類代謝 蛋白質(zhì) 體

20、液平衡和微量元素 藥物監(jiān)測,臨床生物化學(xué)檢驗,肝膽疾病檢查 心肌損傷檢查 腎功能 胰腺疾病 內(nèi)分泌疾病 診斷酶學(xué) 血?dú)夥治?肝功能試驗,Tests for Liver Functions,肝功能,肝臟功能,排泌：膽汁酸和膽色素的生成和排泌 代謝：合成白蛋白、凝血酶原；參與蛋白、脂質(zhì)和碳水化合物、激素、維生素等的代謝 生物轉(zhuǎn)化：處理藥物、毒物、致癌物，使之減毒排出；少數(shù)則增加毒性 免疫：Kupffer細(xì)胞的吞噬功能,膽紅素代謝,各種含血紅素成分分解成的膽紅素稱間接膽紅素 (UCB)，其以白蛋白為載體運(yùn)行于血循環(huán)，在肝竇被肝細(xì)胞所攝取，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的葡萄糖醛酸與之結(jié)合，形成直接膽紅素(CB)，隨膽汁達(dá)

21、腸腔，細(xì)菌將之還原成膽素原，其中少部分經(jīng)門脈回到肝臟，進(jìn)入腸肝循環(huán)；一部分膽素原通過腎臟，隨尿排出,總膽紅素,單和雙葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素 未結(jié)合膽紅素 組分膽紅素 參考值：TB 1.7-20umol/L CB 0-0.6umol/L UCB 1.7-13.2umol/L 臨床意義：判斷有無黃疸和黃疸類型,血清膽紅素,血清總膽紅素（TB）17.1mol/L，稱黃疸 17.134.1mol/L，稱隱性黃疸 直接膽紅素（CB）約占TB的1/5 溶血性黃疸CB/TB0.5；肝細(xì)胞性黃疸介于兩者之間,尿膽紅素,尿液中膽紅素陽性表示CB增高，見于膽系梗阻性病變 CB為水溶性，梗阻性病變時，CB “返入”血

22、液，經(jīng)腎臟排出 如腎臟功能損害，尿膽紅素可能陰性,尿膽素原,UCB產(chǎn)生過多（溶血）和肝功能不全時，從腸道吸收的膽素原不能被完全處理掉，于是經(jīng)腎臟排出，使尿膽素原增多 膽道有細(xì)菌時，膽汁中膽紅素轉(zhuǎn)為膽素原，吸收入血，尿膽素原增多 膽道梗阻時，尿膽素原減少,反映膽汁酸代謝,總膽汁酸 膽酸和鵝脫氧膽酸 膽汁酸負(fù)荷試驗,膽汁酸（BA）,膽汁酸是膽汁的主要成分，在肝臟膽固醇被代謝為膽汁酸。經(jīng)膽道排至腸道，亦在細(xì)菌作用后由小腸吸收，少部分進(jìn)入體循環(huán)，多數(shù)經(jīng)門脈回到肝臟再分泌入膽道，形成腸肝循環(huán) 人類的 BA有膽酸（CA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、脫氧膽酸（DCA）、石膽酸（LCA）和熊脫氧膽酸（UDCA）

23、,總膽汁酸（TBA）,參考值：10umol/L 生理情況下，餐后血清TBA會一過性增高 急性肝炎：肝細(xì)胞損傷和實質(zhì)細(xì)胞病變時TBA 肝細(xì)胞輕度損害時，血清TBA就可增高，且較敏感 慢活肝：由于門體分流時，經(jīng)腸道吸收的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，使血清TBA增高 膽汁淤積綜合征：膽道排泄功能下降、小腸疾病也可增高,膽酸和鵝脫氧膽酸,膽道梗阻時，CA和CDCA均升高，但CA/CDCA1 肝細(xì)胞損傷時，CA/CDCA1,肝纖維化標(biāo)志物,血清透明質(zhì)酸（HA）986185ng/ml 層粘連蛋白（LN） 345836ug/L 型前膠原（PC） 194467ug/L 型膠原( C) 1681287ug/L,臨床意

24、義,各種疾病引起的肝纖維化 腎胚細(xì)胞瘤、成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、間皮瘤 結(jié)締組織病 某些遺傳性疾病：Werner綜合征,反映蛋白代謝,血清總蛋白 白蛋白 前白蛋白 血清蛋白電泳 血漿游離氨基酸 血氨 凝血酶原時間,血清總蛋白,是血清所含各種蛋白質(zhì)的總和 可一定程度反映肝臟合成和儲備功能 其值受不少因素影響,白蛋白,白蛋白只在肝臟合成，每天120 mg/kg左右，半衰期為1721天 維持血漿膠體滲透壓、內(nèi)源性營養(yǎng)源、某些物質(zhì)的載體 肝病、白蛋白丟失等各種原因所致氮負(fù)平衡時，血清白蛋白水平下降 在急性肝損傷時，其價值不及PT 血液濃縮時，血清白蛋白水平增高,前白蛋白,由肝臟合成 半衰期為 2 天

25、 較早反映肝功能損害 肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黃疸時降低 慢性感染、晚期惡性腫瘤時亦低 Hodgkin病時可增高,血清蛋白電泳,據(jù)泳動的速度，可分為 5條區(qū)帶，即白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和 球蛋白 肝病時，血清蛋白電泳可出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為白蛋白低下、球蛋白升高,正常血清蛋白電泳示意圖,幾種常見疾病的電泳示意圖,單克隆球蛋白血癥,多克隆球蛋白血癥,低球蛋白血癥,球蛋白 LDL 女性10-70ug/L Cutoff limit:100ug/L AMI發(fā)作后1-3h迅速上升；6-7達(dá)峰值 胸痛9-12h不升高，可排除AMI,心肌調(diào)節(jié)蛋白,肌鈣蛋白是心肌和骨骼肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，也是橫紋肌

26、的結(jié)構(gòu)蛋白。由肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白C 3個亞基組成。,心肌肌鈣蛋白（ cTn）有很高的組織 / 血清濃度比 ，當(dāng)心肌損傷時，游離的cTn從細(xì)胞漿釋放入血，使其在血中濃度迅速升高，cTn升高時間和CK-MB相當(dāng)。cTn從局部壞死肌原纖維上降解的過程持續(xù)時間很長，可在血中保持較長時間的升高。故cTn同時兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優(yōu)點(diǎn)。,cTnI或cTnT是目前診斷心肌損傷較好的確定性標(biāo)記物,概述,肌鈣蛋白,目前用于ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物 cTn的測定原理主要采用雙抗體（捕獲抗體、標(biāo)記抗體）夾心的免疫學(xué)方法，檢測方法包括酶標(biāo)、金標(biāo)、化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光等。,EL

27、ISA法測定cTnT,1、原理,鏈霉親和素包被的試管作為固相，另有兩個抗人cTnT的單克隆抗體，一與生物素結(jié)合（捕獲抗體），一用過氧化物酶標(biāo)記（標(biāo)記抗體），樣品中cTnT（抗原）與此二抗體反應(yīng)形成復(fù)合物，通過鏈霉親和素和生物素的高親和性附著在試管壁上，通過兩次清洗，加入色原底物（ABTS），通過在405nm波長吸光度變化可以測定底物轉(zhuǎn)化量，而此量與標(biāo)本中cTnT量直接相關(guān)。,2、操作,依據(jù)各實驗室的儀器型號和試劑說明書而定。,cTnT參考范圍： 0.035ng/ml,3、臨床診斷,微小心肌損傷診斷值： 0.035ng/ml,AMI診斷值： 0.1ng/ml,化學(xué)發(fā)光法測定cTnI,1、原理,采

28、用磁性珠作載體包被cTnI單克隆抗體作捕獲抗體，以親和純化的對cTnI的N末端區(qū)特異的多克隆抗體作堿性磷酸酶（SLP）標(biāo)記，用作檢測抗體，與標(biāo)本中的cTnI結(jié)合，然后加入Lunmi-phos R 530作發(fā)光劑。產(chǎn)生熒光物質(zhì)的比率與樣本中cTnI的濃度成比例。,2、操作,依據(jù)各實驗室的儀器型號和試劑說明書而定,3、臨床診斷,cTnI參考范圍： 0.04ng/ml,微小心肌損傷診斷值： 0.04ng/ml,AMI診斷值： 0.5ng/ml,臨床應(yīng)用,cTn是目前AMI的確診標(biāo)記物，在AMI發(fā)病后36小時升高，峰值時間1048小時，呈單向曲線，可達(dá)參考范圍的3036倍。cTn一旦升高往往持續(xù)410

29、天，出現(xiàn)峰值較晚或峰值較高的病人增高可持續(xù)達(dá)3周。,在AMI發(fā)作6小時，cTn敏感性達(dá)90%以上，胸痛發(fā)作6小時后，cTn濃度正常可排除AMI。,cTn可用于微小心肌損傷診斷,溶栓成功的病例cTn呈雙峰，第一個峰高于第二個峰 。,AMI溶栓療法效果觀察,心梗檢測指標(biāo)的敏感性（%）變化,心梗的實驗室檢查對策,指標(biāo)組合、連續(xù)監(jiān)測、快速報告 標(biāo)本要求： CK-MB mass：2-8可保存24h，冷凍可長期保存 CK同工酶亞型：4可保存24h，不可冰凍 cTnT：4-25 24h減少 5%；-20可至少穩(wěn)定3M cTnI：2-8可保存24h，超過24h需置-20 ，只可一次凍融,心肌損傷血清標(biāo)志物的應(yīng)

30、用原則,1、cTnT或cTnI是檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn),2、臨床檢驗中只需開展一項cTn測定（cTnT或者cTnI）如已能 常規(guī)提供一項cTn測定，建議不必同時進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測定。,3、放棄傳統(tǒng)的心肌酶學(xué)測定如果因某些原因暫不開展cTnT或 cTnI測定，可以保留CK總活性和CK-MB以及LD或者HBDH測定以診斷ACS患者，但建議CK-MB測定使用質(zhì)量測定法。,4、Mb陰性結(jié)果用于早期（發(fā)病6小時內(nèi)）排除AMI診斷,5、如患者已有典型的可確診AMI的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行AMI治療。同時檢測心臟標(biāo)記物以便判斷梗死部位的大小，檢查有無再梗死或者梗死擴(kuò)展。但應(yīng)減少抽血頻度 。,6、盡量縮短樣

31、品測定周期,血栓與止血項目的臨床應(yīng)用,（舉例）,血漿凝血酶原時間（Prothrombin Time; PT）,原理與方法 血漿+ Ca+TF 血漿凝固 通過外源性凝血系統(tǒng) Normal:11-13s;應(yīng)有正常對照，超過對照3s為延長,血漿,TF（兔腦粉）,Ca+,1遺傳性 VII缺乏 2. 遺傳性共同途徑因子I、II、V、X、缺乏 3Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病,4.纖溶亢進(jìn)（如DIC后期） 5循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如 SLE. 6. 口服抗凝劑首選監(jiān)測指標(biāo)：PT延長 23倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3）,（INR: 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝

32、： 2-3),原理與方法 XII因子活化劑 Ca+ + 磷脂（代替PF3）啟動血漿內(nèi)原性凝血途徑觀察血漿凝固時間（normal:32-43s，正常對照10s為延長。),血漿,XII因子活化劑,Ca+ + 磷脂（代替PF3）,活化的部分凝血活酶時間 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）,1. 內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（、 ） ：血友病A、B，因子XI缺乏癥。 (先天性XII缺乏不出血）,2. 共同途徑凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纖維蛋白原,縮短： 高凝狀態(tài) （腦血栓、心梗、DIC高凝期）,血漿凝血酶時間（Thrombin Time

33、 TT）,原理： 血漿+凝血酶纖維蛋白形成；（1618s) 超過正常對照3s為延長。,血漿,標(biāo)準(zhǔn)凝血酶,臨床意義,延長見于：低纖維蛋白原血癥； 異常纖維蛋白原血癥； FDP （FDP有抗凝血作用，DIC） 血漿中存在肝素樣抗凝物質(zhì),血漿D二聚體（D-Dimer,D-D)測定：,原理：抗原抗體反應(yīng)； 方法：乳膠凝集法 意義：交聯(lián)的纖維蛋白的特異性標(biāo)志 陽性 1. DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)） 2. 血栓形成 原發(fā)性纖溶：陰性,APTT與PT的臨床應(yīng)用,APTT和PT在血栓形成時可縮短，在出血性疾病時往往延長 APTT和PT在檢測高凝狀態(tài)時不及檢測低凝狀態(tài)敏感，在分析結(jié)果時應(yīng)注意 采血避免反復(fù)穿刺 采

34、樣后立即混勻，否則易發(fā)凝塊，時間假性延長 溶血可導(dǎo)致時間假性縮短 采血后2h內(nèi)完成檢測,血栓與止血檢測的注意事項,采血后標(biāo)本應(yīng)在15-25保存，勿置2-8，避免血小板被低溫激活 避免使用鈣離子螯合劑如EDTA等 應(yīng)使用硅化試管或塑料試管 避免阿司匹林、肝素等藥物的影響,D-二聚體檢測的評價,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有產(chǎn)物 它是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶的較好指標(biāo)，血栓形成敏感性高達(dá)90-95%，特異性較差為30-40%，陽性預(yù)期值僅為30-40%，陰性預(yù)期值高達(dá)95%以上，即D-二聚體陰性，基本可排除血栓形成,Thank You for Your Attention,

35、血、尿檢查項目的臨床應(yīng)用,血液組成,紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿,血液細(xì)胞分析,自動化分析：自動化程度高、檢測參數(shù)多、速度快、便于質(zhì)量控制 三分類 五分類,MEDONIC 620,SYSMEX XE-2100,三分類原理,庫爾特原理（電阻法原理） 當(dāng)定量的血液被吸取并被定量的導(dǎo)電溶液所稀釋之后，就被送到檢測室。在每一個檢測室都有一個小的開口，叫做檢測小孔。在檢測小孔的兩側(cè)有通有恒流直流電的正負(fù)電極。當(dāng)稀釋的血細(xì)胞通過恒定負(fù)壓的作用通過檢測小孔的時候，電極之間的直流電阻就會發(fā)生變化。這種電阻會形成一種同血細(xì)胞體積大小成比例的脈沖變化。這些被收集到的關(guān)于脈沖變化的數(shù)據(jù)可以用來畫一個反映血細(xì)胞大小的

36、顆粒分布曲線。,紅細(xì)胞分析參數(shù),(1)紅細(xì)胞數(shù)量(red blood cells，RBC)(2)血紅蛋白濃度(hemoglobin，HGB，Hb)(3)紅細(xì)胞比積(hematocrit，HCT)(4)平均紅細(xì)胞體積(mean corpuscular volume，MCV)(5)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)(6)平均紅細(xì)跑血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC)(7)紅細(xì)胞體積分布寬度(RBC volume distribution width，RDW)是定量反映紅細(xì)胞

37、體積異質(zhì)性的參數(shù)，以所測紅細(xì)跑體積大小的變異系數(shù)表示。,白細(xì)胞分析參數(shù),白細(xì)胞計數(shù) WBC 中性粒細(xì)胞計數(shù)、百分率 NEU 淋巴細(xì)胞計數(shù)、百分率 LYM 單核細(xì)胞計數(shù)、百分率 MONO 嗜酸性細(xì)胞計數(shù)、百分率 EOS 嗜堿性細(xì)胞計數(shù)、百分率 BASO,血小板分析參數(shù),血小板計數(shù) PLT 血小板平均體積 MPV 血小板比容 PCT 血小板分布寬度 PDW,直方圖的產(chǎn)生,直方圖是由測量通過感應(yīng)區(qū)的每個細(xì)胞脈沖累積得到，是反映細(xì)胞大小異質(zhì)性的材料。 計算機(jī)將白細(xì)胞體積從30-450fl分為256個通道，樣本中的白細(xì)胞依照大小被分別放在不同的通道中，由此，就產(chǎn)生了按照大小、數(shù)量繪制的直方圖，將各個通道

38、的峰值點(diǎn)用曲線響亮產(chǎn)生報告。三種細(xì)胞的直方圖，經(jīng)儀器內(nèi)存程序可進(jìn)一步分析得出，平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞分布濃度、平均血小板體積以及白細(xì)胞三分群的結(jié)果。,血細(xì)胞分析儀直方圖分析,血細(xì)胞分析儀的應(yīng)用中，血細(xì)胞分布直方圖具有直觀性，對分析病人標(biāo)本和對儀器狀態(tài)及性能都很有幫助。 白細(xì)胞分布直方圖 紅細(xì)胞分布直方圖 血小板分布直方圖,白細(xì)胞分布直方圖,白細(xì)胞分布直方圖是以“溶血素作用后細(xì)胞”體積為橫軸，以數(shù)量為縱軸。橫軸分為256個通道，每通道為1.37fl，收集到的相應(yīng)的脈沖數(shù)量在坐標(biāo)系中描點(diǎn)，從而繪出一條連續(xù)的曲線。理想的白細(xì)胞曲線是由三個連續(xù)的正態(tài)分布形成的曲線。,電阻法白細(xì)胞計數(shù)和分類的基本原理,

39、在溶血素的作用下，白細(xì)胞在高滲和化學(xué)作用的共同影響下，膜的透性增加，細(xì)胞內(nèi)液逸出，而細(xì)胞核及細(xì)胞器卻不能通過胞膜，皺縮的膜包裹細(xì)胞核及胞質(zhì)顆粒形成一個“溶血素作用后細(xì)胞”（lyse modified cell，LMC ）。,電阻法白細(xì)胞計數(shù)和分類的基本原理,LMC 通過計數(shù)孔，在孔的內(nèi)外有電場存在，每一個大小不同的LMC 通過電場都產(chǎn)生一個與其體積成正比的電脈沖，通過對收集到的脈沖信號的分析，從而計出細(xì)胞的數(shù)量，并且能夠?qū)Π准?xì)胞跟據(jù)脈沖大小的分布計算出白細(xì)胞的分類（其實是LMC 的脈沖大?。?。值得注意的是，電阻法對白細(xì)胞的分類根據(jù)的是LMC 的體積，而不是根據(jù)生理狀態(tài)下的白細(xì)胞體積。LMC 與

40、生理條件下的體積分布對照如下：,LMC 與生理條件下的體積分布對照,溶血素對各類白細(xì)胞的作用,淋巴細(xì)胞：細(xì)胞體積小，胞核單一且較小，胞漿量少，胞質(zhì)顆粒少。經(jīng)溶血素作用后形成一個由胞膜緊緊裹在核上的LMC ，體積在3598fl 嗜堿性粒細(xì)胞：細(xì)胞體積較小，胞核單一且較小，胞漿量極少，胞漿中有嗜堿性顆粒。經(jīng)溶血素作用后形成一個由胞膜緊緊裹在核及上的LMC ，體積在98135fl，在三分類上并入MID 。,溶血素對各類白細(xì)胞的作用,嗜酸性粒細(xì)胞：細(xì)胞體積較大，胞核多為兩個，胞漿量較多，胞漿有較多的粗大嗜酸性粒顆粒。經(jīng)溶血素作用后形成一個由胞膜裹在核及胞質(zhì)顆粒上的LMC ，體積在98135fl，在三分

41、類上并入MID。 單核細(xì)胞：生理狀態(tài)下，細(xì)胞體積最大，胞核單一，較大，在三維空間上有折皺，胞漿量中等，顆粒較少。經(jīng)溶血素作用后形成一個由胞膜裹在核上的一個中等大小的LMC ，體積在98135fl，在三分類上并入MID。,溶血素對各類白細(xì)胞的作用,中性粒細(xì)胞：生理狀態(tài)下，細(xì)胞體積較大，分葉核，胞漿豐富，有大量中性顆粒。經(jīng)溶血素作用后，形成一個由胞膜核及中性顆粒上的LMC ，體積在135350fl，在三分類上屬GRAN,白細(xì)胞分布直方圖的模式,白細(xì)胞的干擾“R”的分布,類似于“R0 、R1 、R2 、R3 、R4及Rm”這樣的標(biāo)記經(jīng)常會出現(xiàn)在三分類的報告單的WBC計數(shù)及分類的數(shù)值結(jié)果旁邊，這些R的

42、標(biāo)記是對白細(xì)胞分布中的某些區(qū)域數(shù)值異常所進(jìn)行的提示。具體R的分布見下圖：,中介值細(xì)胞區(qū)域出異常白細(xì)胞峰,由大量白血病細(xì)胞出現(xiàn)形成的單一峰,紅細(xì)胞分布直方圖,相對于白細(xì)胞的分布直方圖，紅細(xì)胞分布直方圖就顯得簡單和易于理解。同白細(xì)胞分布直方圖的原理相同，橫軸為紅細(xì)胞體積，縱軸則代表了數(shù)量 橫軸分為256個通道，每通道為1 fl，收集到的相應(yīng)的脈沖數(shù)量在坐標(biāo)系中描點(diǎn)，從而繪出一條連續(xù)的曲線。理想的紅細(xì)胞曲線是一個正態(tài)分布的曲線。,Bessman MCV/RDW貧血分類,RDW反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù) MCV平均紅細(xì)胞體積,Bessman MCV/RDW貧血分類,類別 MCV RDW 正常 缺鐵性貧

43、血 巨幼貧 溶貧 鐵粒幼 再障 單純小細(xì)胞性貧血 ,血小板分布直方圖,血小板分布直方圖橫軸分為256個通道，每通道為0.137 fl，收集到的相應(yīng)的脈沖數(shù)量在坐標(biāo)系中描點(diǎn)，從而繪出一條連續(xù)的曲線。,五分類血細(xì)胞計數(shù)儀,CBC分析原理和技術(shù) 庫爾特原理 HGB測量原理:氰化血紅蛋白(CN-Hb)測定方法 白細(xì)胞分類原理 三分類原理：庫爾特直方圖分類 五分類原理：VCS三維分析原理,五分類原理：VCS三維分析,分析外周血液中的 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞 運(yùn)用VCS技術(shù),對白細(xì)胞進(jìn)行多參量分析 大小、核形、顆粒特性,細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)測量方法,V是以參考的直流電阻方法

44、檢測整個細(xì)胞的體積。 C是運(yùn)用類似于超聲波的高頻波測量細(xì)胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 S是運(yùn)用一個寬角度的散射范圍（10-70）來測量細(xì)胞的顆粒特性。,三維分析技術(shù),將檢測過的8,192個細(xì)胞分布到一個以V、C、S為三維坐標(biāo)的空間內(nèi)，顯示出細(xì)胞群特征。 高智能的計算機(jī)軟件分析分析細(xì)胞群的位置、相對密度、輪廓、和大小。 三維坐標(biāo)的數(shù)據(jù)分析位點(diǎn)多過 16 X 106個。,XE2100 分類散點(diǎn)圖,幼稚細(xì)胞和有核紅細(xì)胞散點(diǎn)圖,十種異常細(xì)胞的報警提示,尿液檢驗,尿液檢驗類型,尿干化學(xué)法（試帶法）：糖尿、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、感染 尿濕化學(xué)法：糖尿、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞尿、感染、管型尿、結(jié)晶尿 尿微生物檢查：感染

45、尿細(xì)胞學(xué)檢查：腫瘤、炎癥、感染,尿液干化學(xué)分析儀,8聯(lián)尿分儀：蛋白、糖、PH、酮體、膽紅素、尿膽原、尿隱血、尿亞硝酸鹽 9聯(lián)尿分儀：+尿白細(xì)胞 10聯(lián)尿分儀：+尿比密 11聯(lián)尿分儀：+尿維生素C,尿液分析儀的檢測原理,尿液中相應(yīng)的化學(xué)成分使尿多聯(lián)試帶上跟中含特殊試劑的膜塊發(fā)生顏色變化，顏色深淺與尿液中相應(yīng)物質(zhì)的濃度成正比，經(jīng)過儀器光源照射產(chǎn)生不同的反射光，通過微處理器計算后，定性或半定量，得出各項結(jié)果。,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,干化學(xué)測定白細(xì)胞的原理是： 粒細(xì)胞內(nèi)的酯酶與試紙條上的吲哚酚酯作用 只能測定粒細(xì)胞，不能與淋巴細(xì)胞反應(yīng) 腎移植病人發(fā)生排異反應(yīng)時，以淋巴細(xì)胞為主 此類病人應(yīng)以顯微鏡

46、檢查為準(zhǔn),尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,干擾物對干化學(xué)法檢測紅、白細(xì)胞的影響 標(biāo)本污染甲醛，或含有高濃度的膽紅素可使白細(xì)胞出現(xiàn)假陽性 尿蛋白5g/L，或標(biāo)本中含有大劑量的慶大霉素等藥物時可導(dǎo)致白細(xì)胞結(jié)果偏低甚至假陰性 肌紅蛋白或菌尿可使紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)假陽性 標(biāo)本中含有大量Vc可使紅細(xì)胞結(jié)果出現(xiàn)假陰性,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,干化學(xué)法尿白細(xì)胞檢測與顯微鏡計數(shù)兩者之間的對應(yīng)關(guān)系很難確立，至今尚未建立起直接的換算關(guān)系 Alwall等報道高倍視野白細(xì)胞數(shù)是干化學(xué)報告（白細(xì)胞數(shù)/l）的11% Loosyt等報道白細(xì)胞數(shù)/l是高倍視野白細(xì)胞數(shù)的10.8倍 國內(nèi)報道為8.7倍 干化學(xué)法是一種篩選試驗，不可

47、取代鏡檢,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,細(xì)胞破壞造成的“假陰性”： 注：“假陽性”、“假陰性”是針對顯微鏡檢查而言的 尿貯存（膀胱、環(huán)境）時間過長，細(xì)胞破壞，導(dǎo)致干化學(xué)陽性/鏡檢陰性（所謂的假陽性） 這時要結(jié)合臨床綜合分析、動態(tài)觀察，切勿一概否定干化學(xué)方法,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,尿蛋白 +，沉渣 -，如何解釋？ 臨床一般要考慮實驗室有“誤” 應(yīng)綜合考慮，客觀評價 腎病綜合癥、肝腎綜合癥、妊娠后期、妊娠中毒均可有此類結(jié)果 另外，直立性蛋白尿、運(yùn)動性蛋白尿等也可出現(xiàn) 實驗室的問題，離心條件、檢測方法等均可影響,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,亞硝酸鹽檢測：主要用于尿路細(xì)菌感染的快速篩檢 尿中需要存

48、在一定量的硝酸鹽：大腸、變形、銅綠等產(chǎn)硝酸鹽還原酶，糞腸球菌則無 尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上 干擾因素多，單項指標(biāo)意義不大，需要與其他指標(biāo)聯(lián)合考慮 結(jié)果陰性不能排除菌尿可能：尿膽原、Vc、PH6等都可導(dǎo)致亞硝酸鹽（-）,尿常規(guī)的臨床應(yīng)用及注意事項,尿維生素C：在堿性環(huán)境中極不穩(wěn)定，容易分解，尿液標(biāo)本應(yīng)立即測定 一般為50-100mg/L 尿液中維生素C對血紅蛋白、膽紅素、葡萄糖、尿隱血、白細(xì)胞、亞硝酸鹽可產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)干擾,尿分儀與顯微鏡檢查結(jié)果的比較,尿液干化學(xué)分析儀的篩檢標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常、試帶質(zhì)量合格的情況下，試驗結(jié)果中白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、亞硝酸鹽全部陰性，可免去對紅細(xì)胞和白細(xì)胞的鏡檢

49、腎臟科病人和以鏡檢有形成分（結(jié)石、結(jié)晶等）為主要診斷依據(jù)的不適合,尿紅細(xì)胞形態(tài)對腎性與非腎性疾病的鑒別診斷,血尿是泌尿系統(tǒng)常見的臨床征象。根據(jù)出血量的不同，可分為肉眼血尿，鏡下血尿。臨床上，鏡下血尿呈一過性或間斷性發(fā)作，多為生理性；如血尿為持續(xù)性，則提示病理性改變。尿液的顯微鏡檢查取材方便，尤其是能早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的疾病，因而繼續(xù)成為臨床常規(guī)檢查的重要項目。,血尿的概念,以傳統(tǒng)的尿離心沉渣玻片涂片，在高倍鏡放大400倍下檢查10個視野后，如每高倍視野中見到紅細(xì)胞超過35個，則定為鏡下血尿。其實，正常人尿液中也存在一定數(shù)量的尿紅細(xì)胞。不同作者對正常尿中紅細(xì)胞數(shù)量的觀察不盡一致。以高倍鏡表達(dá)有：0

50、2/Hp，35/Hp，18/Hp，等。以12 h尿紅細(xì)胞數(shù)表達(dá)，有Addis(1926年)：425000/12 h；,血尿的概念,其他學(xué)者：600000/12 h(相當(dāng)于2/Hp或5000/ml尿)等。以24 h尿紅細(xì)胞數(shù)表達(dá)，有：1.2106/24 h尿，1.0106/24 h尿，等。以每毫升尿中紅細(xì)胞表達(dá)，有：8000/ml，5000/ml；5005000/ml，兒童14000/ml尿等。凡超過以上范圍，均視為病理性血尿。,尿中紅細(xì)胞形態(tài),可依據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，分為： 1.腎性血尿指紅細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)：大小改變，形態(tài)異常，紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布及含量變化。腎性血尿中出現(xiàn)至少兩種以上紅細(xì)胞形態(tài)。常見的

51、有：皺縮形、環(huán)形、口形、影形、裂形、鈴形、棘形。Kohler發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞易于觀察者識別，其數(shù)量5%篩檢腎小球腎炎的敏感性為52%，而特異性為98%。Kohler還認(rèn)為，在腎單位環(huán)境中，只有發(fā)生溶血時才出現(xiàn)此種棘形紅細(xì)胞，而在健康人或非腎性疾病中，幾乎見不到此種棘形紅細(xì)胞。,尿中紅細(xì)胞形態(tài),2.非腎性血尿指紅細(xì)胞形態(tài)大小一致以單一形態(tài)正常紅細(xì)胞為主，在少數(shù)情況下，可因尿pH或滲透壓等因素出現(xiàn)輕微改變的鋸齒形細(xì)胞或影細(xì)胞等。,區(qū)分腎性及非腎性血尿的重要性,腎性血尿由于主要累及腎臟實質(zhì)病變，因而一旦篩檢確立為腎性血尿，進(jìn)一步的檢查通常是尿蛋白管型、腎功能測定、腎活檢等。 非腎性血尿一旦確定，進(jìn)一步

52、檢查的重點(diǎn)是作膀胱鏡檢查和CT檢查等。腎性血尿疾病主要有：膜性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、局灶性腎硬化、系統(tǒng)性血管炎、腎淀粉樣變等。非腎性血尿疾病主要有：腎結(jié)石癥、尿道腫瘤、前列腺肥大等。,腎性和非腎性血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無定論，各作者定義不同，有些認(rèn)為異形紅細(xì)胞占80%為腎性，而正常均一性形態(tài)紅細(xì)胞占90%以上為非腎性。大多數(shù)作者認(rèn)為，異形紅細(xì)胞在75%以上為腎性，而20%，則為非腎性疾病。,鑒別腎性與非腎性血尿的方法,普通光鏡通常，在高倍鏡下(400倍)識別非染色細(xì)胞形態(tài)，此法由于缺乏色澤對比和立體感，常要求觀察者有豐富熟練的尿形態(tài)學(xué)經(jīng)驗。改用染色法(甲基綠染色，結(jié)晶紫-沙黃染色

53、，或瑞氏染色)可增加形態(tài)鑒別特征。 相差顯微鏡1968年，Kark研究小組開始應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿細(xì)胞等形態(tài)，1979年澳大利亞的腎病學(xué)家Birch和Fairly應(yīng)用于臨床。相差鏡反映紅細(xì)胞立體感強(qiáng)，因而已經(jīng)或正在成為臨床尿檢常用的儀器之一。,鑒別腎性與非腎性血尿的方法,3.血液分析儀測定尿紅細(xì)胞平均體積(MCV)：腎性紅細(xì)胞以小型為主，MCV小于血MCV；非腎性紅細(xì)胞以正常為主，MCV大于血MCV。以此區(qū)別不同來源血尿。但用MCV時，要注意排除其他微粒的干擾。觀察紅細(xì)胞體積分布圖(RDW)：具有客觀、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的特點(diǎn)。,鑒別腎性與非腎性血尿的方法,4.尿液有形成分分析儀1995年，

54、日本推出流式細(xì)胞技術(shù)為原理的尿液分析儀Sysmex UF-100，可將尿中成分作熒光染色后識別，如為腎性紅細(xì)胞，散射光分布在圖像左側(cè)，非腎性紅細(xì)胞在圖像右側(cè)，能有效地區(qū)別血尿來源。,腎性血尿伴隨征象,腎性血尿常見疾病是腎小球腎炎，后者可能有4種征象：血尿可伴管型尿、脂質(zhì)尿、膿尿，而血尿幾乎為所有腎小球腎炎的特征。血尿也可能是非腎性血尿中泌尿道惡性腫瘤首發(fā)或唯一的征象，如為腎腫瘤，則可同時見腎性或非腎性紅細(xì)胞。,棘形紅細(xì)胞的意義,正常人和非腎性血尿雖可見各種異形紅細(xì)胞，但棘形紅細(xì)胞比率2%。Kohler報道棘形紅細(xì)胞在143例腎小球腎炎患者中，有75例均5%，而在非腎小球腎炎患者的187例(尿石

55、癥、多囊腎、腎上腺瘤、腎盂腎炎)中，只出現(xiàn)4例?？梢?，發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞有利于鑒別診斷。,血尿判斷的幾種錯誤傾向,血尿一般通過肉眼觀察、試帶檢測和顯微鏡檢三種途徑得以發(fā)現(xiàn)。針對當(dāng)前血尿判斷中的錯誤傾向，有必要強(qiáng)調(diào)以下幾個問題。,血尿判斷的幾種錯誤傾向,1試帶法：目前多數(shù)醫(yī)院采用試帶法檢測尿常規(guī)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)此法只能作為篩選試驗，凡結(jié)果陽性者必須作尿沉渣顯微鏡確認(rèn)。試帶法檢測的是尿隱血，其原理是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素有弱氧化作用，使試帶中過氧化物放出新生氧，將色原氧化成有色化合物。當(dāng)尿液中有一定量血紅蛋白存在時，試帶顯色由黃變綠或變藍(lán)，這種定性試驗?？沙霈F(xiàn)假陰性或假陽性。如服用大量維生素C時可出現(xiàn)假

56、陰性，而假陽性更多見，如肌紅蛋白尿，尿液中次氯酸鹽及尿道中微生物的過氧化物酶都能引起假陽性。,血尿判斷的幾種錯誤傾向,2.尿檢規(guī)范化：包括標(biāo)本留取、制作、檢測三個方面的規(guī)范化。留尿容器必須清潔，理想的尿標(biāo)本采自清晨起床前2小時內(nèi)的中段尿液，此時尿液比較濃縮、偏酸性、尿中有形成分較多且保持較完好。每個實驗室應(yīng)建立自己的操作規(guī)程，以保證結(jié)果可比性。通常取尿液10ml，1800轉(zhuǎn)離心5分鐘，棄上清，剩0.25ml左右混均，制片置顯微鏡下觀察20個視野，正常情況下每高倍視野紅細(xì)胞數(shù)不超過2個（2HP。顯然，取尿量、離心速度和時間、剩余的尿沉渣量均直接影響紅細(xì)胞數(shù)的結(jié)果。,血尿判斷的幾種錯誤傾向,3.血

57、尿的進(jìn)一步檢查：雖然血尿主要由泌尿系統(tǒng)本身疾病引起，但一些全身疾病或泌尿系臨近器官的疾病亦可造成血尿，可見病因之復(fù)雜。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)詳問病史及細(xì)致體檢。,血尿判斷的幾種錯誤傾向,包括：（1）伴隨癥狀，如初、終末或全程血尿；外科性血尿常常色鮮紅伴血塊；內(nèi)科性血尿色暗；感染者常伴尿頻、急、痛及全身癥狀；結(jié)石或壞死組織尿路梗阻時伴絞痛或異物排出；老年男性應(yīng)注意排尿暢否，有無尿線中段。（2）家族史，一些遺傳性腎小球疾病臨床以血尿為主要癥狀，如薄基底膜腎病，Alpart綜合征。,血尿判斷的幾種錯誤傾向,3）體檢必須測量血壓，腎小球病或多囊腎病往往伴高血壓。八十年代以來應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞形態(tài)，將血尿分為均一、多形和混合三型，作為初篩血尿來源的依據(jù)，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步的檢查，如懷疑泌尿道疾病者進(jìn)行尿路造影、膀胱鏡、CT、B超等檢查；懷疑腎小球疾病者行腎活檢等以確定血尿病因。但仍有少數(shù)病人不能明確診斷，此時需定期追蹤觀察。對老年人，尤其是尿紅細(xì)胞形態(tài)正常者應(yīng)抓緊檢查除外惡性腫物。,展望,用自動流式尿有形成分分析儀已在臨床廣泛應(yīng)用。綜合病史、體征、尿試帶分析、相差顯微鏡檢查等資料全面分析，對有的尿有形成分還