常用化學(xué)藥物及其毒副作用的防治.ppt

1、常用化學(xué)藥物及其 毒副作用的防治,抗腫瘤藥物的分類及作用機(jī)理,抗腫瘤藥物的分類,按細(xì)胞周期分,細(xì)胞周期特異性藥,細(xì)胞周期非特異性藥,按來源和藥理學(xué)分,烷化劑,抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,植物堿類,其它（鉑類、激素）,對(duì)生物大分子的作用靶點(diǎn)分,S期,G2期,M期,G1期,靜止期G0,烷化劑 抗腫瘤抗生素,抗代謝藥,博萊霉素,長春堿類,細(xì)胞周期非特異性藥物,細(xì)胞周期特異性藥物,自然死亡細(xì)胞群,化療藥物的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類,細(xì)胞毒性藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿

2、、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動(dòng)劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、赫賽汀,其它,抗新生血管生成劑,酪氨酸酶抑制劑：吉非替尼、格列衛(wèi),細(xì)胞分化誘導(dǎo)劑：維甲酸,細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑,抗腫瘤化療藥物的分類,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巰基嘌呤 硫鳥嘌呤,脫氧核苷酸,DNA,RNA （tRNA、mRNA、核蛋白體）,蛋白質(zhì),微管,酶類,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸轉(zhuǎn)變,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制d

3、TMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博萊霉素,損傷DNA,阻礙修復(fù),烷化劑、順鉑、絲裂霉素,與DNA交叉聯(lián)接,三尖杉酯堿,抑制蛋白質(zhì)合成,L門冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放線菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,長春堿類,促使微管解聚,紫杉類,促使微管聚合,羥基脲、 脫氧胞苷,抑制核苷酸還原酶,作用機(jī)理,所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時(shí)有肯定較高療效者，通常有效率在20以上； 選擇作用于細(xì)胞周期中不同時(shí)相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物； 藥物作用機(jī)理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象； 各藥物的毒性不相重疊或不在同一時(shí)間出現(xiàn)； 給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增殖

4、動(dòng)力學(xué)的原理，以達(dá)到殺滅更多腫瘤細(xì)胞。,聯(lián)合化療的藥物組合原則,化學(xué)的毒副作用及其防治,化療藥物的作用,化療藥物在殺滅腫瘤的同時(shí)，對(duì)增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。 據(jù)美國的統(tǒng)計(jì)，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%10%。,化療藥毒性反應(yīng)WHO分級(jí),WHO(1979年)推薦的化療藥物副反應(yīng)的分度為0級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí),一、造血系統(tǒng)毒性反應(yīng),二、胃腸道毒性反應(yīng),三、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng),四、呼吸系統(tǒng),五、發(fā)熱（藥物所致）,六、過敏,七、皮膚,八、脫發(fā),九、感染(特殊部位),十、心血管系統(tǒng),十一、神經(jīng)系統(tǒng),十二、疼痛,注：全身用藥的毒性高于局部給藥，一般

5、表現(xiàn)為：動(dòng)脈靜脈肌注腹腔口腔胸腔,不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的因素,化療不良反應(yīng)的分類,局部刺激性 主要表現(xiàn)為血管外滲漏和化學(xué)性靜脈炎，抗腫瘤藥物滲漏后可局部應(yīng)用相關(guān)解毒劑緩解疼痛，避免潰瘍形成，促進(jìn)損傷的恢復(fù)。化學(xué)性靜脈炎的治療，目前尚無有效的方法，主要依靠預(yù)防。,根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類： 紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛； 栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)；外觀皮膚 有色素沉著；血流不暢伴疼痛； 壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死， 甚至深達(dá)肌層。,用藥前仔細(xì)觀察注射部位的組織完整性及其狀態(tài)； 注藥前先向血管內(nèi)注入510ml生理鹽水，以確保靜脈 血管通暢； 應(yīng)選擇前

6、臂最容易穿刺的大靜脈，切勿靠近肌腱、韌帶 和關(guān)節(jié)，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小時(shí) 內(nèi)被穿刺過的靜脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端避免再次穿刺化療； 注射化療藥物時(shí)應(yīng)注意觀察注射部位有無紅斑、水腫或 疼痛。,化療外滲漏和化學(xué)性靜脈炎預(yù)防措施：,立即停止注射，制動(dòng)并保留注射針頭,盡量回抽殘留藥物,可在滲漏部位皮下多點(diǎn)注射止痛藥物、相應(yīng)解毒劑，避免局部按壓,注入皮質(zhì)激素，并拔掉針頭,據(jù)所用抗癌藥物進(jìn)行冷敷或熱敷,密切觀察及隨訪，出現(xiàn)潰瘍時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療,疼痛劇烈者可用2%利多卡因局封，可反復(fù)多次直至疼痛消失,抬高患肢,化療藥物外滲后的處理步驟,物理治療、中醫(yī)藥治療、功能鍛煉,抗腫瘤藥物外滲后解毒劑的應(yīng)用,化

7、療后會(huì)出現(xiàn)一過性的脫發(fā)，以頭部最為常見，是接受化療時(shí)常見的副作用，發(fā)生率僅次于惡心、嘔吐。脫發(fā)最早見于化療后12周，2個(gè)月后達(dá)到高峰，化療停止12個(gè)月開始再生。 預(yù)防措施： 應(yīng)用性質(zhì)和緩的以蛋白質(zhì)為主的洗發(fā)劑，避免刺激性強(qiáng)的洗發(fā)用品； 避免使用電吹風(fēng)、卷發(fā)器、發(fā)膠、染發(fā)及過分梳頭； 化療前應(yīng)用止血帶、冰帽等物理手段防止脫發(fā)。,脫發(fā)的預(yù)防和護(hù)理,告知病人化療藥物都有可能出現(xiàn)脫發(fā)及易致脫發(fā)的藥物，在停止化療 后約一個(gè)半月會(huì)重新生長，使病人消除顧慮； 脫發(fā)后每日晨晚護(hù)理時(shí)應(yīng)將床上脫發(fā)掃干凈，減少對(duì)病人不良刺激； 幫助病人選擇合適假發(fā)套，糾正形象紊亂所造成負(fù)性情緒。,預(yù)防脫發(fā)的物理方法,脫發(fā)的護(hù)理,局

8、部表現(xiàn)：蕁麻疹、藥疹、剝脫性皮炎； 全身表現(xiàn)：型 型過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。 處理原則： 對(duì)于過敏反應(yīng)發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重的化療藥物需 要預(yù)防性抗過敏治療。如：紫杉類、博萊霉素、L 門冬酰胺酶，無論劑量大小、滴注時(shí)間長短，均必須 行抗過敏預(yù)處理； 局部蕁麻疹并非停藥指征，但需要嚴(yán)密觀察或治療好 轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥； 如有全身過敏表現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，聯(lián)合應(yīng)用H1、2-受體 拮抗劑，并根據(jù)病情變化適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、升壓 藥或支氣管擴(kuò)張藥。,化療藥物的過敏反應(yīng)及處理原則,常見引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物,化療藥物引起的消化道反應(yīng)分類,化療藥物,胃腸道嗜鉻細(xì)胞,與5-HT3受體結(jié)合,5-羥色胺（5-HT）

9、,嘔吐信號(hào)通過迷走神經(jīng),嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、 內(nèi)臟軀體運(yùn)動(dòng)核）,破壞,惡心嘔吐,恐懼、焦慮等情緒,血小板,攝取,胃腸道,延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體,直接刺激,化療引起惡心嘔吐的機(jī)制,常用止吐藥物分類及作用機(jī)理,急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合； 遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療； 預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。,化療引起嘔吐的處理原則,抗腫瘤藥物,粘膜完整性破壞,小腸吸收面積減少,腸絨毛受損或剝脫,腸粘膜萎縮、變短,糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵,消化功能障礙,腸內(nèi)滲透

10、壓增加,吸收障礙,細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔,腹瀉,腸痙攣,腸脹氣,化療引起腹瀉的機(jī)制,發(fā)生率75%,每日超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí)應(yīng)立即停止化療并需要 及時(shí)對(duì)癥治療； 輕者停止化療或應(yīng)用止瀉藥即可停止； 腹瀉次數(shù)較多或年老體弱患者需要補(bǔ)充足夠的能量， 維持水及電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀的發(fā)生； 大便培養(yǎng)陽性者應(yīng)予抗感染治療，主要是針對(duì)大腸桿 菌感染。 對(duì)于由5-Fu、CPT-11、HCPT、導(dǎo)致的腹瀉 可能會(huì)引 起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)積極治療；其它化療藥物引起的 腹瀉大多會(huì)自行緩解。,化療藥物引起腹瀉的治療原則,飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物， 避免對(duì)胃腸道有刺激的飲食；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食 物

11、如糖類、豆類、碳酸飲料等； 嚴(yán)重腹瀉時(shí)，應(yīng)先進(jìn)流質(zhì)，待腹瀉停止后逐漸 改為半流質(zhì)直至普食。 肛門護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門 ，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止 局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴。 注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢 ，疑有感染需行培養(yǎng)。,腹瀉的護(hù)理措施,接受化療后口腔炎的發(fā)生率約為40%。早期表現(xiàn)為輕度紅斑和水腫，嚴(yán)重的口腔炎可引起潰瘍、感染和出血，并且由于疼痛而影響進(jìn)食。多在化療后514天出現(xiàn)，持續(xù)710天可愈合。,向患者介紹有關(guān)口腔衛(wèi)生及護(hù)理的常識(shí)，每天觀 察患者口腔內(nèi)感覺及味覺有無變化； 保持口腔衛(wèi)生，用軟牙刷刷牙，選用非刺激性潔 牙劑； 進(jìn)

12、食后30分鐘用復(fù)方硼酸溶液、3%碳酸氫鈉或 3%雙氧水含漱； 忌煙酒、避免食用過熱、過涼、辛辣、粗糙的刺 激性食物。,預(yù)防措施,化療后口腔炎,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、慶大霉素16萬U的生理鹽水進(jìn)食前含漱，每次1015ml，在口內(nèi)保留0.51分鐘，每天23次，可減輕吞咽或咀嚼時(shí)的疼痛，降低感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，有利于粘膜上皮的修復(fù)； 若疑有霉菌感染則應(yīng)予5%碳酸氫鈉或制霉菌素漱口；若疑有厭氧菌感染可用3%雙氧水含漱； 進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合； 口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散

13、等外敷治療。,口腔炎護(hù)理措施,臨床最常見引起便秘的藥物是長春堿類和止吐藥物尤其是5-HT3受體拮抗劑。其他因素包括：腫瘤腸道內(nèi)、外梗阻、飲食因素、長期臥床等。 多食富含纖維性食物，有助于軟化糞便； 進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，有助于胃腸道蠕動(dòng)； 適當(dāng)補(bǔ)充液體，防止嘔吐和腹瀉所導(dǎo)致的脫水； 對(duì)于有便秘史的患者應(yīng)用長春堿類化療藥或/和合 并應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑，可預(yù)防性應(yīng)用糞便軟 化劑或緩瀉劑，如酚酞、番瀉葉、開塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種 類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況 等許多因素有關(guān)。 中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時(shí)間與

14、化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn) 性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌， 感染的部位主要為消化道和呼吸道。 中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主 要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?。,化療后白細(xì)胞減少癥,發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞下降時(shí)是否應(yīng)用或需要用多少劑量G-CSF時(shí)，需要考慮以下三個(gè)問題： 化療藥物的種類、劑量和聯(lián)合用藥； 化療開始和結(jié)束的時(shí)間至發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞下降的時(shí)間； 患者的KPS評(píng)分情況和有無感染的易感因素。 我們的臨床實(shí)踐是：對(duì)于KPS評(píng)分80分以上者，曾應(yīng)用劑量較足的強(qiáng)降白細(xì)胞藥如：NVB、TAT等，白細(xì)胞下降未到最低點(diǎn)的度抑制也需要G-CSF支持；反之如果度以上抑制也并非需要G-CSF支持。

15、具體應(yīng)用G-CSF劑量應(yīng)充分考慮以上三種情況后決定，不應(yīng)一概而論。,我科治療中性粒細(xì)胞下降的原則,注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生,保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜,避免去公共場所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須外出最好戴口罩,嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī),不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般護(hù)理,當(dāng)患者的WBC在4.02.0109/L 時(shí),簡易隔離,入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位,每日對(duì)房間進(jìn)行紫外線消毒24次，每次30 min，室內(nèi)用具用0.05肝炎靈消毒液擦洗一遍,進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手35min,宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì),層流室隔離,隔離房間

16、潔凈度為100級(jí)無菌層流房間，入住時(shí)需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離,常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng),當(dāng)WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L時(shí),保護(hù)性隔離措施,皮膚護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手,注意清潔腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位,大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染,保留鎖骨下或頸靜脈插管時(shí)，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料,飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口,用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處

17、涂抹消炎膏每日35次,口腔護(hù)理,可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí),嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)入隔離房間,上呼吸道護(hù)理,囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化,泌尿道護(hù)理,特殊護(hù)理,導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)常可至慢性血小板減少。,原因,血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板 某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，使化療后血小板減少的時(shí)間顯著縮短 血小

18、板低于4060109/L并有可能繼續(xù)下降時(shí)，可考慮使用IL-11或 TPO；低于2040109/L并有出血傾向時(shí)除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血 小板。,治療原則,化療后血小板減少,穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡； 男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口； 刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血； 避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物。 注意查看皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無消化道及 呼吸道出血的情況； 能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至 出血停止。特別是當(dāng)血小板1.0109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫 血管24min。 用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干

19、裂引起出血。,護(hù)理措施,預(yù)防措施,抗腫瘤藥物心臟毒性的分型,常用蒽環(huán)類藥物的推薦累積量,藥物引起肝功能損的類型及機(jī)制,藥物性肝功能損害主要表現(xiàn)為血清酶學(xué)改變，如ALT、AKP、-GT等顯著升高，而臨床癥狀不甚明顯。短期內(nèi)出現(xiàn)的肝功能損害多為一過性，停藥后可自行恢復(fù)。防治肝功能損害措施有： 了解患者以往用藥史、飲酒史以及有無肝功能不全情況，化療前、后定時(shí)檢查肝功能并與原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌、病毒性肝炎等鑒別； 化療時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多進(jìn)清淡并富含維生素、礦物質(zhì)及高蛋白的飲食，避免高糖、高脂肪飲食以加重肝臟負(fù)擔(dān)； 保肝藥物的應(yīng)用：聯(lián)苯雙酯有助于降低轉(zhuǎn)氨酶，但應(yīng)緩慢減量以防“反跳”；類固醇激素對(duì)改善癥狀、防

20、止肝纖維化有一定幫助；其他可選用維生素B、大劑量維生素C等。,化療藥物肝損傷的防治,肺水腫及成人呼吸窘迫綜合癥 侯群為特征。 主要癥狀是胸悶、呼吸困難、干咳、疲倦等，通常在停藥 數(shù)周至數(shù)月后出現(xiàn)，由藥物過敏誘發(fā)者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 胸部X線往往遲于表現(xiàn)，為彌漫性或肺底部網(wǎng)狀滲出影。 肺功能試驗(yàn)最常見一氧化碳彌散能力下降，并伴有限制性 通氣功能障礙、低氧血癥。 肺組織活檢是證實(shí)肺毒性的直接證據(jù)，其特點(diǎn)是：彌散性 細(xì)胞損害、透明膜形成、間質(zhì)性肺炎和血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺 泡上皮細(xì)胞纖維化。,臨床表現(xiàn),主要癥狀和體征,用藥前對(duì)患者身體狀況進(jìn)行全面評(píng)估，高齡、肺功能不良 慢性支氣管炎患者應(yīng)禁用或慎用博萊霉素

21、等肺毒性發(fā)生率 高的藥物； 嚴(yán)格掌握藥物應(yīng)用量，BLM累積量不宜超過300mg； BCNU、CCNU不宜超過1200mg/m2和1100mg/m2； BUS的閾值為500mg； BLM、BUS、MMC等肺毒性發(fā)生率高的藥物避免聯(lián)合使用 或與放療同時(shí)應(yīng)用； 一旦發(fā)生肺毒性應(yīng)立即停藥，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素 ，逐漸減量并維持足夠長時(shí)間，配合有效抗生素預(yù)防可能 發(fā)生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治療。,化療藥物肺毒性的防治措施,腎毒性多發(fā)生于用藥后712天，一個(gè)月 左右恢復(fù)，少數(shù)不可逆。臨床上多在復(fù)查 腎功能時(shí)發(fā)現(xiàn)BUN、Cr升高，GFR下降。 化療前評(píng)估患者的腎功能，常用指標(biāo)為：BUN、

22、Cr、2-MG等； 對(duì)有多年高血壓、糖尿病的老年患者，慎用或減量使用腎毒性強(qiáng)的 化療藥； 使用DDP等腎毒性強(qiáng)的藥物時(shí)，要求應(yīng)用前、后6小時(shí)內(nèi)尿量保持 在150200ml/h，在后的23天內(nèi)維持尿量100ml/h以上；如胸、 腹腔用藥水化需要57天； 使用MTX前一天水化、堿化尿液（pH7.4）至化療結(jié)束后3天,最 好同時(shí)監(jiān)測血藥濃度； 對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大、化療敏感的腫瘤進(jìn)行大劑量化療時(shí)，應(yīng)同時(shí) 合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。 一旦發(fā)現(xiàn)腎功能異常，建議使用利尿劑的同時(shí)合用腎血管擴(kuò)張劑、 抗氧化劑、堿性藥物，保持尿液呈堿性且每日尿量應(yīng)大于3000ml。,我們防治腎毒性的經(jīng)驗(yàn),臨床特點(diǎn),化療藥物的腎臟毒性

23、,化療藥物的神經(jīng)毒性,常用化療藥物毒性反應(yīng),希羅達(dá)（卡培他濱）,手足綜合征：手足綜合征（手掌-足底感覺遲鈍或化療引起肢端紅斑，中位出現(xiàn)時(shí)間為79天，范圍從11到360天）。 1度：手和/或足的麻木、感覺遲鈍/感覺異常、麻刺感、無痛性腫脹或紅斑和/或不影響正?；顒?dòng)的不適； 2度：手和/或足的疼痛性紅斑和腫脹和/或影響患者日常生活的不適； 3度：手和/或足濕性脫屑、潰瘍、水皰或嚴(yán)重的疼痛和/或使患者不能工作或進(jìn)行日?；顒?dòng)的嚴(yán)重不適。,腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀 1度腹瀉：每天4次以下； 2度腹瀉：每天4到6次或夜間排便； 3度腹瀉：每天7到9次或排便失禁及吸收障礙； 4度腹瀉：每天10次或全程血

24、性腹瀉或需要胃腸外營養(yǎng)支持。,口腔炎 皮膚色素沉著（亞洲） 骨髓抑制,處理,治療過程中 下一療程劑量調(diào)整 （%起始劑量） 1度 維持原劑量 維持原劑量 2度 -第一次出現(xiàn)中斷用藥，直至恢復(fù)到0-1度 100% -第二次出現(xiàn)中斷用藥，直至恢復(fù)到0-1度 75% -第三次出現(xiàn)中斷用藥，直至恢復(fù)到0-1度 50% -第四次出現(xiàn)永久中止治療 3度 -第一次出現(xiàn)中斷用藥，直至恢復(fù)到0-1度 75% -第二次出現(xiàn)中斷用藥，直至恢復(fù)到0-1度 50% -第三次出現(xiàn)永久中止治療 4度 第一次出現(xiàn)永久中止治療或如果醫(yī)師認(rèn)為繼 續(xù)治療對(duì)患者最有利，則中斷用 藥，直至恢復(fù)到0-1度后繼續(xù)治療。 50%,預(yù)防性應(yīng)用V

25、itB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚熱水浸泡30，綿羊油 易蒙停、嘔貝 口泰、金因肽 喜療妥外用可減輕色素沉著，避免紫外線直射，防曬護(hù)膚用品 升白細(xì)胞、抗感染,泰素（紫杉醇 ）,過敏反應(yīng):嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，通常于開始輸注的第一個(gè)小時(shí)中出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，最常見的有呼吸困難、低血壓和胸痛。過敏反應(yīng)的輕微表現(xiàn)包括潮紅、皮疹。（100例，皮疹發(fā)生率為4.2%,蕁麻疹發(fā)生率為3.8%,低血壓發(fā)生率為0.5%）,骨髓抑制 劑量相關(guān)性，75可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，有22%的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少，有14%的患者出現(xiàn)血小板減少，22%可出現(xiàn)貧血,惡心、嘔吐（33） 周圍神經(jīng)

26、炎（48）:手足麻木和便秘 肌肉關(guān)節(jié)疼痛(40%)：手臂或腿部大關(guān)節(jié)的輕微疼痛,處理,所有患者在接受紫杉醇治療之前均須預(yù)防性用藥，以防止嚴(yán)重的過敏反應(yīng)發(fā)生。每一治療周期前須預(yù)防性用藥如下: 地塞米松20mg紫杉醇開始輸注前12小時(shí)和 6小時(shí)，口服 異丙嗪25-50mg紫杉醇開始輸注前30分鐘， 靜脈輸注 雷尼替丁50mg 紫杉醇開始輸注前30分鐘， 靜脈輸注,樂沙定（奧沙利鉑）,1. 神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)：以末梢神經(jīng)炎為特征的周圍性感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體末端感覺障礙或/和感覺異常，伴或不伴有痛性痙攣（口周、上呼吸道、上消化道），通常遇冷會(huì)激發(fā)。,急性神經(jīng)毒性反應(yīng) 發(fā)生率85%95% 與劑量有關(guān),

27、135mg/m2比85mg/m2更易引發(fā) 神經(jīng)毒性癥狀的出現(xiàn)與輸液速度相關(guān),如輸液持續(xù)時(shí)間從2h增至6h可預(yù)防急性假性喉痙攣的發(fā)生,遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性反應(yīng) 劑量累積到780850mg/m2，約10%-15%的患者逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性癥狀。累積劑量相當(dāng)于使用樂沙定130mg/m2達(dá)6個(gè)周期或85mg/m2達(dá)9個(gè)周期，劑量相關(guān)性。 類似使用順鉑后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀,即最初表現(xiàn)為肢體感覺麻木和感覺異常,隨后可發(fā)生感覺障礙、感覺協(xié)調(diào)障礙或出現(xiàn)扣鈕扣、書寫等精細(xì)感覺、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙。,神經(jīng)毒性發(fā)生率比順鉑低,且停藥后更易于恢復(fù)。3度神經(jīng)毒性的可逆性研究提示,75%的患者可在治療終止后35個(gè)月內(nèi)恢復(fù)至1度

28、以下。與順鉑類似,樂沙定引起的神經(jīng)毒性不累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元;與順鉑不同的是,樂沙定很少引起耳毒性。,樂沙定神經(jīng)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),2.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉，較5- 氟脲嘧啶單藥為輕, 與5-氟脲嘧啶聯(lián)合用藥后,兩藥的胃腸道毒副作用沒有相加,僅是略有增多而已。 3.造血系統(tǒng)：較弱的血液毒性，主要為中性粒細(xì)胞減少，單藥中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率僅為5%, 聯(lián)合化療發(fā)生率則較高,而且在使用5-氟脲嘧啶/四氫葉酸鈣方案時(shí)特別明顯，該方案可有41.7%的患者出現(xiàn)3-4級(jí)粒細(xì)胞減少,而對(duì)照組則只有5.3%。,樂沙定神經(jīng)毒性的處理,補(bǔ)充鈣劑和鎂劑可促進(jìn)細(xì)胞鈉通道關(guān)閉,減輕樂沙定的刺激效應(yīng)。 一項(xiàng)在晚期結(jié)腸癌患者中預(yù)

29、防性使用葡萄糖酸鈣和硫酸鎂治療的研究(其抗腫瘤方案包括5-Fu/CF和樂沙定)顯示,加用鈣、鎂的患者有27%出現(xiàn)神經(jīng)毒性癥狀,而對(duì)照組(未加用鈣、鎂)達(dá)75%,而且前者接受治療的時(shí)間相對(duì)更長。 卡馬西平是一種鈉通道拮抗劑,對(duì)多種神經(jīng)損傷有治療作用，可試用。,順鉑,1.胃腸道反應(yīng)： 納差、惡心、嘔吐，急性嘔吐一般發(fā)生于給藥后12小時(shí)，可持續(xù)一周左右。,2.腎毒性 ：一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險(xiǎn)因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后1015天，血BUN、Cr增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無有效預(yù)防本品所致的腎毒性的

30、手段；,3、神經(jīng)毒性：神經(jīng)損害如聽神經(jīng)損害所致耳鳴、聽力下降較常見。末梢神經(jīng)毒性與累積劑量增加有關(guān)，表現(xiàn)為不同程度的手、腳套樣感覺減弱或喪失，有時(shí)出現(xiàn)肢端麻痹、軀干肌力下降等，一般難以恢復(fù)。,4、骨髓抑制：骨髓抑制（白細(xì)胞和/或血小板下降）一般較輕，發(fā)生率與每療程劑量有關(guān)，若100mg/ m2，發(fā)生率約1020，若劑量120mg/ m2，約40，但亦與聯(lián)合化療中其它抗癌藥骨髓毒性的重疊有關(guān)。,5-Fu（5-氟脲嘧啶）,1.胃腸道反應(yīng) 食欲減退、惡心、嘔吐，一般劑量多不嚴(yán)重。偶見口腔黏膜炎或潰瘍，腹部不適或腹瀉。 2.骨髓抑制 周圍血白細(xì)胞減少常見（大多在療程開始后23周內(nèi)達(dá)最低點(diǎn)，約在34周后

31、恢復(fù)正常），血小板減少罕見。 3.心臟毒性 心率加快,ST段抬高,心酶譜升高，可能為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧,心肌受損。 4.長期應(yīng)用可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性 四肢末端麻木、無力，VitB6治療,表阿霉素（表柔比星）,骨髓抑制 :正常劑量治療方案下的白細(xì)胞減少通常是暫時(shí)的，于用藥后第1014天下降至最低值，到第21天時(shí)恢復(fù)正常。,比阿霉素小，表阿霉素和阿霉素引起相同程度心功能減退的蓄積劑量之比為2:1，蓄積劑量超過1g/m2時(shí)才出現(xiàn)充血性心力衰竭。治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心功能，如測量射血分?jǐn)?shù)，以減少發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)（這種心力衰竭甚至可以在終止治療幾周后發(fā)生，并可能對(duì)相應(yīng)的藥物治療無效）。 表阿霉素所引起的心肌病，在心電圖上表現(xiàn)為QRS波群持續(xù)性低電壓，收縮間期的延長超過正常范圍,以及射血分?jǐn)?shù)減低。 對(duì)目前或既往接受縱隔、心包區(qū)合并放療的病人，表阿霉素心臟毒