病毒性心肌炎課件

1、病毒性心肌炎,病毒性心肌炎,一、定義 二、流行病學(xué) 三、病因、發(fā)病機制及病理改變 四、臨床癥狀、體征 五、實驗室檢查 六、診斷標(biāo)準(zhǔn) 七、鑒別診斷 八、治療 九、預(yù)后 十、預(yù)防,病毒性心肌炎定義,病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是指由病毒感染引起的以心肌細胞變性、壞死和心肌間質(zhì)炎性細胞浸潤及纖維滲出為主要病理變化的一種常見病?？沙示窒扌曰驈浡?；病程可以是急性、亞急性或慢性。 以40歲以下的青壯年居多,其主要癥狀有胸悶、心悸、氣促、乏力、頭暈，還有不同程度的心律失常，其中以早搏最多見，個別出現(xiàn)暈厥或阿斯綜合征，重癥者常為導(dǎo)致兒童和青年猝死的重要原因之一。,病毒性心肌炎流

2、行病學(xué),人群分布： 年齡：病毒性心肌炎可發(fā)生在嬰幼兒到老年人的各個年齡段，但以兒童和40歲以下成年人居多，35病人在1030歲。成年人發(fā)生病毒性心肌炎的平均年齡在3135歲。 性別：一般認(rèn)為病毒性心肌炎多發(fā)于男性。 時間分布：許多病毒感染具有明顯的季節(jié)分布的特點，如流感病毒的感染流行多在冬季，而腸道病毒感染流行則多在夏秋季。相應(yīng)的病毒性心肌炎發(fā)病也具有季節(jié)分布。病毒性心肌炎的發(fā)病率一般以夏季最高，冬季最低。 地區(qū)分布：病毒性心肌炎在我國各地均有發(fā)生，一般為散發(fā)，少數(shù)地區(qū)有小范圍的暴發(fā)流行。,病毒性心肌炎病因,各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒最多見。臨床上絕大多數(shù)病毒性

3、心肌炎由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。柯薩奇病毒B組為人體心肌炎的首位病原體,病毒性心肌炎發(fā)病機制及病理,病毒直接作用 細胞免疫介導(dǎo)的免疫損傷作用 自身免疫反應(yīng) 細胞凋亡,病毒直接作用 體內(nèi)外實驗證明，病毒感染心肌細胞可直接導(dǎo)致細胞死亡或代謝功能喪失使心肌細胞死亡。首先是補體介導(dǎo)的細胞毒作用。另一方面，病毒進入心肌細胞以后，在很短的時間內(nèi)細胞的各項生理功能均受到抑制，并影響細胞電生理特征，使細胞膜通透性增加，細胞破裂。,病毒感染機體后，誘導(dǎo)機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一系列反應(yīng)，包括非特異性免疫的增強、特異性T淋巴細胞的增殖、活化體內(nèi)多種細胞因子水平和粘附分子表達改變等，這些反應(yīng)一方面有利于病毒的清除，另一方

4、面也造成了心肌的炎癥反應(yīng)和免疫損傷。同時，病毒感染可引起宿主免疫功能紊亂和受染細胞抗原性質(zhì)的改變，從而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，對宿主細胞造成損傷。,細胞免疫介導(dǎo)的免疫損傷作用,自身免疫反應(yīng),大量的臨床和實驗研究表明，病毒性心肌炎和自身免疫反應(yīng)的發(fā)生有密切的關(guān)系。目前認(rèn)為，在病毒性心肌炎時，CVB大量復(fù)制，造成心肌細胞壞死和破裂，使內(nèi)容物釋放。某些細胞內(nèi)的蛋白質(zhì)有免疫原性，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，而這些抗體除了抗該蛋白外，還可以與正常細胞表面的抗原結(jié)合，由此導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，對心肌造成進一步的損傷。,細胞凋亡,細胞凋亡參與病毒性心肌炎的發(fā)生與發(fā)展，可能是病毒性心肌炎的另一重要的致病機制。凋亡過程受來自

5、細胞內(nèi)、外多種因素的調(diào)控，病毒是較重要的調(diào)控因素，當(dāng)機體受到病毒感染時，一方面機體運用細胞凋亡的手段，通過犧牲個別細胞來清除異物，起宿主防御作用；另一方面病毒可通過自身基因的表達，或激活宿主細胞凋亡的相關(guān)基因，調(diào)控細胞凋亡，保證自身的存活和繁殖，引起宿主細胞病理改變。,病理改變,病毒性心肌炎的病理改變可分為局灶性和彌漫性心肌炎；實質(zhì)性和間質(zhì)性心肌炎。實質(zhì)性心肌炎是以心肌細胞溶解、壞死、變性和腫脹為主要特征的病理改變。間質(zhì)性心肌炎以心肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細胞浸潤為主的病理改變。在急性或慢性階段，心肌炎均可累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常。無論是實質(zhì)性心肌炎還是間質(zhì)性心

6、肌炎，也都會引起不同程度的心肌松軟無力，發(fā)生心臟功能減損。,病毒性心肌炎癥狀,癥狀體征取決于病變的廣泛程度與部位。重者可至猝死，輕者幾無癥狀。 (一) 全身性病毒感染癥狀：多數(shù)病毒性心肌炎患者在發(fā)病前2-3周有發(fā)熱、咽痛、全身酸痛、腹瀉等上呼吸道或消化道感染癥狀，但也有部分患上述癥狀不明顯,病毒性心肌炎癥狀,(二)心肌炎癥狀：常訴胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、乏力、頭暈等，非特異，不能作為確診依據(jù) 臨床上診斷的心肌炎中，90%左右以心律失常為主訴或首見癥狀，其中少數(shù)患者可由此而發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數(shù)患者起病后發(fā)展迅速，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。,病毒性心肌炎體征,1.心臟擴大 輕者心臟不擴大

7、，一般有暫時性擴大，不久即恢復(fù)。心臟擴大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。 2.心率改變 心率增速與體溫不相稱，或心率異常緩慢 3.心音改變 心尖區(qū)第一音可減低或分裂。心音可呈胎心樣。心包摩擦音的出現(xiàn)反映有心包炎存在。 4.雜音 心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音，為發(fā)熱、貧血、心腔擴大所致。雜音響度都不超過三級。心肌炎好轉(zhuǎn)后即消失。 5.心律失常 極常見，各種心律失常都可出現(xiàn)，以房性與室性早搏最常見，其次為房室傳導(dǎo)阻滯 6.心力衰竭 重癥彌漫性心肌炎患者可出現(xiàn)急性心力衰竭，除一般心力衰竭表現(xiàn)外，易合并心源性休克。,病毒性心肌炎實驗室檢查,血清學(xué)檢查：部分患者血清轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸

8、脫氫酶(LDH)、心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T升高、血沉加快，白細胞增多，C反應(yīng)蛋白增加 ECG： ST段下移或ST段異常抬高，R波降低，病理性Q波及各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮等 X線檢查：局灶性心肌炎無異常變化，彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心影擴大，心搏減弱，嚴(yán)重者可見肺充血或肺水腫,病毒性心肌炎實驗室檢查,B超：可有左室收縮功能或舒張功能異常，節(jié)段性及區(qū)域性室壁運動異常，右室擴張及運動異常 病原學(xué)檢查 ：在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測出腸道病毒或其它病毒基因片段及病毒蛋白抗原。相隔2周后的第二份血清病毒抗體較第一份升高4倍或一次抗體效價640者為陽性，32

9、0者為可疑；病毒特異性IgM1：320者為陽性,放射性核素檢查該類檢查可以對病毒性心肌炎的心肌壞死、損傷 程度（局灶、彌漫）以及估價心功能狀態(tài)有相當(dāng)高的敏感性。如應(yīng)用201TL和99mTcMIBI心肌灌注顯象對診斷局灶性或彌漫性心肌壞死有價值。111In標(biāo)記單克隆抗肌凝蛋白抗體顯象檢查心肌壞死的敏感性達到100。經(jīng)放射性核素多門電路心血管造影檢查在病毒性心肌炎患者中可以發(fā)現(xiàn)左心室功能的異常，表現(xiàn)為左室噴血指數(shù)降低，高峰噴血率、高峰充盈率、相對搏出容量、相對舒張末期容量、相對心輸出量都有降低等。 內(nèi)膜心肌活檢這是一種有創(chuàng)檢查方法。用以病理學(xué)、免疫組織化學(xué)和特異性病毒RNA診斷。但由于提供的標(biāo)本受

10、取材的部位、數(shù)量的多少、取材的大小和在疾病的不同時期的影響，致使結(jié)果也帶有一定的偏差。,病毒性心肌炎實驗室檢查,病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1999年全國心肌炎心肌病專題研討會提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： （一）病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)與心臟相關(guān)的表現(xiàn)，如不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈（心排血量降低）、心尖部第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等。 （二）上述感染后3周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者 1. 竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。 2. 多源、成對室性期前收縮，自主性房性或交界性心

11、動過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動。 3. 兩個以上導(dǎo)聯(lián)段呈水平型或下斜型下移0.05mV或段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。,病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),（三）心肌損傷的參考指標(biāo) 病程中血清心肌肌鈣蛋白或肌鈣蛋白T（強調(diào)定量測定）、-明顯增高。超聲心動圖示心腔擴大或室壁活動異常和/或核素心功能檢查證實左室收縮或舒張功能減弱。 （四）病原學(xué)依據(jù) 1. 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2. 病毒抗體第2份血清中同型病毒抗體（如柯薩奇組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體

12、效價640者為陽性，320者為可疑（如以1：32為基礎(chǔ)者則宜以256為陽性，128為可疑陽性，根據(jù)不同實驗室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。 3. 病毒特異性IgM以1：320者為陽性（按各實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。 注：同時具有上述（一）、（二）（1、2、3中任何一項）、（三）中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1項者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有（四）中第2、3項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),如患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣

13、心電圖改變、心源性休克、急性腎衰竭、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在內(nèi)的一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎，如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)期前收縮或輕度波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。 對難以明確診斷者，可進行長期隨訪，有條件時可作心內(nèi)膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學(xué)檢查。 在考慮病毒性心肌炎診斷時，應(yīng)除外受體功能亢進、甲狀腺功能亢進癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等,病毒性心肌炎分期,病毒性心肌炎根據(jù)病情變化和病程長短，可分為四期。1急性期 新發(fā)病、臨床癥狀和檢查發(fā)現(xiàn)明顯

14、而多變，病程多在3個月以內(nèi)。 2恢復(fù)期 臨床癥狀和客觀檢查好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈，病程一般在6個月以上。 3慢性期 部分病人臨床癥狀、客觀檢查呈反復(fù)變化或遷延不愈，病程多在1年以上。,病毒性心肌炎鑒別診斷,受體功能亢進癥：人群、病因、有癥狀無體征、心電圖、 心得安實驗 原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥：人群、病理改變、病變累及的部位、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲、無病毒感染的病史或癥狀，無病毒性心肌炎的實驗室檢查改變。 甲狀腺功能亢進癥：高代謝、甲狀腺腫大、甲功三項可確診 二尖瓣脫垂綜合征：心臟雜音、超聲、心肌酶壞死標(biāo)志物 影響心肌的其他疾患：如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、以及克山病,病毒性

15、心肌炎治療,一、休息：急性期至少應(yīng)臥床休息至熱退3-4周，有心功能不全或心臟擴大者，更應(yīng)強調(diào)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷及減少心肌耗氧量。 二、抗生素的應(yīng)用：細菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子之一，為防止細菌感染，急性期可加用抗生素。 三、維生素C治療：大劑量高濃度維生素C緩慢靜脈推注，能促進心肌病變恢復(fù)。 四、促進心肌能量代謝的藥物：多年來常用的如極化液、能量合劑及ATP等均因難進入心肌細胞，促進缺血心肌細胞的能量合成，有效穩(wěn)定受損心肌細胞膜，改善心肌泵功能，顯著減少脂質(zhì)過氧化物生成，有效改善心肌缺血，有明顯的保護心肌的作用，減輕心肌所致的組織損傷。瑞安吉口服溶液,2歲兒童每次10ml，每

16、日2次；27歲，每次10ml，每日三次；7歲，每次20ml，每日二次。 五、抗病毒治療：有報道聯(lián)合應(yīng)用三氮唑核苷和干擾素可提高生存率。,病毒性心肌炎治療,六、免疫治療 （一）丙種球蛋白：在美國波士頓及洛杉磯兒童醫(yī)院，從1990年開始就已將靜脈注射丙種球蛋白作為病毒性心肌炎治療的常規(guī)用藥。 （二）腎上腺皮質(zhì)激素：僅限于搶救危重病例及其他治療無效的病例可試用，一般起病10天內(nèi)盡可能不用。 七、并發(fā)癥治療 病毒性心肌炎的并發(fā)癥包括心力衰竭、心律失常甚至休克等，對于這些并發(fā)癥應(yīng)及時處理。如出現(xiàn)心力衰竭時可給以強心利尿劑；有心律失常時應(yīng)針對具體情況加以治療，出現(xiàn)室性早搏者可給以慢心律，有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯

17、者可給以異丙腎上腺素等；心肌炎患者一旦有休克發(fā)生說明病情十分危急，必須抓緊時機搶救，給以擴充血容量，升壓藥物等措施以挽救病人的生命。,病毒性心肌炎治療,中醫(yī)治療： 病毒性心肌炎心肌炎多為“溫病外襲內(nèi)舍于心”，屬外邪發(fā)病、血淤脈滯、氣陰兩虛。根據(jù)其臨 床表現(xiàn)，屬于“心悸、怔仲、胸痹”等病癥范疇。目前一般認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實之證，發(fā)病乃由于素體虛 弱，邪毒乘虛而入，侵及心脈所致。本虛，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛；標(biāo)實，主要是外感邪毒，兩者相互影響 。心肌炎早期屬陽證、熱證，而慢性期多屬里證、虛證。 。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心氣陰兩虛是發(fā)病的關(guān)鍵，溫毒內(nèi)犯則是發(fā)病的必 要條件，心臟氣陰兩虛貫穿于疾病始終。,中醫(yī)治療,

18、（1）急性熱盛型： 癥候：該型多為發(fā)病6個月內(nèi)。 治則：清熱瀉火，兼養(yǎng)心陰。方藥：以銀翹散、五味消毒飲、瀉心湯、竹葉石膏湯等加減。 （2）心陰虛損型：證候：多為恢復(fù)期。 治則：養(yǎng)陰清熱，兼以安神。方藥：一貫煎、酸棗仁湯、補心丹等加減。 （3）氣陰兩虛型：證候：多為慢性期或后遺癥期見到該型。治則：益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈寧心方藥：生脈散、炙甘草湯和加減復(fù)脈湯。 （4）陰陽兩虛型：證候：多屬慢性期，也可見于急性暴發(fā)型。 治則：溫陽救逆，利水平喘。方藥：以參附湯、右歸丸、真武湯、濟生腎氣湯加減。,重癥病毒性心肌炎治療,（1）腎上腺皮質(zhì)激素治療。腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制抗原抗體，減少過敏反應(yīng)，有利于保護心肌細胞、消除局部的炎癥和水腫，有利于挽救生命，安度危險期。藥物選用地塞米松每日1030mg，分次靜注，連用37天，病情好轉(zhuǎn)改為口服，并迅速減量和停用。如果開始用腎上腺皮質(zhì)激素7天無效則應(yīng)停用。 病毒性心肌炎是否可以應(yīng)用此類激素治療，現(xiàn)也意見不一。 （2）治療重癥病毒性心肌炎高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)損害病人需先及時應(yīng)用人工心臟起搏器