15.小兒肺高壓的診治進(jìn)展.ppt

1、兒童肺動脈高壓診治進(jìn)展，張旭，廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科，正常肺循環(huán)壓力和阻力，正常肺循環(huán)處于低壓和低阻力狀態(tài)，正常肺動脈收縮壓15-30 mmHg，平均壓10-20 mmHg，肺血管阻力160 dynscm-5(2個(gè)木單位)。傳統(tǒng)定義：收縮壓30毫米汞柱平均肺動脈壓(平均肺動脈壓，MPAP) 20毫米汞柱舒張壓15毫米汞柱，肺動脈高壓定義，世衛(wèi)組織定義：安靜狀態(tài)下肺動脈壓25毫米汞柱，30毫米汞柱；處于活動狀態(tài)；在肺動脈高壓的情況下，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)為15毫米汞柱，肺血管阻力(PVR)為240達(dá)因scm-5。這個(gè)定義適用于成人和兒童。兒科患者：肺動脈收縮壓與全身收縮壓之比為0.3。肺動脈

2、高壓程度的表達(dá)通過sPAP評估：輕度：30 mmHg 0.75，評估肺血管阻力(PVR)，肺小動脈阻力：它能準(zhǔn)確反映肺血管阻力，是反映肺血管床狀況最常用的參數(shù)。正常：47-160達(dá)因-5(0.6-2個(gè)木材單位)輕微增加：160-400達(dá)因-5(2-5個(gè)木材單位)中度-重度增加：400達(dá)因-5(5個(gè)木材單位)，肺血管阻力評估(PVR)，全肺阻力：也反映肺血管阻力和正常：200-300達(dá)因scm-5(2.5-3.7木材單位)輕微增加：300-440達(dá)因scm-5(3.7-5.5木材單位)中度-重度增加：450達(dá)因scm-5(5.6木材單位)，肺血管阻力評估(PVR)，肺循環(huán)阻力與體循環(huán)阻力之比(R

3、p/Rs):正常：Rp/Rs 0.25輕微增加：0.25 Rp/Rs 0.5中度增加：0.5 Rp/Rs 0.75 左心臟病并發(fā)肺動脈高壓和/或低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓、慢性血栓栓塞性疾病相關(guān)肺動脈高壓、肺動脈高壓、特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH)家族性肺動脈高壓(FPAH)疾病相關(guān)肺動脈高壓1。 結(jié)締組織疾病相關(guān)的多環(huán)芳烴2。先天性體肺分流心臟病相關(guān)的多環(huán)芳烴3。門脈高壓相關(guān)的多環(huán)芳烴4。與艾滋病毒感染相關(guān)的多環(huán)芳烴5。各種藥物或毒物相關(guān)的多環(huán)芳烴6。甲狀腺疾病、糖原累積病、戈謝病、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血紅蛋白病、骨髓增生性疾病、脾切除術(shù)后嚴(yán)重的肺靜脈或肺毛細(xì)血管疾病等。1.肺靜脈阻塞性疾

4、病(PVOD) 2。多發(fā)性肺毛細(xì)血管疾病(PCH)、新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)、與左心臟病相關(guān)的肺動脈高壓、左心房或左心室疾病、左心瓣膜病、肺病/低氧血癥相關(guān)的肺動脈高壓、慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺病、睡眠呼吸疾病、肺泡換氣不足疾病、長期高海拔暴露、肺發(fā)育不良、結(jié)節(jié)病、朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴管瘤、肺血管壓迫：腺病、腫瘤、纖維性縱隔炎等。慢性肺血栓栓塞性疾病相關(guān)肺動脈栓塞、近端肺動脈血栓栓塞性阻塞、遠(yuǎn)端肺動脈血栓栓塞性阻塞、非血栓栓塞性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲、異物等。小兒肺動脈高壓的病因分類、新生兒期：新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)、呼吸窘迫綜合征(可發(fā)展為慢性肺病)、感染、結(jié)

5、構(gòu)性疾病(如先天性膈疝等)。)先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓相關(guān)肺動脈高壓相關(guān)慢性缺氧相關(guān)：囊性纖維化，高緯度結(jié)構(gòu)相關(guān)性：脊柱側(cè)凸，氣道阻塞(扁桃體肥大，氣管狹窄)，脈管炎，特發(fā)性肺動脈高壓和家族性肺動脈高壓，可導(dǎo)致肺動脈高壓的先天性心臟病，肺血增多的冠心?。?。體肺分流型冠心?。菏议g隔缺損(VSD)、房間隔缺損(房間隔缺損)、動脈導(dǎo)管未閉(PDA)、房室間隔缺損(AVSD)、主肺動脈間隔缺損(APW)等。2.無右心室流出道梗阻的紫紺型冠心病：伴有室間隔缺損的大動脈轉(zhuǎn)位(TGA/VSD)，單心室(SV)，永久性動脈干(PTA)其他紫紺型冠心病伴有室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位(TGA/IVS)，由肺動脈閉

6、鎖伴有室間隔缺損和巨大的主要肺側(cè)支血管引起(PA/VSD 342 (5) :340 2。OYA，阿姆哈特，2002；143:739，744。在小肺動脈和小動脈中，中層肥大、內(nèi)膜細(xì)胞增生和纖維化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。它發(fā)展成不可逆的叢狀病變和纖維壞死，這與特發(fā)性肺動脈高壓的病理表現(xiàn)相同。布里克納梅。NEJM 2000342:334，艾森曼格病理，臨床表現(xiàn)和癥狀的酸堿度：酸堿度本身沒有具體的癥狀。最常見的癥狀是氣短，這與與氣短一致的心臟病或肺病無關(guān)。活動能力下降、胸痛、疲勞、腹脹和暈厥也是常見癥狀。與肺動脈高壓病因?qū)W相關(guān)的癥狀。體征：重癥患者可聽到右心膨出、P2功能亢進(jìn)、三尖瓣收縮期雜音、肺動脈瓣舒

7、張期雜音、肺動脈喀喇音和第二心寬裂；右心室第三心音、頸靜脈擴(kuò)張、肝臟腫大、全身性水腫、腹水、肢體循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)為右心功能不全；中央發(fā)紺等等。，世界衛(wèi)生組織功能分類(fc)，一級：肺動脈高壓患者沒有體力活動限制，每日體力活動不會導(dǎo)致呼吸困難、疲勞、胸痛或暈厥。級：輕度體力活動受限的ph患者在休息時(shí)沒有不適，而日常體力活動會導(dǎo)致呼吸困難、疲勞、胸痛或暈厥。級：有明顯體力活動限制的高血壓患者休息時(shí)無不適。低于每日運(yùn)動量會導(dǎo)致呼吸困難、疲勞、胸痛或暈厥。四級：患者不能完成任何體力活動，休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、疲勞和右心衰竭癥狀。任何程度的身體活動都會加重癥狀。活動耐受評估、6分鐘步行距離(6MWD)測

8、量、PH輔助檢查、胸部X線片心電圖多普勒超聲心動圖心導(dǎo)管檢查和心血管造影急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)各種原因的鑒別診斷：肺功能、血?dú)夥治?、肝功能、肝炎?biāo)志物、凝血功能、免疫指標(biāo)、艾滋病病毒、肺放射性核素掃描、腹部超聲、胸部CT/磁共振成像、胸部X線片表現(xiàn)、心臟腔擴(kuò)大、肺動脈段增寬、肺野低灌注、肺間質(zhì)變化、心電圖、右心房和右心室肥大、多普勒超聲心動圖、 最有價(jià)值的無創(chuàng)檢查是指肺動脈高壓的表現(xiàn)：右心房和右心室增大、主肺動脈擴(kuò)張、三尖瓣反流、肺動脈瓣反流，肺動脈收縮壓可通過三尖瓣反流、心導(dǎo)管插入術(shù)和心血管造影來估計(jì)，右心導(dǎo)管插入術(shù)是診斷肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，PCWP可消除肺靜脈梗阻性疾病，確定心血管系統(tǒng)的解剖異

9、常，并通過獲得血流動力學(xué)數(shù)據(jù)來評估肺血管阻力。 肺動脈造影有助于評估肺血管床的病變程度。肺小動脈彎曲、變細(xì)、數(shù)量減少，肺毛細(xì)血管充盈速度和排空速度減慢，可見“殘根征”或“鼠尾征”，是肺血管床晚期病變的特征。急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)，使用短效血管擴(kuò)張劑來測試肺血管的“反應(yīng)性”。試驗(yàn)藥物：酚妥拉明、妥拉唑林、異丙腎上腺素、一氧化氮、腺苷、前列環(huán)素及其衍生物等?！瓣栃苑磻?yīng)”標(biāo)準(zhǔn)：mPAP和PVR降低，但心輸出量增加或保持不變。意義：急性血管反應(yīng)試驗(yàn)對預(yù)后判斷和治療選擇具有指導(dǎo)作用?！俺掷m(xù)陽性反應(yīng)”患者對鈣拮抗劑治療反應(yīng)良好，預(yù)后良好。治療，病因治療改變生活方式常規(guī)治療有針對性的特殊治療，病因治療，兒童最常

10、見的肺動脈高壓是先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓，早期手術(shù)矯正解剖畸形是避免肺血管床不可逆病變的根本方法。其他病因治療、生活方式改變、可耐受的輕度有氧運(yùn)動以避免暴露在高緯度環(huán)境中、低鹽飲食以避免感染、主動免疫以避免懷孕和分娩、仔細(xì)評估擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處、常規(guī)治療、癥狀支持治療、正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、右心衰竭容量負(fù)荷減少、吸氧、低氧性肺血管收縮和維持90%的鈣拮抗劑抗凝血作用、正性肌力藥物：洋地黃、循證基礎(chǔ)：對17例肺動脈高壓和右心衰竭患者的非對照單劑量研究根據(jù)慢性心力衰竭患者洋地黃類藥物研究的觀察結(jié)果，推斷利尿劑、常用袢利尿劑(速尿)和醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酯)的適應(yīng)癥：當(dāng)PHS合并右心衰

11、竭時(shí)降低容量負(fù)荷的循證基礎(chǔ)：無對照研究數(shù)據(jù)；根據(jù)對慢性心力衰竭患者的觀察推斷。吸氧：維持290%的血氧飽和度，循證基礎(chǔ)：沒有對照研究數(shù)據(jù)。肺動脈高壓不是肺實(shí)質(zhì)性疾病，但癥狀是由肺血液灌注減少引起的。氧氣補(bǔ)充對肺動脈高壓(海平面)患者的氧飽和度幾乎沒有影響，但它可能有助于降低低氧性肺血管收縮和緩解生活在較高海拔地區(qū)的人的癥狀，特別是晚期疾病患者。鈣拮抗劑，適應(yīng)癥：急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性的患者可選擇長效硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平等。不建議使用維拉帕米機(jī)制：來抑制Ca2流入血管平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致肺動脈血管舒張；必須有功能性平滑肌細(xì)胞(“可擴(kuò)張的”)；目前還不清楚pH值是否有疾病糾正作用。劑量：大劑量，

12、逐漸個(gè)體化劑量(心絞痛劑量)，這可能增加不良反應(yīng)(肺水腫、全身性低血壓、右心室衰竭)的風(fēng)險(xiǎn)。循證基礎(chǔ)：2項(xiàng)非對照研究，1項(xiàng)回顧性研究，抗凝治療，推薦藥物：華法林機(jī)制：抑制維生素K依賴性凝血因子的合成，并可能具有直接的抗血小板作用，可預(yù)防現(xiàn)有肺部治療目標(biāo)：INR 2.0-2.5副作用：出血的循證證據(jù)：華法林可提高IPAH病患者的生存率(小規(guī)模、無控制的前瞻性和回顧性研究)、靶向特異性治療、一氧化氮PDE-5抑制劑PGI2及其衍生物內(nèi)皮素-1受體拮抗劑(ETRA)、一氧化氮。吸入途徑的劑量可輕松控制在與IPAH和冠心病相關(guān)的酸堿度。吸入一氧化氮可改善氣體交換，并選擇性降低肺血管阻力。長期給藥：負(fù)反

13、饋引起一氧化氮耐受和戒斷反應(yīng)，PDE-5抑制劑西地那非，優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)張肺血管而不增加PCWP；增強(qiáng)吸入一氧化氮的效果；防止一氧化氮戒斷過程中酸堿度反彈的缺點(diǎn)：它具有下調(diào)作用，長期使用后的副作用有待評估：頭痛、潮紅、消化不良和鼻出血。循證基礎(chǔ)：SUPER試驗(yàn)、SUPER試驗(yàn)、西地那非在小兒高血壓中的應(yīng)用、隨機(jī)雙盲安慰劑對照受試者：IPAH、CTD相關(guān)PAH、CHD后PAH時(shí)間：12周劑量：20-80mg tid結(jié)論：改善6MWD、FC、血流動力學(xué)、前列環(huán)素及其衍生物、依前列醇衍生物：貝前列素、曲前列素、伊洛前列素、依前列醇，與一氧化氮有協(xié)同作用，當(dāng)一氧化氮無效時(shí)可能有效。它可用于一氧化氮的提取過程。

14、給藥方法：中心靜脈導(dǎo)管連續(xù)給藥劑量：最初2納克/千克/分鐘，逐漸增加到25-40納克/千克/分鐘。副作用：面色潮紅、惡心、腹瀉、皮疹、頭痛、頜骨疼痛、骨骼和肌肉疼痛，根據(jù)前列腺素的循證證據(jù)，IPAH:開放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗(yàn)改善FC、6MWD、血流動力學(xué)、存活率CTD相關(guān)多環(huán)芳烴：多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗(yàn)顯著改善6MWD和血流動力學(xué)而不增加冠心病、艾滋病、門靜脈高壓相關(guān)多環(huán)芳烴的死亡率：觀察性研究、貝前列素、口服前列環(huán)素衍生物的循證證據(jù)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)在3-6個(gè)月內(nèi)改善6MWD給藥途徑：皮下注射，靜脈注射副作用：注射部位疼痛或紅斑，頭痛，惡心和腹瀉，曲前列素的循證證據(jù)，12周多中心，隨

15、機(jī)，安慰劑對照受試者：IPAH，CTD或冠心病相關(guān)多環(huán)芳烴輕度增加6毫瓦，而另一項(xiàng)關(guān)于劑量相關(guān)多環(huán)芳烴改善6毫瓦和血流動力學(xué)(mPAP，PVR，CI)，伊洛前列素，6-9副作用通過吸入途徑每日給藥：咳嗽，潮紅，頭痛，下頜疼痛，長期應(yīng)用效果不確定IPAH患者的1年、2年和3年無病生存率分別為53%、29%和20%。基于證據(jù)的伊洛前列素多中心隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)(AIR)時(shí)間：12周。參與者：IPAH，環(huán)磷酰胺，食欲抑制劑，或不能手術(shù)的慢性肺血栓栓塞相關(guān)肺動脈高壓。結(jié)論：在不惡化臨床狀況的情況下改善6MWD和FC，ETRA，非選擇性ETRA:波生坦選擇性ETRA:西他生坦，安布生坦，波生坦的適應(yīng)癥和禁忌癥，適應(yīng)癥：IPAH患者為世界衛(wèi)生組織FC III-IV級或硬皮病相關(guān)肺動脈高壓患者。禁忌癥：12歲以下患有中度至重度肝損害(轉(zhuǎn)氨酶3ULN)的孕婦兒童禁用CsA或格列本脲。波生坦的劑量和劑量：成人62.5毫克，4周后兒童125毫克：10-20公斤：兒童31.25毫克，每日。4周后，31.25毫克的報(bào)價(jià)為20-40公斤：最初為31.25毫克，4周后為62.5毫克。12歲以下兒童用藥經(jīng)驗(yàn)不足，3