《結(jié)腸直腸淋巴流向》PPT課件.ppt

1、張金潔，結(jié)腸和直腸的淋巴流動(2)，結(jié)腸的淋巴流動，結(jié)腸淋巴浸潤的臨床問題，1。粘膜下神經(jīng)叢浸潤；腸壁浸潤。肌肉浸潤；3.漿膜下叢浸潤。4.何時何地從上結(jié)腸淋巴結(jié)引流至結(jié)腸旁淋巴結(jié)；沿動脈的淋巴流動問題。沿邊緣動脈的淋巴流向通向遠端結(jié)腸動脈流入點的淋巴流向；6.穿過結(jié)腸動脈的流入點，然后沿著邊緣動脈繼續(xù)淋巴流動；7.淋巴從沿結(jié)腸動脈的淋巴引流或從中間淋巴結(jié)流向其他方向，特別是在融合筋膜形成部位；8.其他區(qū)域引流的淋巴液匯合。9.主淋巴結(jié)附近的淋巴流被分散和排出；10.如何解釋淋巴管不一定要通過這些淋巴結(jié)，也就是說，淋巴管必須按順序或不按順序通過這些淋巴結(jié)，也就是跳躍和轉(zhuǎn)移。腸壁淋巴管浸潤，肛門

2、側(cè)3厘米2 1 0 0 1 2 3厘米，等?？梢钥闯?，粘膜下層組織浸潤最多，也有粘膜下層浸潤。組織切片中超過1cm的浸潤罕見，罕見病例可達2cm，超過3cm的罕見病例僅見于彌漫性浸潤性癌。肛門和嘴的距離沒有差別。粘膜層、固有肌層、粘膜下層、肌層、漿膜層、肛管軸向淋巴流和中軸淋巴流。以術(shù)中觀察為參照，根據(jù)對切除標本淋巴結(jié)的分析，推斷出沿邊緣動脈和腸道的平行淋巴流與沿主干動脈的平行淋巴流的相對強度。與腸系膜下動脈系統(tǒng)相比，腸系膜上動脈系統(tǒng)的腸管軸向具有稍強的平行和中心淋巴流動的趨勢，特別是向主淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率較高是由于兩個系統(tǒng)對主淋巴結(jié)的定義不同。腸系膜上動脈系統(tǒng)和腸系膜下動脈系統(tǒng)中5.0和5.0

3、、10.0和10.0的轉(zhuǎn)移率非常接近，因此可以推斷腸軸和中軸的淋巴流向相對較強，且淋巴流向距腫瘤邊緣10厘米以上的情況很少見。平行的淋巴流量和轉(zhuǎn)移率超出了主動脈的流入點，在不區(qū)分肛門側(cè)和口腔側(cè)的情況下，主動脈的流入點可能不再是腫瘤的位置，每個淋巴結(jié)組的轉(zhuǎn)移率被計算為最遠的轉(zhuǎn)移情況，淋巴流量繞過腸系膜上動脈的起始部分，到達漢勒靜脈干的淋巴流量通過腹膜后筋膜深到達腸系膜上動脈的起始部分， 回腸流向腸，空淋巴流向胃幽門淋巴流向、橫結(jié)腸淋巴流向、門靜脈流向、肝內(nèi)淋巴流向、胰頭淋巴流向，M:右結(jié)腸淋巴的主要引流途徑，門靜脈原叢流向胰腺后部，腸系膜上動脈起始部周圍的淋巴流向，盲腸和升結(jié)腸淋巴沿回腸A和右結(jié)

4、腸A向上流向各起始部附近。 從動脈開始，它穿過腸系膜上靜脈附近，沿著這條靜脈上行，到達漢勒的胃結(jié)腸靜脈干，稍微改變其方向，并從中結(jié)腸的根部到腸系膜上靜脈的根部流向左側(cè).腸系膜上動脈并不完全平行于同名動脈，而是沿著頭側(cè)向左移動，與靜脈有一定距離。從回腸和空腸排出的淋巴液有自己的動脈分支，沿腸系膜上動脈升至腸系膜上動脈的根部.同時，可以看出，沿腸系膜上靜脈上升的淋巴液在一定程度上與從結(jié)腸回流的淋巴液混合。到達漢勒胃結(jié)腸靜脈干的結(jié)腸淋巴沿著漢勒靜脈干接收從胃和胰腺回流的淋巴，并且不從這里繼續(xù)沿著靜脈向上，但是在沿著門靜脈上升的過程中也有分流。在從腸系膜上靜脈干到起始部分的淋巴引流中有許多淋巴流入或分

5、流。應(yīng)該注意的是：1 .從胃竇到漢勒靜脈干的淋巴通過融合筋膜并與從結(jié)腸回流的淋巴匯合。2.在上圖中，A和B，結(jié)腸動脈穿過腸系膜上靜脈，在左側(cè)與腸系膜上動脈相連?？梢岳斫獾氖?，沿著這些主要動脈的淋巴引流在腸系膜上靜脈的前面很容易向上。如圖所示，主動脈干從靜脈下方(后面)穿過。這時，從結(jié)腸回流的淋巴液沿著靜脈的后部上升。手術(shù)觀察和術(shù)后標本分析應(yīng)從這個角度進行。腸系膜下動脈(1)起始部周圍的淋巴流動，沿腸系膜下靜脈的淋巴流動，直腸的淋巴流動，M:左半結(jié)腸淋巴引流的主要途徑，降結(jié)腸的淋巴流向左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的淋巴流向乙狀結(jié)腸及其周圍。在這個區(qū)域，除了從直腸到腸系膜下動脈起點的淋巴液流入外，沒有淋巴液

6、流入。然而，在腸系膜下動脈起點的周圍，有許多分支和支流流向腹部主動脈，而且范圍也很廣。大部分淋巴液流向左結(jié)腸甲支，從該處開始分流，部分淋巴液從左結(jié)腸甲支的遠端流向腹主甲的周圍。左半結(jié)腸的遠端，距離其起始部分2-3厘米，穿過腸系膜下靜脈。這里經(jīng)常有淋巴結(jié)?？梢哉J為，沿著左結(jié)腸的部分淋巴流在這里分流，沿著腸系膜下靜脈上升，并流向胰腺的后部。這種流動是否存在仍有爭議。從側(cè)面觀察腸系膜下動脈起始部的周圍，聚集在左半結(jié)腸支的淋巴管沿左半結(jié)腸流經(jīng)腹膜后筋膜，然后通過下腹部神經(jīng)和自主神經(jīng)纖維如腰內(nèi)臟神經(jīng)之間繞過腹主動脈。它的一部分在左半結(jié)腸前通過這些筋膜和神經(jīng)纖維，并在腹主結(jié)腸周圍流動.有必要了解起始部分周

7、圍分流范圍的大小。如上所述，可以理解，它沿著腸系膜下靜脈-淋巴液流動方向保持在腹膜后筋膜之上，沿著淺叢水平保持不變，并到達胰腺的后部。腸系膜下動脈起點周圍的淋巴流動(2)。左圖由Villemin等人制作，它是討論腸系膜上靜脈系統(tǒng)和腸系膜下靜脈系統(tǒng)淋巴流動的分水嶺。降結(jié)腸(圖中降結(jié)腸的上部)的淋巴流動沿左半結(jié)腸，分為腸系膜上系統(tǒng)和腸系膜下系統(tǒng)。且從腸系膜上系統(tǒng)a到腸系膜下系統(tǒng)a淋巴流動的強度作為一個整體由連續(xù)的箭頭表示。從圖中的動脈分支看，腸系膜上動脈系統(tǒng)的吻合分支(里奧蘭輕度分支)出現(xiàn)在左結(jié)腸長動脈。一些淋巴沿著吻合支向上。右圖(高橋)顯示，如果吻合支更靠近左半結(jié)腸中央，根據(jù)維爾敏分流原理，一

8、部分淋巴液沿腸系膜下靜脈上升，左半結(jié)腸和腸系膜下靜脈在一定距離處平行，有時稱為特雷茲血管弓?？梢哉J為腸系膜下靜脈的淋巴流向受左半結(jié)腸的甲支和吻合支的影響，這一點有待于今后的研究和觀察。淋巴在腸系膜下靜脈中流動，維爾敏，高喬，腸系膜下動脈起始處周圍的淋巴流動，一幅圖(杰米森的原始圖)也可以理解為腸系膜下動脈起始處周圍的淋巴流動較寬。在乙狀結(jié)腸的淋巴流中，腸系膜下干的一部分直接繞腹總管A流動，其范圍是從腸系膜下總管A的起點至腹總管A分叉附近.圖b顯示了色素注射入腸系膜下動脈的淋巴結(jié)，并描繪了從其淋巴結(jié)輸出的淋巴管。淋巴管通過植物神經(jīng)纖維從左結(jié)腸甲支附近擴散到腹主甲的周圍。范圍從腸系膜下動脈起點到其

9、下2.5厘米。根據(jù)(邊境倉庫)文獻，對左半結(jié)腸癌伴腹主甲周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例進行分析，推測腹主甲周圍淋巴引流路徑.并將其分成三條路線(圖c)。因為大多數(shù)未治愈的手術(shù)都有許多轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)根據(jù)上結(jié)腸淋巴結(jié)、結(jié)腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)依次形成轉(zhuǎn)移的原理，如果它們之間有幾個淋巴結(jié)交叉，或者下淋巴結(jié)不形成轉(zhuǎn)移，則上(更中央)淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移，即形成跳躍轉(zhuǎn)移。癌細胞的形成機制包括兩種觀點：癌細胞穿過中間淋巴結(jié)，或穿過淋巴結(jié)的迂回路徑。另一個觀點如圖所示。腸壁上淋巴管收集的淋巴范圍是最小的單位，腸壁由許多單位場組成。每一個單位都來自一個淋巴管，許多淋巴管都來自這個淋巴管。腸旁淋巴結(jié)或中間淋巴結(jié)的淋巴管中

10、有初始的中間淋巴結(jié)?？梢哉J為少數(shù)淋巴管的起始中間淋巴結(jié)位于主淋巴結(jié)群(G域)。這表明，進入淋巴結(jié)的癌細胞可能在前幾個中間淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移是可以理解的，但臨床上可以看到跳躍性轉(zhuǎn)移。直腸淋巴流動、Miles手術(shù)的原意、Gerota和普瓦里耶Miles所理解的Villemin的直腸淋巴流動、培根對仙波的應(yīng)用研究和長期臨床應(yīng)用Blair的原圖、Miles手術(shù)的原意、直腸癌根治術(shù)始于到達原發(fā)病灶的方法，以Kraske的骶骨入路和Quenu的會陰入路為代表， 本研究的目的是研究到達位于較高位置(遠離肛門)的原發(fā)病灶的手術(shù)方法以及如何切除它，完全不是。1908年，邁爾斯首次指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不應(yīng)被視為根部手術(shù)的一

11、部分，沒有淋巴結(jié)清掃就不能構(gòu)成完全根治性手術(shù)。 邁爾斯不是邁爾斯的創(chuàng)始人：腹部會陰切除術(shù)。嘗試通過腹部和會陰途徑切除直腸的手術(shù)稱為聯(lián)合手術(shù)，由車爾尼于1884年嘗試。邁爾斯在直腸癌根治術(shù)發(fā)展史上劃分一個時期的意義在于主張在根治術(shù)中進行淋巴清掃。邁爾斯知道直腸中有三種淋巴流動，即向上、側(cè)向和向下。關(guān)于淋巴流動的位置有許多誤解，但它可以作為回顧性研究三個方向淋巴流動的起點。葛洛塔和普瓦里耶，葛洛塔在1895年對20例尸體解剖(大部分在1歲以下)的直腸和肛管注射汞，觀察淋巴管和淋巴結(jié)，然后將其命名為三條路徑：下痔淋巴管、中痔淋巴管和上痔淋巴管。它們流向腹股溝、盆腔側(cè)壁和直腸上動脈的淋巴結(jié)。因為水銀不

12、能完全進入淋巴管并容易泄漏，所以每個淋巴通道的局部解剖位置不能完全定位。從那時起，新的注射液，如格洛他注射液，已被不斷研究和廣泛應(yīng)用于淋巴流動的研究。這幅畫是普瓦里耶在1901年做的實驗。在這里，骨盆外側(cè)壁的淋巴流動被分成三個方向，即從前列腺和膀胱到閉孔動脈的淋巴流動，沿著直腸中動脈的外側(cè)淋巴流動，以及骶內(nèi)側(cè)外側(cè)動脈的后側(cè)淋巴流動。邁爾斯了解淋巴流動的方向，1。較低的輸出：橫向坐骨直腸窩中的脂肪組織通過陰部管與痔下血管一起流回卡淋巴結(jié)。2.側(cè)向輸出：肛提肌和骨盆筋膜之間的淋巴結(jié)進入閉孔上邊界的閉孔淋巴結(jié)，然后沿髂外血管流入髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂總淋巴結(jié)。3.上主輸出：伴有痔上靜脈，進入直腸后淋巴結(jié)，最

13、后匯入左髂總動脈分支和腰中央動脈淋巴結(jié)?？傊?，邁爾斯的理解以及格洛塔和普瓦里耶的理解與我們今天的理解不同。邁爾斯的下淋巴流動可以概括為側(cè)淋巴流動的一部分。葛洛塔沒有認識到這種淋巴流動，并指出較低的淋巴流動是流向同名腹股溝淋巴結(jié)的淋巴流動。在橫向上，肛提肌和骨盆筋膜之間的淋巴網(wǎng)絡(luò)定位不準確，由于觀察領(lǐng)域的觀察障礙，誤解是不可避免的。雖然這不是一個客觀和實際的觀察，但它也結(jié)合當時的實際操作解釋了淋巴通道的解剖。觀察上圖B，我們可以知道直腸淋巴流向的所有淋巴都位于虛線內(nèi)，根據(jù)虛線切除坐骨直腸窩和肛提肌，并廣泛切除腸系膜可以達到Miles手術(shù)的根治范圍，但實際的手術(shù)方式如圖C所示，僅將易暴露的左側(cè)髂內(nèi)

14、動脈分支在同一水平結(jié)扎，治療直腸上動靜脈。維爾明的直腸淋巴流動和培根的應(yīng)用。1925年，Villemin等人用注射法研究了直腸淋巴流動，并得出結(jié)論：直腸淋巴流向椎弓根分別是向上、中間和向下的。上部是腸系膜下動脈。中間方向是沿骶正中動脈、骶外側(cè)動脈和直腸中動脈。下面是流向腹股溝的淋巴液。維勒明研究的另一個特點是將直腸分為上下兩部分，并指出上下兩部分有不同的淋巴回流方向，上部分只有上回流，下部分同時有上下回流。這張照片是根據(jù)培根的臨床經(jīng)驗改進的原始照片。上圖清晰地描繪了各個方向的淋巴流動，并強調(diào)了它們的解剖位置：上方向是腸系膜下動脈的起始部分；橫向是從髂內(nèi)動脈到髂總動脈，也到腸系膜下動脈。一直到腹

15、股溝淋巴結(jié)。與之前的維勒明圖有一定的區(qū)別。下圖是在上圖基礎(chǔ)上描繪淋巴流通區(qū)的示意圖，上淋巴引流區(qū)位于整個直腸；科勒勞什褶皺下的直腸距離肛門68厘米。較低的排泄區(qū)是肛管。自從邁爾斯手術(shù)普及以來，英國人沒有糾正過邁爾斯的淋巴流動錯誤，而法國人進行了幾乎正確的淋巴流動研究，美國人在1951年將其應(yīng)用于臨床實踐。先波(先波論文1927)在204例胎兒解剖標本的直腸各部位注射了葛洛塔液。解剖后，顯示上部流向腸系膜下動脈并到達其起始部分，沿骨側(cè)壁的淋巴管也可用作側(cè)向淋巴流。其中一些沿著骶正中動脈和骶外側(cè)動脈，沿著髂內(nèi)動脈的分支，從髂總動脈到腹主動脈周圍的淋巴結(jié)被詳細描述。如下面的淋巴結(jié)，可以描述為坐骨直腸

16、窩流向腹股溝。先波原始特征：用局部解剖學方法研究了沿骨盆側(cè)壁的淋巴管，并正確地描述了它們，沿骶正中動脈和骶外側(cè)動脈，沿直腸中動脈、直腸下動脈和膀胱下動脈的淋巴管，并到達髂內(nèi)動脈的周圍。另一部分到達閉孔動脈周圍。與維勒明圖相比，動脈分支的末梢及其伴隨的淋巴管得到了更詳細的描述。仙波紙的另一個特點是正確地確定了直腸各淋巴結(jié)的引流面積和直腸淋巴液分別聚集的淋巴管。1.從直腸上動脈沿直腸擴大的腸系膜下動脈，即上肛管。2.從直腸中動脈到髂內(nèi)動脈是擴大的直腸的下部和肛管的上部。3.從直腸下動脈到髂內(nèi)動脈是肛管的上部。4.直腸擴大下部的后壁沿著骶內(nèi)側(cè)和骶外側(cè)動脈。5.流向腹股溝的淋巴結(jié)是肛管周圍的皮膚(齒狀線以下)。1940年，他長期參加第40屆外科學術(shù)會議，并將解剖學的正確發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床實踐。在這張照片中，黑球是一個已經(jīng)被證明有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。應(yīng)該注意的是，沿著髂內(nèi)動脈的外側(cè)淋巴結(jié)可以看到許多轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。邁爾斯和維勒明，仙波分別于1926年、1925年和1927年幾乎同